Skoring 3

KUALIFIKASI DAN P
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

SKOR
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 5 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 10 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 25 30
Tanggung jawab setiap staf

STANDAR SKOR
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang SKOR
KPS 1.1 Maksimal
mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya
EP 1 5 10
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
EP 2 5 10
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 5 10
Jumlah 15 30
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi SKOR
SKOR
KPS 2 dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang Maksimal
ditetapkan oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
EP 1 10 10
TKP.3.5, EP 1)
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
EP 3 menjadi staf.
10 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10 10
Jumlah 50 50
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
SKOR
KPS 3 ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan Maksimal
pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 5 5
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
5 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
EP 3 10 10
ditempatkan, melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
EP 4 10 10
terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 40 45
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
SKOR
KPS 4 ketrampilan staf non klinis konsisten dengan Maksimal
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 10 10
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 10 10
tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi
10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 10 10
nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 50 50
STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

SKOR
KPS 5 setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 5 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10

EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya
10 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10 10
Jumlah 65 70
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi Maksimal
staf yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit
0 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 0 10
yang satu kepada yang lain
Jumlah 0 50
Rencana susunan kepegawaian direview secara

STANDAR SKOR
terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai SKOR
KPS 6.1 Maksimal
kebutuhan.
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian
EP 1 0 10
dimonitor secara terus-menerus
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit
STANDAR SKOR
kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan SKOR
KPS 7 Maksimal
tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik
saat mereka diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
EP 1 10 10
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
EP 2 10 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus
mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
EP 3 tanggungjawab yang diberikan
10 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
EP 4 10 10
tanggungjawab yang diberikan
Jumlah 40 40
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan

STANDAR yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain SKOR
SKOR
KPS 8 untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

EP 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 10 10
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut.
10 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 10 10
secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 40 40
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain
STANDAR yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan SKOR
SKOR
KPS 8.1 dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam Maksimal
teknik resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang

EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
0 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan

EP 3 0 10
tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 10 10
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 10 40
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR

SKOR
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 5 10
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua
EP 2 staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan 5 10
pelatihan yang relevan
Jumlah 10 20
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 0 10
program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 10 10
program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit
10 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10 10
akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

EP 5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
0 10
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 40 60
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

SKOR
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan
EP 1 dan keselamatan
10 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun
EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
10 10
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit
10 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf
10 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
10 10
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 50 50
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan SKOR
SKOR
KPS 9 (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan Maksimal
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 5 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
EP 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam 5 10
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
5 10
pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 5 10
registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 5 10
asuhan pasien.
Jumlah 25 50
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf
STANDAR SKOR
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan SKOR
KPS 9.1 Maksimal
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
0 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
10 10
Jumlah 20 30
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
STANDAR SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR
KPS 10 Maksimal
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis 10 10
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 0 10
pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
10 10
Jumlah 30 40
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang Maksimal
diberikan oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
EP 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada 0 10
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
0 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
EP 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 0 10
kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

EP 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 0 10
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan 0 10
file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, Maksimal
pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 10 10
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 10 10
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 0 10
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
10 10
rumah sakit .
Jumlah 40 60
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
STANDAR SKOR
untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan SKOR
KPS 13 Maksimal
atas kredensial staf perawat dan peraturan
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
0 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20

STANDAR staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan SKOR
SKOR
KPS 14 peningkatan mutu rumah sakit, termasuk Maksimal
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
5 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 0 10
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10
file lainnya.
Jumlah 5 30

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan
0 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,

EP 2 10 10
bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
0 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 10 10
kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 10 10
yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf
lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien 10 10
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding
dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 40 60

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan
STANDAR menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada SKOR
SKOR
KPS 16 kredensial anggota staf professional kesehatan Maksimal
lainnya dan setiap ketentuan peraturan
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
EP 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja 0 10
klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20

STANDAR anggota staf professional kesehatan lain SKOR
SKOR
KPS 17 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu Maksimal
rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

EP 1 peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
0 10
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

EP 2 0 10
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam

EP 3 0 10
file staf profesinal kesehatan tersebut.
Jumlah 0 30
CAPAIAN 575 985

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Capaian
83.33%
Capaian
50.00%
Capaian
100.00%
Capaian
88.89%
Capaian
100.00%
Capaian
92.86%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
TDD
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
25.00%
Capaian
50.00%
Capaian
TDD
66.67%
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
66.67%
Capaian
75.00%
Capaian
0.00%
Capaian
TDD
66.67%
Capaian
0.00%
Capaian
16.67%
Capaian
TDD
66.67%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
58.38%
MANAJEMEN PENGG
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1 Maksimal
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 10 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 10 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit
10 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku
10 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
10 10
Jumlah 50 60
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1.1 Maksimal
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih

EP 1 mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 10 10
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses

EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 10 10
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2 Maksimal
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
EP 1 tersedia dari sumber luar.
10 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 0 10
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 5 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2.1 Maksimal
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

EP 1 rumah sakit 0 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit
10 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 5 10
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari
EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 10 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada

EP 5 proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat 0 10
digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 10 10
Jumlah 35 60
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2.2 Maksimal
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

EP 1 dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara 0 10
normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 10 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0 10
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3 Maksimal
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas

EP 1 produk. 10 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi,
EP 3 tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat 0 10
disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
5 10
Jumlah 25 50
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.1 Maksimal
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang

EP 1 tepat bagi produk nutrisi
10 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat
EP 2 radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 10 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan
10 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.2 Maksimal
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
EP 1 10 10
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 5 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.3 Maksimal
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
10 10
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 10 10
diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
EP 4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 0 10
Jumlah 30 40
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4 Maksimal
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait
EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 10 10
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan

EP 3 dan prosedur 0 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek
EP 4 penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang

EP 5 dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di 5 10
farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 25 60
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.1 Maksimal
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 10 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.2 Maksimal
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat
EP 1 menuliskan resep atau memesan obat 10 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 0 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan

EP 3 memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau 0 10
orang lain yang mengeluarkan obat-obat
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.3 Maksimal
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

EP 1 pasien
10 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10 10
dipindahkan
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5 Maksimal
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih

EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 5 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-

EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional
10 10
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik
0 10
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5.1 Maksimal
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang

