STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Rio Alexsandro

NIM

: 406151055

Dokter Pembimbing : dr. Moch. Abdul Hakam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. N
Usia
: 48 tahun
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Petani

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Tgl masuk RS : 28 Oktober 2016

Alamat: Demak
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 September 2016, Pukul 16.00 WIB di
bangsal Prabu Kresna kamar 1.3
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang tanggal 28 Oktober 2016 dengan keluhan sesak sejak 1
bulan yang lalu. Sesak dirasakan progresif dan timbul setiap saat. Sesak
diperparah dengan tidur terlentang dan membaik saat duduk. Sesak dirasakan
memberat saat aktifitas. Nyeri dada kanan diakui oleh pasien, namun tidak
menjalar. Sesak disertai dengan batuk yang muncul setelah 2 minggu onset
sesak, batuk dirasakan hilang timbul dengan disertai keluarnya cairan bening
cair. Dahak tidak disertai darah.
Beberapa bulan yang lalu (setelah lebaran) pasien didiagnosa oleh
dokter umum dengan penyakit jantung, pasien rutin meminum obat dan merasa
ada perbaikan. Dua bulan yang lalu pasien juga mulai mengeluhkan adanya
tangan yang sulit digerakan pada sendi bahu, dan siku sehingga dirujuk ke
dokter saraf dan mendapatkan terapi sinar. Pasien menyangkal adanya keluhan
lain.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan memiliki kebiasaan
makan 2 kali sehari dengan asupan sangat sedikit. Sejak 2 bulan pasien selalu
muntah jika diisi makanan. Pasien lupa obat apa saja yang dikonsumsi.
Lingkungan rumah pasien padat penduduk. Riwayat paparan rokok diakui oleh
pasien, dan asbes disangkal oleh pasien

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.
1

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat DM (-)
Keganasan atau teraba benjolan(-)
Asma (-)
Peny. Jantung (+)
Peny. Hati kronis (-)
Alergi Obat (-)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami hal serupa
i. Riwayat hipertensi (?)
ii. Riwayat DM (?)
iii. Riwayat jantung (?)
iv. RIwayat Batuk lama dikeluarga, teman, dan lingkungan (-)
v. Riwayat keganasan dikeluarga/ benjolan (-)\
d. Riwayat Sosio Ekonomi
i. Pasien sehari-hari hanya menjadi petani
ii. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak lemah
ii. Kulit : bercak kemerahan (-), gatal (-), luka (-), ikterik
(-)
iii. Kepala
: Sakit kepala (-), pusing berputar (-)
iv. Mata : Penurunan visus (-/-)
v. Telinga
: Kurang pendengaran (-/-), berdenging
(-), sekret (-)
vi. Hidung
: Simetris (+), septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), mimisan (-), sekret (-)
vii. Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-),
suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (-)
x. Dada : Sesak nafas (+), nyeri dada (+), berdebar-debar
(-)
xi. Perut : Nyeri perut (-)
xii. Sistem Cerna : mual (+), muntah (+), nafsu makan
berkurang (+), hematemesis (-), melena (-)
xiii. Saluran Kemih
: Disuria (-), hematuria (-)
xiv. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri (-), kaku (+), bahu
kanan dan siku kanan, imobilisasi(+)
xv. Ekstremitas : Bengkak (-), akral dingin (-), luka (-),
kesemutan (+),

2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah
ii. Nadi
iii. Pernafasan
iv. Suhu

