Seulimeum, 26 Oktober 2016

Kepada YTH TS

Di RSJ Banda Aceh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Herna Mira

NIP : 19810117 201412 2 001

Jabatan : dokter Umum Puskesmas Seulimeum

Dengan ini menerangkan bahwa benar pasien yang bernama Muhibuddin, 22

tahun, Laki-laki, No BPJS: 0000217412379. Alamat : Lon Baroh. Kec. Lembah
Seulawah. Aceh Besar, menderita SKIZOFRENIA, tidak dapat dibawa secara rutin
kontrol ulang ke RSJ Banda Aceh dikarenakan alasan pasien tidak kooperatif,
menolak untuk di bawa ke RSJ.

Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk digunakan

seperlunya.

Wassalam

dr Herna Mira

Note :

Petugas Irasari (CMHN) tetap memantau pasien yang bersangkutan dengan

melakukan homevisit.