EP 1 dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga 10 10
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
EP 2 serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam 10 10
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat
dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 5 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
5 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat
10 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check
EP 6 obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara 0 10
berkala
Jumlah 40 60
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5.2 Maksimal
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat
10 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 5 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan

EP 3 10 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 10 10
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
EP 5 10 10
Jumlah 45 50
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian

EP 1 jabatannya atau proses pemberian kewenangan, 10 10
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 10 10
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap
EP 3 pemberian obat oleh petugas
0 10
Jumlah 20 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6.1 Maksimal
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 10 10
obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat
10 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 10 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien
10 10
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6.2 Maksimal
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur

EP 1 penggunaan obat sendiri oleh pasien
5 10
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang
EP 2 dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 5 10

EP 3 ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 7 Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek

EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
0 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 0 10
waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 7.1 Maksimal
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 10 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 10 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk

EP 3 10 10
pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 10 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 40 40
CAPAIAN 535 840

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
58.33%
Capaian
TDD
33.33%
Capaian
50.00%
Capaian
TDD
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
75.00%
Capaian
41.67%
Capaian
50.00%
Capaian
33.33%
Capaian
100.00%
Capaian
50.00%
Capaian
66.67%
Capaian
90.00%
Capaian
66.67%
Capaian
100.00%
Capaian
33.33%
Capaian
0.00%
Capaian
100.00%
63.69%
MANAJEMEN FASILITA
STANDAR SKOR
SKOR
MFK Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 10 10
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 10 10
ketentuan alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 10 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan
10 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 10 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 10 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan
10 10
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan

EP 1 10 10
kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan
10 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 10 10
Tujuan.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 10 10
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program
10 10
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
EP 1 10 10
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 10 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 10 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 0 10
masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 10 10
yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 10 10
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
Jumlah 50 60
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik

EP 1 10 10
terkini dan akurat yang didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
10 10
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 10 10
melaksanakan rencananya.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
10 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 10 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah
berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari
EP 1 5 10
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud 5 10
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari
EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 5 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam

rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara
EP 4 5 10
aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
10 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 10 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 5 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 8 bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan
10 10
bahan berbahaya.
Jumlah 55 80
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 6 Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya
10 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani
EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 10 10
atas
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari 10 10
rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
10 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
10 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7 Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan

EP 1 seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, 10 10
asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
EP 2 rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
10 10
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 10 10
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 10 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 0 10
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0 10
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap.
10 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari

EP 5 fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan 10 10
kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 30 50
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 10 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 10 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. 10 10
(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 10 10
tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 10 10
sistem didokumentasikan.
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok.
10 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
10 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan
10 10
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8 Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 5 10
rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
10 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 5 10
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 10 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
10 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 10 10

Jumlah 50 60
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen peralatan 10 10
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan

EP 2 10 10
perencanaan dan perbaikan
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

EP 1 rumah sakit
10 10
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 10 10
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10 10

Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9 Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10 10

Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 10 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi.
10 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 10 10
minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 10 10
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
EP 3 10 10
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10 10

Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
10 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 10 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 10 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 10 10
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 10 10
dialysis diperiksa secara teratur.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 10 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 10 10
perencanaan dan peningkatan.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

EP 1 5 10
mereka dalam menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 5 10
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
EP 3 penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas 5 10
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
5 10
(community).
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan

EP 1 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
0 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan
EP 2 0 10
sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
0 10
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
0 10
Jumlah 0 20
CAPAIAN 765 910

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Capaian
100.00%
Capaian
0
0
0
0
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
TDD
68.75%
Capaian
100.00%
Capaian
TDD
100.00%
Capaian
TDD
100.00%
Capaian
60.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
TDD
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
0.00%
Capaian
50.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
84.07%
PENINGKATAN MUTU
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP I Maksimal
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu dan
10 10
keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 10 10
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 10 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.1 Maksimal
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 10 10
pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi
10 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 10 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
EP 4 pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
10 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 10 10
pasien menerapkan pendekatan sistematik
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.2 Maksimal
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 10 10
dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 10 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.3 Maksimal
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

EP 1 bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri 10 10
dan membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
10 10
daya yang ada
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.4 Maksimal
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
10 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
10 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 10 10
pasien
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.5 Maksimal
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 10 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan
10 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 10 10
bagian dari pekerjaan rutin mereka
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2 Maksimal
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 10 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a

EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 10 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 10 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2.1 Maksimal
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
10 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 10 10
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan

EP 3 clinical pathways atau protokol klinis di setiap 5 10
area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
EP 4 5 10
dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran

EP 1 untuk penilaian dan peningkatan.
10 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 10 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 10 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.1 Maksimal
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 10 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih.
10 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome)
10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 10 10
untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 10 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 50 60 83.33%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.2 Maksimal
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
10 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
EP 2 bukti (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome)
10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 10 10
untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 10 10
peningkatan
Jumlah 40 50 80.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.3 Maksimal
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk

EP 2 area-area yang ditetapkan di Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4 Maksimal
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 10 10
menjadi informasi
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
EP2 manajerial, pengetahuan dan keterampilan 10 10
terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 10 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 10 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.1 Maksimal
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan
EP 1 dengan proses yang sedang dikaji
10 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.2 Maksimal
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 10 10
didalam rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan
0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 5 10
memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 0 10
baik
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5 Maksimal
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi

EP 1 data kedalam proses manajemen mutu dan 10 10
proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara

EP 2 internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat 10 10
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit

EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di 10 10
PMKP.3.1.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 0 10
di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah

EP 2 0 10
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

EP 1 kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) 10 10
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah
RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 10 10
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 10 10
berdasarkan hasil RCA
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 7 Maksimal
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan

EP 1 jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau 10 10
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 10 10
sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 10 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 0 10
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau

EP 6 10 10 TDD
dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis
10 10 TDD
Jumlah 50 70 71.43%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 8 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 10 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, 10 10
untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 9 Maksimal
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
10 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 10 Maksimal
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 10 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 10 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 10 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan
10 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 10 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan
5 10
Jumlah 55 70 78.57%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 11 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 10 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 10 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 10 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 30 30 100.00%
CAPAIAN 770 880 87.50%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis
Direktur sebagai pembina PMKP
Direktur mengikuti pertemuan PMKP
Laporan kepada YRSBI tiap 3 bulan 1x
Laporan kepada YRSBI tiap 3 bulan 1x
Fakta / Analisis
Direktur menetapkan indikator RS
Area Klinis dan Area Manajemen
Review system dan tindak lanjut analisis
Koordinasi melalui pelaporan indikator RS
menerapkan pendekatan sistematik

melalui dengan PDSA
Fakta / Analisis
Indikator SKP pada masing2 unit
Ditentukan prioritas dengan risk grading
6 SKP
Fakta / Analisis
PIC data kolektor menggunakan teknologi

dalam analisis.
Penyediaan alat untuk PMKP
Fakta / Analisis
Disampaikan pada waktu raker bulanan

sebagai kegiatan SKP
Fakta / Analisis
Ada pelatihan / workshop
Sertifikat
Dilakukan di jam dinas
Fakta / Analisis
Indikator, analisis & PDCA
Dilakukan perubahan sesuai rekomendasi
Ditetapkan indikator ILI
Ada data tiap bulan

Fakta / Analisis
5 Clinical Pathway
PPK
CP masih sebagian berjalan
CP masih sebagian berjalan
Fakta / Analisis
Direktur menetapkan indikator area klinis

& area manajemen
Pengadaan formulir asesmen resiko

pasien jatuh
Laporan bulanan IKP di raker dan kepada

YRSBI
Fakta / Analisis
Indikator area klinis
Ada 10 indikator klinis
Belum ada referensi
Mengandung indikator
Ada cakupan numerator dan denominator

PIC kolektor dan analisis
Fakta / Analisis
Sudah menetapkan ada 9 area manajerial
Belum ada referensi
Mengandung indikator
Ada cakupan numerator dan denominator
Fakta / Analisis
6 SKP
Dilakukan penilain
Fakta / Analisis
Sudah dikumpulkan dan diubah menjadi

informasi
Terlibat (Wadir)
Prosentase
Dilaporkan ke Direktur dalam raker &

YRSBI + Buletin RSBB
Fakta / Analisis
Rekap Harian dan rekap bulanan
Sesuai dengan ketentuan RS
Fakta / Analisis
Berkala
Masih dimintakan ke RS lain
perbandingan dilakukan terhadap SPM RS

(beberapa indikator)
Belum dilakukan studi pustaka
Fakta / Analisis
Dilakukan pada pertemuan PMKP ttg

proses validasi data
Sudah melakukan proses validasi data
Semua data indikator utama divalidasi
Fakta / Analisis
Belum dimuat di website
Belum dimuat di website
Fakta / Analisis
Sudah ditetapkan definisi sentinel

Sudah dilakukan RCA
Sudah dianalisis
mengambil tindakan atas tindak lanjut
RCA sesuai rekomendasi
Fakta / Analisis
Pertemuan KPRS
Sudah dilakukan analisis reaksi transfusi
Belum pernah
Ada analisis medication eror
Belum pernah
Belum pernah
Tidak ada kejadian outbreak
Fakta / Analisis
Ada definisi KNC
Ada daftar resiko RS
Ada proses / alur
Ada analisa data
Fakta / Analisis
Ada Program PMKP

Risk Grading
Mendokumentasikan perbaikan
Fakta / Analisis
Area Prioritas sudah ditetapkan
Adanya SK P2K3
Perubahan SPO, Diklat IPAL
Adanya perubahan konstruksi IPAL
Ada data uji limbah BPD & COD
Belum dilakukan revisi
Ada sebagian perubahan yg

didokumentasikan (KLPCM = PDCA)
Fakta / Analisis
Ada kebijakan manejemen resiko
1x FMEA
Melakukan rancang ulang IPAL (pilihan

high risk)
TAN PASIEN
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PJ CP dokter asisten DPJP
PJ CP dokter asisten DPJP
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Disiapkan referensi dari tiap indikator

REKOMENDASI
Disiapkan referensi dari tiap indikator
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Segera dibuat
Dicari referensi yang standar
Dilakukan studi pustaka
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Akan dipublikasikan di website
Akan dipublikasikan di website
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dilakukan analisis reaksi obat
Dilakukan analisis ketidakcocokan pra operasi dan pasca operasi
Dilakukan analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat ata
dalam anestesi dialisys.
REKOMENDASI
Membuat panduan mana yg masuk KNC.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melakukan revisi
Harus didokumentasikan jika ada perubahan
REKOMENDASI
Buat kebijakan
TATA KELOLA, KEPEMIMP
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 10 10
bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

EP 2 10 10
dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan

EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang 10 10
terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

EP 4 10 10
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 10 10
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 10 10
adanya review berkala terhadap misi rumah sakit

EP 3 10 10
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 10 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 10 10
prosedur tentang tata kelola

memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
EP 3 program yang terkait dengan pendidikan para profesional 10 10
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 10 10
operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 10 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.4 Maksimal

EP 1 10 10
menetapkan manajer senior rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

EP 2 10 10
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

EP 3 10 10
setahun sekali
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 10 10
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 10 10
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan
10 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah

EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 10 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-

EP 3 10 10
kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 4 kebijakan yang telah disetujui
10 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga 10 10
APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
EP 6 laporan dari lembaga pengawas dan regulator
10 10
Jumlah 60 60
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau
EP 1 10 10
informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit
10 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur 10 10
yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
10 10
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 10 10
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

EP 2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi 10 10
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 10 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 10 10
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

EP 1 pelayanan yang harus disediakan
10 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 10 10
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 10 10
harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 10 10
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
EP 1 10 10
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 MPO.2.2, EP 2)
10 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
EP 3 10 10
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas

EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 10 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

EP 2 10 10
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya

EP 3 sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, 10 10
EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 10 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 10 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
10 10
Jumlah 60 60
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
EP 1 kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 10 10
dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 10 10
mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 10 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG
EP 2 10 10
dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk
memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan
pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
EP 3 pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan 10 10
diberikan kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah

EP 4 sakit dimonitor sebagai komponen dari program 10 10
peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 5 10
peningkatan kinerja klinis
Jumlah 25 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen

EP 1 staf 10 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 10 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 10 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 10 10
rumah sakit
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 10 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 10 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 10 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
EP 5 10 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 10 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 60 60
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 10 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan
EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 10 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 10 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

EP 2 tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan 10 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 10 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 10 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
EP 1 10 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 10 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

EP 1 10 10
untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan
EP 2 10 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 10 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 30 50
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 10 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 10 10
profesional
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf

EP 1 departemen yang didokumentasikan 10 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani

EP 2 program tersebut 10 10
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality

measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
EP 1 sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 10 10
departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 10 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 10 10
apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 10 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah 10 10
sakit.
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis
EP 1 dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 10 10
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
EP 2 etika rumah sakit 10 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

international dalam mengembangkan kerangka kerja
EP 3 kode etik rumah sakit 10 10
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah

EP 1 sakit 10 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 10 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 10 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 10 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada
EP 1 dilema etis dalam asuhan pasien 10 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema 10 10
etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 10 10
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan
EP 4 yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 10 10
Jumlah 40 40
CAPAIAN 955 980

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
TDD
TDD
TDD
TDD
100.00%
Capaian
83.33%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
60.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
Capaian
100.00%
97.45%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKOR
SASARAN I SKOR Capaian
Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 5 10
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 10 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
10 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 10 10
pada semua situasi dan lokasi
Jumlah 45 50 90.00%
SKOR
SASARAN II SKOR Capaian
Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 10 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
10 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 10 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 40 40 100.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
10 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang 10 10
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 0 10
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Jumlah 20 40 50.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
IV Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
EP 2 saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua 10 10
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi /
EP 3 time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
10 10
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
10 10
kamar operasi.
Jumlah 40 40 100.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
10 10
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 5 10

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
10 10
Jumlah 25 30 83.33%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
VI Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan 10 10
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 5 10
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 0 10
cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko

EP 4 cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
0 10
Jumlah 15 40
CAPAIAN 185 240 77.08%

LAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Dari 10 perawat, 6 yang bisa

Sosialisasi identifikasi pasien
mengidentifikasi pasien dengan benar.

Kebijakan sudah dibuat namun belum
Buat kebijakan dan implementasi
final, implementasi belum
Implementasi belum berjalan Implementasikan
Dari 10 HH yang bisa Cuma 7 orang Sosialisasi lagi

Hanya ada 6 perawat yang mengerti

Sosialisasi
langkah2 untuk mengurangi resiko jatuh
Tidak ada monitoring Lakukan monitoring
Belum ada kebijakan Buat kebijakan

ASESME
STANDAR
SKOR
AP 1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 10
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
EP 3 tentang informasi yang harus didokumentasi 10
untuk asesmen.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 1.1
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
EP 1 merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat 0
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 10

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 10
1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 10

ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 1.2
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 mendapat assessmen awal yang termasuk 10
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 5

yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 5

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 10
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
awal.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 1.3
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 1 asesmen awal. Riwayat kesehatan 10
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen 10
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat 10

dalam rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 10

dicatat dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 10

konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 1.3.1
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 10

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 0
kondisinya.
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya 10

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 1.4
Kerangka waktu yang benar untuk
EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan 10
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu 10

yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
EP 3 10
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 1.4.1
EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam 10

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 10

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
EP 3 pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih 10
dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
AP 1.5
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 10

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 dapat menemukan dan mencari kembali hasil 10
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien 10
dirawat inap.
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
AP 1.5.1
Kepada pasien yang direncanakan operasi,
EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 0
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0

operasi.
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 1.6
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan 10
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 10

bagian dari asesmen awal.
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut 10

kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan 10
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 10

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 1.7
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 10

EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
EP 2 5
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

EP 3 memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan 5
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 1.8
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau 0
lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
EP 2 0
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 1.9
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
EP 1 5
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan

EP 2 10
yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam

EP 3 0
rekam medis pasien
Jumlah 15
STANDAR
SKOR
AP 1.10
EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan 10

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam
EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam 10
rekam medis pasien
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 1.11
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana
EP 1 pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, 0
EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai

EP 2 segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat 0
inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 2
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
EP 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 10
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
EP 3 10
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP
1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir 10
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
EP 5 10
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 3
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang 10
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh 10

petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 10

yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
EP 5 dan tanggung jawabnya ditetapkan secara 10
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 4
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis 10

dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 10

pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 4.1
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 10

berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 hasil dari proses asesmen dan setiap 10
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

EP 3 tentang rencana pelayanan dan pengobatan 10
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 5
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi 10
kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 10

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan 10
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 5.1
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
EP 1 laboratorium dan di area lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan
MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program manajemen

keselamatan / keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural manjemen keselamatan
EP 2 10
tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP
2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
EP 3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 0
(lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk
EP 4 5
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP
5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur

EP 5 dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga 5
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan

EP 6 untuk prosedur baru dan penggunaan bahan 0
berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 5.2
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka
EP 1 yang mengarahkan atau mensupervisi tes 10
ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

EP 2 10
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

EP 3 melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 10
1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi
EP 4 10
kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
EP 5 10
berpengalaman.
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 5.3
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan
EP 1 10
untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

EP 2 10
yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu

EP 3 guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, 10
EP 1).
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 5.3.1
Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 5
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk
EP 2 10
setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
EP 3 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 10
dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam
EP 4 0
rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan

EP 5 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 35
STANDAR
SKOR
AP 5.4
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium

EP 1 10
dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 10
alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 10
juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 10
(lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
EP 5 10
(lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat
EP 6 10
juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, 10
EP 1)
Jumlah 70
STANDAR
SKOR
AP 5.5
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat
EP 1 10
juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
EP 2 proses untuk menyatakan kapan reagen tidak 10
tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

EP 3 pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan

EP 4 mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia 10
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

EP 5 10
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 5.6
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 10
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

EP 2 10
spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan
EP 3 10
pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 10
spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan
EP 6 10
di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 5.7
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai
EP 1 rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 10
dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi
EP 4 0
rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 5
seperlunya.
Jumlah 35
STANDAR
SKOR
AP 5.8
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain

di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan
EP 1 10
pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 10
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
EP 3 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya

EP 4 10
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium

EP 5 rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga 10
TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
EP 6 10
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 5.9
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 10
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 10

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 3 10
Program termasuk koreksi cepat untuk

EP 4 kekurangan 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan

EP 5 tindakan koreksi 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas

EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 5.9.1
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 5.10
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

EP 1 0
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol

mutu laboratorium atau seorang yang kompeten
EP 2 10
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten
EP 3 yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas 10
dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 10
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 10
2.Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

EP 2 dihubungi bila diperlukan. 10
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 6
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik 10

imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 6.1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

EP 1 berdasarkan rekomendasi direktur dan 10
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

