IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Tgl masuk RS : 28 Oktober 2016
Alamat: Demak
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 November 2016, Pukul 16.00 WIB di
bangsal Prabu Kresna kamar 1.3
1
Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan memiliki kebiasaan
makan 2 kali sehari dengan asupan sangat sedikit. Sejak 2 bulan pasien selalu
muntah jika diisi makanan. Pasien lupa obat apa saja yang dikonsumsi.
Lingkungan rumah pasien padat penduduk. Riwayat paparan rokok diakui oleh
pasien, dan asbes disangkal oleh pasien
e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak lemah
ii. Kulit : bercak kemerahan (-), gatal (-), luka (-), ikterik
(-)
iii. Kepala : Sakit kepala (-), pusing berputar (-)
iv. Mata : Penurunan visus (-/-)
v. Telinga : Kurang pendengaran (-/-), berdenging
(-), sekret (-)
vi. Hidung : Simetris (+), septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), mimisan (-), sekret (-)
vii. Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-),
suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (-)
x. Dada : Sesak nafas (+), nyeri dada (+), berdebar-debar
(-)
xi. Perut : Nyeri perut (-)
2
xii. Sistem Cerna : mual (+), muntah (+), nafsu makan
berkurang (+), hematemesis (-), melena (-)
xiii. Saluran Kemih : Disuria (-), hematuria (-)
xiv. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri (-), kaku (+), bahu
kanan dan siku kanan, imobilisasi(+)
xv. Ekstremitas : Bengkak (-), akral dingin (-), luka (-),
kesemutan (+),
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah : 170/90 mmHg
ii. Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup
iii. Pernafasan : 24 x/menit
iv. Suhu : 40,4 0C
i. Inspeksi
Iktus kordis tak tampak
ii. Palpasi
Iktus kordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sn.
2. Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sn.
3. Batas kanan jantung : ICS IV linea pasternalis dx.
4. Batas kiri jantung : ICS IV linea midclavicularis sn.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta : SD I-II murni, reguler
2. Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
3. Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
4. Katup mitral : SD I-II murni, reguler
iv. Perkusi :
1. Timpani (+)
2. Hepar : pekak (+), Liver span tidak diukur Hepatomegali (?)
3. Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)
d. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
i. Hematologi
5
iii. Imunologi
HbsAg Negatif
b. X foto thorax
AP : Cor tidak membesar, tak tampak infiltrate paru, hydropneumotorax (efusi
pleura massif)
Lateral: sspek BRPN
c. BTA (-)
- Sitologi: cairan berwarna merah masa amorf, sebaran difus limfosit, histisit, dan
leukosit PMN dengan latar belakang difus eritrosit. Tak tampak tanda ganas
( Radang non spesifik)
- Pemeriksaan Transudat Eksudat: warna merah, jernih, Protein (3,7 gr), Glukosa
(14 mg/dL), Eritrosit (830 sel/mm3), Leukosit PMN (10 Sel/mm3), MN ( 3
Sel/mm3)
4. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
a. Sesak
b. Batuk berdahak
c. Tangan kaku pada bahu dan siku kanan
s
Pemeriksaan Fisik
d. Tekanan darah : 170/90 mmHg
e. Suara nafas rhonki basah kasar kanan paru
f. Suara nafas menurun pada kanan paru
g. Perkusi pekak setinggi ICS 4 (anterior). Posterior (setinggi scapula kanan)
Pemeriksaan penunjang
h. X foto thorax
6
AP : Cor tidak membesar, tak tampak infiltrate paru, hydropneumotorax (efusi
pleura massif)
Lateral: sspek BRPN
- Sitologi: cairan berwarna merah masa amorf, sebaran difus limfosit, histisit,
dan leukosit PMN dengan latar belakang difus eritrosit. Tak tampak tanda ganas
( Radang non spesifik)
- Pemeriksaan Transudat Eksudat: warna merah, jernih, Protein (3,7 gr), Glukosa
(14 mg/dL), Eritrosit (830 sel/mm3), Leukosit PMN (10 Sel/mm3), MN ( 3
Sel/mm3)
Problem
a. Efusi pleura dextra masif
b. Pneumonia
c. Anemia
d. Hipertensi
Rencana Pemecahan
IPM : Ulangi foto thorax, pantau jumlah cairan WSD, cek TTV
x
IPEx : Menjelaskan tentang penyakit dan rencana terapi
Prognosis
8
a. Prognosis ad vitam : dubia
b. Prognosis ad functionam : dubia
c. Prognosis ad sanationam : dubia