Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Maimonar

Tempat / Tanggal Lahir

: Banda Aceh, 17 Mei 1979

NPA / IDI

: Dalam Pengurusan

Asal IDI Cabang

: IDI Cabang Aceh Besar

Alamat

: Jalan Unmuha No 86 Batoh Banda Aceh

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Aceh Besar, 15 September 2016

( dr. Maimonar)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Aceh Besar

( dr.Irma Wijayanti )
NPA IDI: ....................