EP 2 yang merujuk dan pelayanan diluar rumah 10
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
AP 6.2
Ada program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi 10
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit, 10
melapor kepada bagian keamanan rumah
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 10
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron 10
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru 10
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah 70
STANDAR
SKOR
AP 6.3
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan 10

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan 10
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 10
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan 10

berpengalaman yang memadai.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 6.4
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan 10

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil 10

pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
AP 6.5
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 10
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 peralatan 10
Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 (lihat juga MFK.8, EP 2) 10
Program termasuk inspeksi dan testing

EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 10
Program termasuk monitoring dan tindak

EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 10
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 70
STANDAR
SKOR
AP 6.6
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

EP 2 lain tersedia. 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 10
2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 10
Semua perbekalan diberi label secara lengkap

EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 10
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
AP 6.7
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
EP 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk pengawasan
EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan

EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
AP 6.8
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 tes. 10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing. 10
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 bila ditemukan kekurangan. 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan

EP 5 reagensia dan larutan. 10
Program kontrol mutu termasuk

EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 6.9
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh 10
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat 10
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
AP 6.10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 10
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam

EP 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 10
Jumlah 20
CAPAIAN 1585
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal

yang sesuai dengan kebutuhannya
Setiap pasien mendapat asesmen sosial & ekonomis
awal sesuai kebutuhannya
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada assmen

awal, pasien dirujuk aatau rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, & pengukuran intensitas & kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi &
lamanya
ASESMEN PASIEN
SKOR
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10 Form ada namun belum diedarkan KSM ujicoba Pebruari
10
Dokter, perawat, fisioterapist,
farmasist, ahli gizi
10
10
40 75.00%
SKOR
Maksimal
10
lembar pengkajian
10 lembar ringkasan keluar masuk
10 lembar ringkasan keluar masuk
10 lembar pengkajian, lembar

riwayat pemeriksaan kesehatan,
catatan terintegrasi
40 75.00%
SKOR
Maksimal
10
lembar pengkajian, riwayat

pemeriksaan kesehatan
10
lembar pengkajian keperawatan
10 lembar pengkajian, catatan

terintegrasi
10 lembar pengkajian, catatan

terintegrasi
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
lembar pengkajian
10 belum ada lembar pengkajian

keperawatan gawat darurat
diagnosis sudah tertulis pra

10 operasi di lembar pengkajian,
riwayat pemeriksaan kesehatan,
catatan terintegrasi
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
lembar catatan terintegrasi
10
berkas rekam medis pasien
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
asesmen medis sebelum operasi yang terencana dilakukan di

10
dilakukan di OK ruang rawat inap
asesmen medis sebelum operasi yang terencana dilakukan di

10
dilakukan di OK ruang rawat inap
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10
DPJP
10
lembar pengkajian gizi
10
lembar pengkajian gizi
10
DPJP
10
DPJP
10
lembar konsultasi
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
penilaian nyeri (VAS)
belum sesuai umur, petugas

membagi panduan managemen
10 belum mengerti penanganan
nyeri
nyeri sesuai prosedur
lembar catatan terintegrasi &

10 lembar VAS (belum semua sosialisai
menulis)
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal
dilakukan tapi tidak

10
terdokumentasi
10
ada form asesmen pasien tahap

10
terminal tetapi blm dilaksanakan
30 50.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
tidak dimulai diawal ttp saat

10
pasien akan pulang
20 0.00%
SKOR
Maksimal
10 lembar catatan terintegrasi
10

10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10 dokter, perawat, fisiotherapist,

ahli gizi
10
dokter, perawat, fisiotherapist,
ahli gizi
10
10
perawat PJ
10

50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
dokter, perawat, apoteker,
10 fisioterapist, ahli gizi, keluarga
pasien
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
lembar pemberian informasi
10
lembar pemberian informasi

30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
di P2K3
10
10 Belum
10
10
10
Belum ada
60 50.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
SPO mengisi form permintaan LAB
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10 Sesuai internasional
10 Ada evaluasi n revisi seperlunya. SK belum + Notulen komite medik.
50 70.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
Semua alat glukosa darah yg
10 dilakukan diluar lab tanggung
jawabnya ada di Laboratorium.
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10 TDD
10 TDD
20 100.00%
SKOR
Maksimal
Buat kebijakan untuk melaporkan

10
kontrol mutunya tiap tahun
10 Bagian dari Jobdes PJ Lab
10 Bagian dari Jobdes PJ Lab
10 Diberikan kepada pimpinan
40 75.00%
SKOR
Maksimal
10
TDD
10
TDD
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 TDD
10 TDD
20 100.00%
1830 86.61%
AKSES KE PELAYANAN & KONT
STANDAR
SKOR
APK 1
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

EP 1 luar rumah sakit.
10
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
EP 2 pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. 10
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap 10
dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 10
penerimaan pasien.
6.Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
10
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
APK 1.1
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 10
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga

EP 2 TKP.6.1, EP.3)
10
3.Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 10
inap.
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 10
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 10
tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses

EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 10
rawat jalan.
7.Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 10
serta melaksanakannya.
Jumlah 70
STANDAR
SKOR
APK 1.1.1
1.Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 10
kegawatannya.
EP 2 2.Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 10
EP 3 3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10
4.Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
APK 1.1.2
1.Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 10
mengetahui kebutuhan pasien.
2.Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
10
3.Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 10
preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
APK 1.1.3
1.Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 10
pengobatan.
2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3.Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 5

4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 10
secara konsisten.
Jumlah 35
STANDAR
SKOR
APK 1.2
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 10
admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
2.Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 10
ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3.Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 10
yang diharapkan.
4.Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya

EP 4 kepada pasien dan keluarganya.
10
5.Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
10
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 1.3
1.Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
EP 1 0
hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2.Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 0
hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
3.Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
EP 3 dalam memberikan pelayanan.
0
EP 4 4.Prosedur ini telah dilaksanakan. 0
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
APK 1.4
1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan
10
pasien.
EP 2 2.Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10
3.Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 10
kriteria.
EP 4 4.Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 10
5.Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 10
berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
APK 2
1.Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 10
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2.Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan

EP 2 10
tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
3.Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
10
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
APK 2.1
1.Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 10
dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2.Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk
EP 2 10
melaksanakan pelayanan pasien.
EP 3 3.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 10

