: Rio Alexsandro
NIM
: 406151055
Alamat: Demak
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 November 2016, Pukul 16.00 WIB di
bangsal Prabu Kresna kamar 1.3
Keluhan Utama : Sesak
Pasien datang tanggal 28 Oktober 2016 dengan keluhan sesak sejak 1
bulan yang lalu. Sesak dirasakan progresif dan timbul setiap saat. Sesak dinilai
oleh pasien dengan intensitas 8 (1-10). Kualitas sesak dirasakan dengan
bernafas pendek namun sering. Tidak dirasakan adanya bunyi. Sesak
diperparah dengan tidur terlentang dan membaik saat duduk. Sesak dirasakan
memberat saat aktifitas.
Nyeri dada kanan diakui oleh pasien dengan onset yang bersamaan
dengan sesak, namun tidak menjalar. Nyeri dada terasa seperti ditusuk-tusuk
dan hilang timbul. Kuantitas nyeri dada dirasakan dengan intensitas 6 (1-10).
Nyeri dada tidak diperberat atau diperingan dengan keadaan apapun.
Sesak disertai dengan batuk yang muncul setelah 2 minggu onset sesak,
batuk dirasakan hilang timbul tanpa pola tertentu dengan kualitas batuk yang
disertai keluarnya cairan bening dan tidak disertai darah. Frekuensi batuk tidak
menentu namun sering. Batuk diperparah dengan berbaring dan membaik saat
duduk.
Beberapa bulan yang lalu (setelah lebaran) pasien didiagnosa oleh
dokter umum dengan penyakit jantung, pasien rutin meminum obat dan merasa
ada perbaikan. Dua bulan yang lalu pasien juga mulai mengeluhkan adanya
tangan yang sulit digerakan pada sendi bahu, dan siku sehingga dirujuk ke
dokter saraf dan mendapatkan terapi sinar. Pasien menyangkal adanya keluhan
lain.
1
: 170/90 mmHg
: 88 x/menit, reguler, isi cukup
: 24 x/menit
: 40,4 0C
Pemeriksaan
Inspeksi Statis
Inspeksi
Dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Thoraks Anterior
RR 24x/menit, bentuk datar,
Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-). Hemitoraks kanan=kiri.
ICS Normal. Diameter AP <
LL
Pergerakan hemitoraks
kanan<kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan<kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kiri, kanan pekak
stinggi ICS 4
Kanan Ronki basah kasar
(+), VBS kanan menurun,
wheezing (-)
Thoraks Posterior
RR 24x/menit, bentuk datar.
Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-), Hemitoraks kanan<kiri
(atrofi), ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks
kanan<kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan<kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kiri, pekak batas
bawah scapula
Ronki basah kasar
kanan(+), wheezing (-) ,
VBS kanan menurun tajam.
Perkusi :
1. Timpani (+)
2. Hepar : pekak (+), Liver span tidak diukur Hepatomegali (?)
3. Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)
d. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
Pemeriksaan
Oedema
Pitting Oedema
Sianosis
Akral Dingin
Capillary Refill
Extremitas
Superior
-/-/-/-/2s
Extremitas
Inferior
-/-/-/-/2s
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
i. Hematologi
Hasil
1 Hemoglobin
2 Hematokrit
3 Jumlah
Leukosit
4 Jumlah
Trombosit
10.5
31,70
22,30 (H)
Nilai Normal
11.7 15.5 g/dL
35 47 %
3.600 11.000 /uL
299.000
5. BT (masa perdarahan)
6. Masa Bekuan
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium
Hasil
76
15,3(low)
0.6
31
13
139
3.7
1.27
Nilai Normal
70 115 mg/dL
17.0 43.0 mg/dL
0.5 0.8 mg/dL
0 35 U/L
0 35 U/L
135.0 147.0 mmol/dL
3.50 5.0 mmol/dL
1.12 1.32 mmol/dL
5
iii. Imunologi
HbsAg
Negatif
b. X foto thorax
AP : Cor tidak membesar, tak tampak infiltrate paru, hydropneumotorax (efusi
pleura massif)
Lateral: sspek BRPN
c. BTA (-)
d. Pemeriksaan Cairan Pleura
- Produksi aktif cairan berwarna merah kekuningan, +- 500cc/ hari
- Sitologi: cairan berwarna merah masa amorf, sebaran difus limfosit, histisit, dan
leukosit PMN dengan latar belakang difus eritrosit. Tak tampak tanda ganas
( Radang non spesifik)
- Kimia klinik: Globulin (1,8g/dL), GDS(14mg/dL). Protein total (3.7g/dL),
Albumin (1,9 g/dL)
- Pemeriksaan Transudat Eksudat: warna merah, jernih, Protein (3,7 gr), Glukosa
(14 mg/dL), Eritrosit (830 sel/mm3), Leukosit PMN (10 Sel/mm3), MN ( 3
Sel/mm3)
4. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
a. Sesak
b. Batuk berdahak
c. Tangan kaku pada bahu dan siku kanan
s
Pemeriksaan Fisik
d. Tekanan darah : 170/90 mmHg
e. Suara nafas rhonki basah kasar kanan paru
f. Suara nafas menurun pada kanan paru
g. Perkusi pekak setinggi ICS 4 (anterior). Posterior (setinggi scapula kanan)
Pemeriksaan penunjang
h. X foto thorax
6
Problem
Efusi pleura dextra masif
Pneumonia
Anemia
Hipertensi
Rencana Pemecahan
Masalah Problem 1. Efusi pleura dextra masif
Ass
: Mencari etiologi?
IPDx : Kultur test + uji resistensi, ADA test, Torakoscopy, USG abdomen, tes
amylase (Uji Eksudat Transudat, Sitologi sudah dilakukan )
7
IPTx
IPM
x
IPEx
Prognosis
8
a. Prognosis ad vitam
b. Prognosis ad functionam
c. Prognosis ad sanationam
: dubia
: dubia
: dubia