Lingkari sesuai kompetensi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dokter Praktik Umum

PDPI
IAPI
PERHATI-KL
PAPDI
IDAI
IKABI

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

PABDI
PERDAMI
PDSRI
POGI
PERDOSKI
PERKI
IAUI

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

IDSAI
PERSPEBSI
PDSKJI
PERDOSSI
PERDOSRI
PERAPI
PAMKI

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

PDFI
PATKLIN
PERDAFKI
PDSKO
PERDOSPI
PERDOKLA
PKNI

29.
30.
31.
32.
33.
34.

Lembar Check List Penerimaan Berkas Kegiatan P2KB

Nama
:
NPA IDI
:
No
Uraian Berkas
1 Foto Copy KTP yang masih berlaku
2 Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku
3 Foto Copy Ijazah Dokter Umum
4 Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis
5 Foto Copy STR yang masih berlaku
6 Foto Copy SIP jika ada (ke-1, 2, dan 3)
Pas Foto terbaru berwarna ukuran : 2 x 3 = 4 (empat) Lembar, 4 x 6 = 8 (delapan)
7
lembar (Latar belakang merah)
8 Surat Keterangan Sehat sesuai aturan Perkonsil No. 26/KKI/KEP/XI/2006
Surat Keterangan Kelayakan Etika yang dibuat oleh anggota dan ditandatangani
9
oleh Ketua IDI Cabang
10 Data kegiatan P2KB (internal, eksternal, dan pribadi)
Jumlah berkas
- Ranah Pembelajaran
- Ranah Profesional
- Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi
- Ranah Pengembangan Ilmu
- Publikasi Ilmiah
11 Bukti Pembayaran Iuran P2KB (asli)
12 Bukti Pembayaran STR (Asli)
13
Paraf Penerima Berkas & Tgl.
Paraf Yang Menyerahkan Berkas & Tg

No. HP :
Paraf Team P2KB & Tgl.

PDS PARKI
PERDOKI
PDGKI
PERSANDI
PERBANI
PABI

atan P2KB

Ada

Tidak Ada

enyerahkan Berkas & Tgl.

Ranah Pembelajaran
Tahun
Kajian Mitr Membaca Ju
Melakukan Diskusi
P
Ka Kesertaan Jurnal Club
2011
2012

Diskusi KasJumlah