4.Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status.
10
5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu
EP 5 individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan 10
rumah sakit.
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 3
1.Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2.Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan.
10
3.Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
EP 3 10
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2;
AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4.Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 10
AP.2, EP 2).
5.Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
EP 5 proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui
10
untuk waktu tertentu.
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 3.1
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
10
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 10
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3.Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 10
mana pasien berasal.
4.Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
EP 4 penunjang.
10
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
APK 3.2
1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 10
pulang.
EP 2 2.Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10
3.Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 10
dalam rekam medis.
4.Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 10
pasien
5.Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi

EP 5 5
kesehatan perujuk
6.Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 10
medis pasien.
Jumlah 55
STANDAR
SKOR
APK 3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya.
10
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting.
10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan.
10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk
EP 4 10
obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 10
pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 10
lanjut/kontrol.
Jumlah 60
STANDAR
SKOR
APK 3.3
1.Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien

EP 1 10
yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.
2.Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume

EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 10
menjaga.
3.Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 10
resume pelayanan.
4.Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 10
resume saat ini.
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 10
resume sesuai kebijakan.
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 3.4
1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
10
2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 10
tindak lanjut.
3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
EP 3 mendesak.
10
4.Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 10
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
APK 3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 10
karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku.
10
Jumlah 30
STANDAR
SKOR
APK 4
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan 10
TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke

EP 2 10
rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung

jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 10
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat
juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

EP 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
10
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 10
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 4.1
1.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang 10
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,
10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
APK 4.2
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
10
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 10
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
10
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
10
Jumlah 40
STANDAR
SKOR
APK 4.3
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 10
selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien.
10
Jumlah 20
STANDAR
SKOR
APK 4.4
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 10
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 10
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 10
rujukan.
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 10
khusus sehubungan dengan proses rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.
10
Jumlah 50
STANDAR
SKOR
APK 5
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 10
ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang
dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien.
10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
10
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
EP 5 10
peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 60
CAPAIAN 960
proses penerimaan pasien tidak semua petugas

tahu(spt kamar penuh, pasien pulang blm pulang).
informasi penundaan pelayanan (RJ belum ada
dokumentasi)
Informasi perkiraan biaya secara umum belum bisa

diinformasikan (hanya kamar, visit dokter, operasi)
MOU rujukan
ELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 83.33%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10 Tidak semua mengerti

70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10 sertifikat PPGD
10 P1, P2 P3
tidak semua melakukan
10
stabilisasi
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
RJ/IGD tidak ada Buat lembar pemberian informasi

10 untuk IRJ / IGD.
pendokumentasian
10
40 87.50%
SKOR
Maksimal
10
10
10
informasi biaya secara

10 keseluruhan belum bisa
diberikan
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10 Ada hambatan transportasi
10 Membuat Kebijakan + Panduan + SPO

hambatan by Desi
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal
10 pedoman pelayanan ICU
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
Ditambahkan dalam Kebijakan

10 Atas persetujuan pasien Instalasi Rekam medik +
Panduan + SPO
10
60 91.67%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
lembar penolakan (informed

10
consent)
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
tidak semua ditulis alasan

10
pasien dirujuk
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
1050 91.43%
STANDAR PP
SKOR
1
1.Para pimpinan rumah sakit
bersepakat untuk memberikan
EP 1 proses pelayanan yang seragam 10
(lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PAB.2, EP 1)
2.Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam
EP 2 10
sesuai dengan undang-undang dan
peraturan terkait.
3.Pemberian pelayanan yang

seragam memenuhi Maksud dan
EP 3 Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
10
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
2
1.Rencana pelayanan diintegrasikan

dan dikoordinasikan diantara
EP 1 10
berbagai unit kerja dan pelayanan
(lihat juga APK.2, EP 3)
2.Pelaksanaan pelayanan
terintegrasikan dan terkoordinasikan
EP 2 10
antar unit kerja, departemen dan
pelayanan
3.Hasil atau kesimpulan rapat dari

tim asuhan atau diskusi lain tentang
EP 3 kolaborasi dicatat dalam rekam
10
medis pasien.
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
2.1
1.Asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan
10
kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
2.Rencana asuhan pasien harus

EP 2 individual dan berdasarkan data 10
asesmen awal pasien.
3.Rencana asuhan dicatat dalam

EP 3 rekam medis dalam bentuk kemajuan 10
terukur pencapaian sasaran.
4.Kemajuan yang diantisipasi dicatat
atau direvisi sesuai kebutuhan;
EP 4 berdasarkan hasil asesmen ulang 10
atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.
5.Rencana asuhan untuk tiap pasien

direview dan di verifikasi oleh DPJP
EP 5 dengan mencatat kemajuannya (lihat
10
juga APK.2, EP 1).
6.Rencana asuhan disediakan (lihat

EP 6 juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
10
7.Asuhan yang diberikan kepada

setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi
EP 7 10
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1;
PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan
PP.2.3, EP 1).
Jumlah 70
STANDAR PP
SKOR
2.2
1.Perintah harus tertulis bila

EP 1 diperlukan, dan mengikuti kebijakan 10
rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
2.Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan laboratorium
klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 10
klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan
interpretasi yg diperlukan.
3.Hanya mereka yang berwenang

EP 3 boleh menuliskan perintah.
5
4.Permintaan tertulis di lokasi yang

EP 4 10
seragam di rekam medis pasien.
Jumlah 35
STANDAR PP
SKOR
2.3
1.Tindakan yang sudah dilakukan
EP 1 harus ditulis dalam rekam medis 10
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
2. Hasil tindakan yang dilakukan

EP 2 10
dicatat dalam rekam medis pasien.
Jumlah 20
STANDAR PP
SKOR
2.4
1.Pasien dan keluarga diberi

informasi tentang hasil asuhan dan
EP 1 10
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP
1).
2.Pasien dan keluarga diberi

informasi tentang hasil asuhan dan
EP 2 10
pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 20
STANDAR PP
SKOR
3
1.Pimpinan rumah sakit telah
EP 1 mengidentifikasikan pasien dan 10
pelayanan risiko tinggi.
2.Pimpinan rumah sakit

EP 2 mengembangkan kebijakan dan 10
prosedur yang dapat dilaksanakan.
3.Staf sudah dilatih dan

menggunakan kebijakan dan
EP 3 10
prosedur untuk mengarahkan
asuhan.
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
3.1
1.Asuhan pasien gawat darurat
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan 10
prosedur yang sesuai.
2.Pasien menerima asuhan yang
EP 2 konsisten dengan kebijakan dan 10
prosedur.
Jumlah 20
STANDAR PP
SKOR
3.2
1.Tata laksana pelayanan resusitasi

yang seragam diseluruh rumah sakit
EP 1 5
diarahkan oleh kebijakan dan
2. Resusitasi diberikan sesuai

