REGISTER HARIA

KABUPATEN
PUSKESMAS
PUSTU

:
:
:

No

Tanggal

Nama Penderita

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Umur
L
P
4

Tanggal mulai
sakit
6

GISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Tanpa dehidrasi

Derajat Dahidrasi
Ringan/sedang

Berat

oralit

Jumlah diberi
Zinc

10

11

FORM : 13 A

KTIF (LROA)

mlah diberi
RL
12

Konseling
13

A
14

Rencana Terapi
B
C
15

16

Alamat

Ket

17

18

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL A

PUSKESMAS :
TAHUN
:
TRIWULAN :

KONDISI LROA
NO

JENIS FASYANKES

AKTIF

TDK AKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM

AN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

LENGKAP

TDK LENGKAP

JML KUNJUNGAN LROA

KET

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS : SEULIMEUM

KECAMATAN
BULAN
TAHUN

: SEULIMEUM
:
: 2017

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

NO

DESA

2
1 PS.SEULIMEUM
2 KP.SEULIMEUM
3 KEUNALOI
4 ALUE GINTONG
5 LHIEB
6 DATA GASEU
7 RABO
8 BUGA
9 JAWIIE
10 LAMJRUEN
11 KP.RAYA
12 SEUNEUBOK
13 ALUE RINDANG
14 MNS.BARO
15 IBOH TUNONG
16 IBOH TANJONG
17 LPS. TUNONG
18 LPS. TEUNGOH
19 LPS. DAYAH

0 -<6 BLN

JUMLAH
PENDUDUK

6 bln - < 1 thn

M

1 - 4 Tahun

5 - 9 thn
M

10- 14 thn
M

15- 19 thn
M

> 20 tahun
M

Jumlah
M

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Jumlah

Penderita diare < 5 th Diberi

M
Oralit
P

33

34

35

36

Kader
Penderita diare < 5 th Diberi
Zinc
RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

37

38

39

Jumlah Pemakaian

Penderita diare>
5 th Diberi

40

0-6 bln
Oralit

Oralit

RL

41

42

6 bln - <1 Thn

1-4 Thn

5 - 9 thn

10- 14 thn

15- 19 thn

> 20 tahun

Jumlah

Zinc

43

RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

Jumlah
Pemakaian
Oralit
64

Total Penderita
Fasyankes dan Kader

65

66

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

NO

DESA

JUMLAH
PENDUDUK

20 BAK SETUI
21 BAK AGHU
22 UJG. MESJID
23 PINTO KHOP
24 MNS JEUMPA
25 LAMKUK
26 LAMCARAK
27 CPG. DAYAH
28 CPG. BAROEH
29 KAYEE ADANG
30 AYON
31 BAYU
32 MANGEU
33 MNS. TUNONG
BATEE LHEE

0 -<6 BLN
P

6 bln - < 1 thn

M

1 - 4 Tahun

5 - 9 thn
M

10- 14 thn
M

15- 19 thn
M

> 20 tahun
M

Jumlah
M

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Jumlah

Penderita diare < 5 th Diberi

M
Oralit
P

33

34

35

36

Kader
Penderita diare < 5 th Diberi
Zinc
RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

37

38

39

Mengetahui
Kepala Puskesmas Seulimeum

dr. Syamsyuddin
Nip. 18730606 200312 1 017

Jumlah Pemakaian

Penderita diare>
5 th Diberi

40

0-6 bln
Oralit

Oralit

RL

41

42

6 bln - <1 Thn

1-4 Thn

5 - 9 thn

10- 14 thn

15- 19 thn

> 20 tahun

Jumlah

Zinc

43

RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

Seulimeum
Pengelola Program Diare

Jumlah
Pemakaian
Oralit
64

Seulimeum
Pengelola Program Diare

Nur Asni

Total Penderita
Fasyankes dan Kader

65

66

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

NO

DESA

JUMLAH
PENDUDUK

20 BAK SETUI
21 BAK AGHU
22 UJG. MESJID
23 PINTO KHOP
24 MNS JEUMPA
25 LAMKUK
26 LAMCARAK
27 CPG. DAYAH
28 CPG. BAROEH
29 KAYEE ADANG
30 AYON
31 BAYU
32 MANGEU
33 MNS. TUNONG
34 BATEE LHEE
JUMLAH

0 -<6 BLN
P

6 bln - < 1 thn

M

1 - 4 Tahun

5 - 9 thn
M

10- 14 thn
M

15- 19 thn
M

> 20 tahun
M

Jumlah
M

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Jumlah

Penderita diare < 5 th Diberi

M
Oralit
P

33

34

35

36

Kader
Penderita diare < 5 th Diberi
Zinc
RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

37

38

39

Jumlah Pemakaian

Penderita diare>
5 th Diberi

40

0-6 bln
Oralit

Oralit

RL

41

42

6 bln - <1 Thn

1-4 Thn

5 - 9 thn

10- 14 thn

15- 19 thn

> 20 tahun

Jumlah

Zinc

43

RL
0-<6 bln

6 bln-<1 th

1 - 4 thn

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

Jumlah
Pemakaian
Oralit
64

Total Penderita
Fasyankes dan Kader

65

66