Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

: dr. MAIMONAR

Tempat dan tanggal lahir : BANDA ACEH, 17 MEI 1979


Alamat Tinggal

: JALAN UNMUHA NO 86 BATOH BANDA

ACEH
Alamat Tempat Kerja

: PUSKESMAS SEULIMUEM ACEH BESAR

Dengan ini menyatakan BENAR bahwasanya saya berpraktek Sebagai Dokter


Umum Layanan Primer di Puskesmas Seulimuem Kecamatan Seulimuem Aceh
Besar
Demikin surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Seulimuem, 10 Desember 2015


Yang membuat pernyataan,

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seulimuem

Dr. Maimonar

Dr. Syamsuddin

Anda mungkin juga menyukai