EP 2 dengan kebijakan dan prosedur.
5
Jumlah 10
STANDAR PP
SKOR
3.3
1.Penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan produk darah
EP 1 5
2.Darah dan produk darah diberikan

EP 2 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 15
STANDAR PP
SKOR
3.4
1.Asuhan pasien koma diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang 10
sesuai.
2.Asuhan pasien dengan alat bantu

EP 2 hidup diarahkan oleh kebijakan dan 10
3.Pasien koma dan yang dengan

EP 3 alat bantu hidup menerima asuhan 10
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
3.5
1.Asuhan pasien dengan penyakit
EP 1 menular diarahkan oleh kebijakan 10
dan prosedur yang sesuai.
2.Asuhan pasien immuno-

EP 2 suppressed diarahkan oleh kebijakan 10
3.Pasien immuno-suppressed dan

pasien dengan penyakit menular
EP 3 10
menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
3.6
1.Asuhan pasien dengan penyakit
EP 1 menular diarahkan oleh kebijakan 10
2.Asuhan pasien immuno-

EP 2 suppressed diarahkan oleh kebijakan 10
Jumlah 20
STANDAR PP
SKOR
3.7
1. Penggunaan alat pengikat
EP 1 (restraint) diarahkan oleh kebijakan 5
2. Pasien dengan alat pengikat

EP 2 menerima asuhan sesuai kebijakan 10
dan prosedur.
Jumlah 15
STANDAR PP
SKOR
3.8
1. Asuhan pasien yang rentan,

lanjut usia dengan ketergantungan
EP 1 10
bantuan diarahkan oleh kebijakan
2. Pasien yang rentan, lanjut usia

EP 2 yang tidak mandiri menerima asuhan 10
3. Asuhan pasien anak dan anak

dengan ketergantungan bantuan
EP 3 10
4. Anak-anak dan anak dengan

EP 4 ketergantungan menerima asuhan 10
5. Populasi pasien dengan risiko

kekerasan harus diidentifikasi dan
EP 5 10
asuhannya diarahkan oleh kebijakan
6. Populasi pasien yang

teridentifikasi dengan risiko
EP 6 kekerasan menerima asuhan sesuai
10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 60
STANDAR PP
SKOR
3.9
1. Pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi atau
EP 1 pengobatan risiko tinggi lain 10
2. Pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko
EP 2 tinggi lain menerima pelayanan
10
Jumlah 20
STANDAR PP
SKOR
4
1. Makanan atau nutrisi yang
EP 1 sesuai untuk pasien, tersedia secara 10
reguler
2. Sebelum memberi makan
pasien, semua pasien rawat inap
EP 2 10
telah memesan makanan dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status
EP 3 gizi dan kebutuhan pasien
10
4. Ada bermacam variasi pilihan

EP 4 makanan bagi pasien konsisten 10
dengan kondisi dan pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan

EP 5 makanan, mereka diberikan edukasi 10
tentang pembatasan diet pasien
Jumlah 50
STANDAR PP
SKOR
4.1
1. Makanan disiapkan dengan cara
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan 5
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan 5
pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan

EP 3 sesuai rekomendasi pabrik
10
4. Distribusi makanan secara tepat

EP 4 waktu, dan memenuhi permintaan 10
khusus
5. Praktek pelaksanan memenuhi
EP 5 peraturan dan perundangan yang 10
berlaku
Jumlah 40
STANDAR PP
SKOR
5
1. Pasien dengan risiko nutrisi
EP 1 mendapat terapi nutrisi.
10
2. Ada proses yang menyeluruh

untuk merencanakan, memberikan
EP 2 10
dan memonitor terapi nutrisi (lihat
juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi

EP 3 nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 10
1).
4. Respon pasien terhadap terapi

EP 4 gizi dicatat dalam rekam medisnya 5
(lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Jumlah 35
STANDAR PP
SKOR
6
1. Berdasarkan lingkup pelayanan
yang diberikan, rumah sakit
mempunyai prosedur untuk
EP 1 10
identifikasi pasien yang kesakitan
(lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2,
EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat

EP 2 asuhan sesuai pedoman Manajemen 5
nyeri

menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien
10
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat
juga PPK.4, EP 4).

EP 4 menjalankan proses mendidik staf 10
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3,
EP 1).
Jumlah 35
STANDAR PP
SKOR
7
1. Semua staf memahami
EP 1 kebutuhan pasien yang unik pada 10
akhir kehidupan.
2. Rumah sakit membuat
pelayanan tahap terminal sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan
10
evaluasi elemen a sampai dengan e
diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan
EP 3 dievaluasi oleh staf dan keluarga 10
pasien.
Jumlah 30
STANDAR PP
SKOR
7.1
1. Intervensi dilakukan untuk
mengatasi rasa nyeri dan gejala
EP 1 10
primer atau sekunder (lihat juga
HPK.2.4, EP 1)
2.Sedapat mungkin dlakukan upaya

EP 2 mencegah terjadinya gejala dan 10
komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada

pasien dan keluarga meliputi aspek
psikososial, emosional dan kebutuhan
EP 3 10
spiritual pasien dan keluarga dalam
hal menghadapi kematian dan
kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada
EP 4 pasien dan keluarga didasarkan pada 10
agama/kepercayaan dan budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat

dalam mengambil keputusan
EP 5 terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP
10
1, dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 50
CAPAIAN 695
kemajuan yang diantisipasi

dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan, berdasarkan hasil
asesmen ulang atau pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan.
Permintaan pemeriksaan
diagnostik imaging &
laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis &
alasan pemeriksaan yang rasional
agar mendapatkan interpretasi
yang diperlukan
Tata laksana pelayanan resusitasi

yang seragam diseluruh RS
Resusitasi diberikan sesuai
dengan kebijakan & prosedur
pasien yang kesakitan mendapat
asuhan sesuai pedoman
managemen nyeri
PELAYANAN PASIEN
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10 lembar konsultasi
30 100.00%

SKOR Maksimal
lembar catatan
terintegrasi, NCP
10 keperawatan
10
10
10
10
10
10
70 100.00%