: 170/90 mmHg
: 88 x/menit, reguler, isi cukup
: 24 x/menit
: 40,4 0C

Pemeriksaan Fisik Sistemik

v. Umum :
Tampak sakit sedang
vi. Kesadaran
:
Kompos mentis, GCS = E4 M6
V5= 15
vii. Kulit :
bercak kemerahan (-), luka (-), Ikterik (-),
pucat (-)
viii. Kepala :
Mesochepal, turgor dahi cukup, rambut
mudah rontok (-), benjolan (-), kaku kuduk (-)
ix. Mata :
Conjugtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
x. Telinga :
Kurang pendengaran (-), discharge (-),
tinitus (-)
xi. Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), mimisan (-),
discharge (-)
xii. Mulut :
Sariawan (-), gusi berdarah (-), sianosis
(-), bibir pucat (-), bibir kering (-), mukosa hiperemis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
xiii. Tenggorokan :
Nyeri telan (-), suara serak (-),
nyeri tenggorokan (-)
xiv. Leher :
Deviasi trakea (-), limfadenopati (+), 1
buah, konsistensi kenyal, ukuran 1 cm, tidak nyeri
tekan, JVP (-), pembesaran tyroid (-).
xv. Abdomen
:
NT abdomen (-)
xvi. Ekstremitas
: Oedem ekstremitas (-/-), akral dingin
(-/-), kuku jari pucat (-/-), clubbing finger (-), benjolan
pada poplitea (-/+)
b. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru
Pemeriksaan
Inspeksi Statis

Thoraks Anterior
RR 24x/menit, bentuk datar,
Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-). Hemitoraks kanan=kiri.
ICS Normal. Diameter AP <
LL

Thoraks Posterior
RR 24x/menit, bentuk datar.
Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-), Hemitoraks kanan<kiri
(atrofi), ICS Normal,
Diameter AP < LL
3

Inspeksi
Dinamis
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Pergerakan hemitoraks
kanan<kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan<kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kiri, kanan pekak
stinggi ICS 4
Kanan Ronki basah kasar
(+), VBS kanan menurun,
wheezing (-)

Pergerakan hemitoraks
kanan<kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan<kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kiri, pekak batas
bawah scapula
Ronki basah kasar
kanan(+), wheezing (-) ,
VBS kanan menurun tajam.

Pemeriksaan Fisik Jantung

i. Inspeksi
Iktus kordis tak tampak
ii. Palpasi
Iktus kordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Batas atas jantung
: ICS II linea sternalis sn.
2. Pinggang jantung
: ICS II linea parasternal sn.
3. Batas kanan jantung : ICS IV linea pasternalis dx.
4. Batas kiri jantung
: ICS IV linea midclavicularis sn.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta
: SD I-II murni, reguler
2. Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
3. Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
4. Katup mitral
: SD I-II murni, reguler
c. Pemeriksaan Fisik Abdomen
i. Inspeksi
Simetris, tampak terdapat benjolan bulat permukaan rata, sikatrik (-),
pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-)
ii. Auskultasi
Bising usus (+)
iii. Palpasi
1. Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence
muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan (-)
iv.

Perkusi :
1. Timpani (+)
2. Hepar : pekak (+), Liver span tidak diukur Hepatomegali (?)
3. Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
4

4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)
d. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
Pemeriksaan
Oedema
Pitting Oedema
Sianosis
Akral Dingin
Capillary Refill

Extremitas
Superior
-/-/-/-/2s

Extremitas
Inferior
-/-/-/-/2s

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
i. Hematologi
Hasil
1 Hemoglobin
2 Hematokrit
3 Jumlah
Leukosit
4 Jumlah
Trombosit

10.5
31,70
22,30 (H)

Nilai Normal
11.7 15.5 g/dL
35 47 %
3.600 11.000 /uL

299.000

150.000 400.000 /uL

5. BT (masa perdarahan)

02 min 40 sec ( 2-7)

6. Masa Bekuan

08 min 30 sec (4-10)

ii. Kimia Klinik

1
2
3
4
5
6
7
8

GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium

iii. Imunologi
HbsAg

Hasil
76
15,3(low)
0.6
31
13
139
3.7
1.27

Nilai Normal
70 115 mg/dL
17.0 43.0 mg/dL
0.5 0.8 mg/dL
0 35 U/L
0 35 U/L
135.0 147.0 mmol/dL
3.50 5.0 mmol/dL
1.12 1.32 mmol/dL

Negatif

b. X foto thorax
AP : Cor tidak membesar, tak tampak infiltrate paru, hydropneumotorax (efusi
pleura massif)
Lateral: sspek BRPN
c. BTA (-)
d. Pemeriksaan Cairan Pleura
- Produksi aktif cairan berwarna merah kekuningan, +- 500cc/ hari
- Sitologi: cairan berwarna merah masa amorf, sebaran difus limfosit, histisit, dan
leukosit PMN dengan latar belakang difus eritrosit. Tak tampak tanda ganas
( Radang non spesifik)
- Kimia klinik: Globulin (1,8g/dL), GDS(14mg/dL). Protein total (3.7g/dL),
Albumin (1,9 g/dL)
- Pemeriksaan Transudat Eksudat: warna merah, jernih, Protein (3,7 gr), Glukosa
(14 mg/dL), Eritrosit (830 sel/mm3), Leukosit PMN (10 Sel/mm3), MN ( 3
Sel/mm3)

4. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
a. Sesak
b. Batuk berdahak
c. Tangan kaku pada bahu dan siku kanan
s
Pemeriksaan Fisik
d. Tekanan darah : 170/90 mmHg
e. Suara nafas rhonki basah kasar kanan paru
f. Suara nafas menurun pada kanan paru
g. Perkusi pekak setinggi ICS 4 (anterior). Posterior (setinggi scapula kanan)
Pemeriksaan penunjang
h. X foto thorax
AP : Cor tidak membesar, tak tampak infiltrate paru, hydropneumotorax (efusi
pleura massif)
Lateral: sspek BRPN

i . Pemeriksaan Cairan Pleura

- Produksi aktif cairan berwarna merah kekuningan, +- 500cc/ hari
- Sitologi: cairan berwarna merah masa amorf, sebaran difus limfosit, histisit,
dan leukosit PMN dengan latar belakang difus eritrosit. Tak tampak tanda ganas
( Radang non spesifik)
- Kimia klinik: Globulin (1,8g/dL), GDS(14mg/dL). Protein total (3.7g/dL),
Albumin (1,9 g/dL)
- Pemeriksaan Transudat Eksudat: warna merah, jernih, Protein (3,7 gr), Glukosa
(14 mg/dL), Eritrosit (830 sel/mm3), Leukosit PMN (10 Sel/mm3), MN ( 3
Sel/mm3)

Analisis dan Sintesis

a. Abnormalitas a, b, e, f, g, h, i
- Efusi pleura dextra masif
b. Abnormalitas h
- Pneumonia
c. Abnormalitas:
- Anemia
d. Abnormalitas
- Hipertensi
a.
b.
c.
d.

Problem
Efusi pleura dextra masif
Pneumonia
Anemia
Hipertensi

Rencana Pemecahan
Masalah Problem 1. Efusi pleura dextra masif
Ass
: Mencari etiologi?
IPDx : Kultur test + uji resistensi, ADA test, Torakoscopy, USG abdomen, tes
amylase (Uji Eksudat Transudat, Sitologi sudah dilakukan )
IPTx : WSD+ Terapi sesuai etiologi
Efusi parapneumonia: Antibiotika sesuai uji resistensi
Efusi karna pleuritis TB: OAT 9 bulan+ KS 0,75-1 mg/kgBB/hari (2-3
minggu)
Efusi pleura keganasan:
Chylotorax: Pleuroperitoneal shunt
Hemotorax: Torakotomi (jika perdarahan >200cc)
7

IPM
x
IPEx

: Ulangi foto thorax, pantau jumlah cairan WSD, cek TTV

: Menjelaskan tentang penyakit dan rencana terapi

Masalah Problem 2. Pneumonia

Ass
: Mencari penyebab infeksi?
IPDx : Kultur sputum
IPTx : Inj Ciprofloxacin 2x 400 mg
Ambroxol 3x1 tab
PCT 3x500 mg
IPM : Memantau respiratory rate, memantau ronki basah kasar
x
IPEx : Penggunaan masker, minum air yang cukup, hindari asap
Masalah Problem 3. Hipertensi
Ass
: Komplikasi yang sudah terjadi karena hipertensi?
IPDx : Tensi
IPTx : Amlodipin 1 x 5 mg
IPM : Cek tekanan darah berkala, EKG berkala
x
IPEx : Hindari makanan asin, berpengawet, olahraga rutin dan teratur, hindari
stres
Masalah Problem 4. Anemia
Ass
: Mengapa dapat terjadi anemia
IPDx : Periksa apusan darah tepi
IPTx : Perbaiki Anemia sesuai jenisnya
IPM : Cek tekanan darah berkala, Hb
x
IPEx : Makan daging

Prognosis
a. Prognosis ad vitam
b. Prognosis ad functionam
c. Prognosis ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia