FORMAT EVALUASI SIKAP / PRILAKU

Mahasiswa
Nim
Departemen
Periode
Perseptor
N
o
1

: PUTRI YOLLA DWI MEYDANI, S.Kep

: 1614901093
:
:
:
Aspek yang dinilai

%
Mgg 1

Komunikasi
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/
keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal
efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar

30

Keterampilan dasar
a. Melakukn pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindkan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna

35

Prilaku profesional
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kid
h. Membawa APD

35

Total

100

Tanggal dan paraf perseptor

Nilai
Mgg 2 Mgg 3

Mgg 4

CASE REPORT- LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Mahasiswa : PUTRI YOLLA DWI MEYDANI, S.Kep
Nim
: 1614901093
Departemen :
Periode
:
Perseptor
:
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Mgg 1
1 Laporan pendahuluan
20
a. Kelengkapan patofisiologi
dan pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan
2

Pengkajian
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

20

Perencanaan
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan

20

Implementasi
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

20

Evaluasi
a. Reassesment
b. Interprestasi
c. Planning

20

Total

100

Tanggal dan Paraf Preseptor

Nilai
Mgg 2 Mgg 3

Mgg 4

PRE DAN POST CONFERENCE

Mahasiswa
Nim
Departemen
Periode
Perseptor

: PUTRI YOLLA DWI MEYDANI, S.Kep

: 1614901093
:
:
:

No
Komponen Yang Dinilai
1 Pembuatan laporan pendahuluan

Bobot
30

a. Pengertian, etiologi, patofisiologi, dan

b.
c.
d.
e.
f.

komplikasi
Pengkajian
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Daftar Pustaka

Diskusi laporan Pendahuluan

Penyampaian

identifikasi

20
dan

perencaan

25

asuhan keperawatan yang telah dilakukan

4

Diskusi hasil Askep

25
Total

Tanggal dan Paraf Perseptor

100

Nilai

FORMAT PENILAIAN EVALUASI AKHIR SIKLUS

PROGRAM STUDY PROFESI NERS
Mahasiswa :
Ruangan
:
Nim
:
Nama Penguji :
Tanggal ujian :
No
Komponen
1 RENPRA
a. Pengkajian
b. Mampu menjelaskan patologi penyakit
c. Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
d. Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan utama

Bobot
30

RESPONSI
a. Mampu menghubungkan tanda tanda klinis dengan
patofisologi yang terjadi
b. Mampu menganalisa data penunjang dengan benar dan
sesuai dengan kasus
c. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
d. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan

15

OBSERVASI
a. Mampu menjelaskan tindakan keperawatan yang
direncanakan
b. Kelengkapan dan kesiapan prosedur
c. Mampu mempertahankan tekhnik aseptik
d. Mampu menunjukan kerapian alat dan linen setelah prosedur
selesai
e. Mampu menunjukan komunikasi yang efektif dengan klien /
keluarga
f. Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien /
keluarga
g. Mampu memberikan pendidikan tentang lingkungan yang
aman dan nyaman
h. Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang dilakukan
kedalam laporan ( dokumentasi )
RESPONSI
a. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
b. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan
c. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah
dilakukan

40

Total Nilai

100

Penguji

15

Nilai

(..............................................)