STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tempat Tanggal Lahir
Suku
:
Agama
Status pernikahan
Pendidikan
:
Alamat
:

:
:
:

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis

2. Heteroanmnesis

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Masa KanakDini (usia 0 3 tahun)

3. Masa KanakPertengahan (usia 3 11 tahun)

4. Masa Remaja

5. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Psikoseksual

Riwayat Agama

Aktivitas Sosial

Riwayat Pelanggaran Hukum

6. Situasi Kehidupan Sekarang

7. Riwayat keluarga

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan

2. Perilaku dan akivitas psikomotorik

3. Sikap terhadap pemeriksa

B. Mood dan Afek

Mood
:
Afek
:
Keserasian :
C. Pembicaraan
D. Persepsi
E. Proses Pikir
Bentuk :
Arus
:
F. Isi Pikir
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran dan kesigapan
2. Orientasi
Waktu
:
Tempat
:
Orang
:
3. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang :
Daya ingat jangka sedang :
Daya ingat jangka pendek :
4. Konsentrasi dan perhatian
:
5. Kemampuan visuospasial:
6. Pikiran abstrak
:
7. Intelegensi dan kemampuan informasi
8. Bakat kreatif
:
9. Kemampuan menolong diri sendiri
:
H. Pengendalian Impuls
I. Daya Nilai dan Tilikan
1. Penilaian Realita :
2. Tilikan
:
J. Taraf Dapat Dipercaya
IV.

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internistik
:
B. Status Neurologis

C. Laboratorium/Penunjang

D. Pemeriksaan Psikologi

EVALUASI MULTI AKSIAL

AXIS I

AXIS II

AXIS III

AXIS IV

VI.

AXIS V
:
RENCANA TERAPI

VII.

PROGNOSIS