SKOR Maksimal
10
tidak semua ditulis dx

10
terbaru
menulis di catatan
terintegrasi sudah.
10
Penulisan dilembar
permintaan oleh perawat
10
40 87.50%

SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
tidak semua pasien diberi

10 informasi. Pemberian
informasi tidak selalu
didokumentasikan di
rekam medis
tidak semua pasien diberi

10 informasi. Pemberian
informasi tidak selalu
didokumentasikan di
rekam medis
20 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%

SKOR Maksimal
10
resusitasi belum seragam
10
belum sesuai kebijakan & prosedur
20 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 75.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%

SKOR Maksimal
10 belum semua petugas
tahu kebijakan &
prosedur restraint
10
20 75.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%

SKOR Maksimal
10
TDD tidak melayani kemoterapi
10
TDD
20 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 87.50%

SKOR Maksimal
10
10 belum dilakukan sesuai

panduan nyeri
10
10
40 87.50%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
740 93.92%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
protap resusitasi
diberikan diruangan
sosialisasi
REKOMENDASI
Revisi SPO Transfusi

Darah
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
tidak melayani kemoterapi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAYANAN BEDAH DA
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat

EP 1 dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, 10 10
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan

EP 2 nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), 10 10
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar 10 10
jam kerja
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
EP 4 rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat 0 10
memenuhi undang-undang serta peraturan yang
berlaku.
Jumlah 30 40
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 2 Maksimal

EP 1 dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di 10 10
rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)

EP 2 dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu 10 10
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,

EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan 5 10
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk

EP 4 memelihara/mempertahankan program pengendalian 5 10
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
EP 5 0 10
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah

EP 6 seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat 10 10
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 40 60
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut
EP 1 diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk 10 10
menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2,
EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di

EP 2 PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan 10 10
dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan

EP 3 rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan 5 10
sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung

jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi
EP 4 10 10
sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan
k) tersebut di Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor

EP 5 pasien selama sedasi dan mencatat semua 10 10
pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
EP 6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
10 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
EP 7 kebijakan rumah sakit
10 10
Jumlah 65 70
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 4 Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap

EP 1 pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
5 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

EP 2 evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, 5 10
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang

EP 3 kompeten untuk melakukannya
5 10
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam

EP 4 medis
10 10
Jumlah 25 40
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5 Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 5 10

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 10 10
Jumlah 15 20
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi

EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif 5 10
anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut
5 10
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 1 medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 10 10
4)
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam
EP 2 10 10
rekam medis anestesi pasien
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
EP 3 anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis 10 10
anestesi pasien.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
EP 1 anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang 10 10
serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus

EP 2 selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan 10 10
prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis

EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
10 10
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 6 Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode

EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
10 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam

EP 2 rekam medis pasien, baik dicatat atau secara 10 10
elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan
EP 3 alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan
10 10
Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat
EP 4 dalam rekam medis pasien
10 10
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7 Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
EP 1 asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan 10 10
mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat
juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

EP 2 10 10
berdasarkan informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan

rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam
EP 3 10 10
medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab
(lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang
EP 1 potensial serta alternatif yang berhubungan dengan 5 10
prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan
EP 2 manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan 5 10
produk darah yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
5 10
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.2 Maksimal
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan

EP 1 operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) 10 10
tersebut dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan

operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum
EP 2 10 10
pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
(lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus

EP 1 menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
10 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat

EP 2 10 10
juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.4 Maksimal
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada

pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis,
EP 1 keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan
5 10
pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam

rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
EP 2 yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-
10 10
signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 10 10
didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana
EP 4 asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan 10 10
dalam rekam medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada

EP 5 10 10
rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 10 10

Jumlah 55 60
CAPAIAN 425 510

ANAN BEDAH DAN ANASTESI
Kebijakan + panduan sdh dibuat
Meminta dr Rogat untuk menunjuk

penggantinya dan data kredensial di
Dr anestesi dari luar belum ada
RS sebelumnya. Usul kerjasama dgn
datanya
Dokter RSBK (Dr. Marolop
Sihombing,Sp.An).
75.00%
Capaian REKOMENDASI
Seragam
Pelaksanaannya ya, kompetensi dr

Rogat masih dalam proses
SK Penanggung jawab anestesi (Minta Pak

Sebagian aja yg bisa dilaksanakan
Sigit)

Sigit)

Sigit)
66.67%
Capaian REKOMENDASI
Buat daftar kompetensi & surat
Kompetensi petugas anastesinya?
penugasannya.
Ada form asesmen prasedasi, Memberitahukan dr rogat untuk

dilaksanakan di ruang premedikasi. melakukan pra anestesi di ruangan.
Tertulis belum Surat penugasan belum
Tertulis belum Surat penugasan belum
Sudah ada Aldrete score apa bisa digunakan ?

Ada kebijakan
92.86%
Capaian REKOMENDASI
Dilaksanakan pada setiap pasien

namun diruang premedikasi.
Ada form, tidak ada

pelaksanaannya.
Ada form, tidak ada

pelaksanaannya.
Ada form, tidak ada
pelaksanaannya.
62.50%
Capaian REKOMENDASI
Dikerjakan oleh perawat

Ada ttd dokter ??
Selalu didokumentasikan
75.00%
Capaian REKOMENDASI
Draft ada namun belum selesai

Finalisasi draft
dibuat menjadi leaflet.
Draft ada namun belum selesai
Finalisasi draft
dibuat menjadi leaflet.
50.00%
Capaian REKOMENDASI
100.00%
Capaian REKOMENDASI
100.00%
Capaian REKOMENDASI
100.00%
Capaian REKOMENDASI
Ada perencanaan
Asesmen tidak dilakukan
Pra operatif sudah ada
100.00%
Capaian REKOMENDASI
Edukasi sudah dilakukan namun

materi penyuluhan belum ada


50.00%
Capaian REKOMENDASI
Ada laporan
Ada laporan
100.00%
Capaian REKOMENDASI
100.00%
Capaian REKOMENDASI
Asuhan medis pasca belum ada

Buat asuhan medis.
(Hanya ada milik dr Thomas).
Sudah dilakukan
91.67%
83.33%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DA
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 1 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 10 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan
EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 10 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 10 10
proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
EP 4 5 10
mutu pelayanannya.
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 2 Maksimal
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 10 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah 10 10
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
EP 3 10 10
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 3 Maksimal
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 5 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 5 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 5 10
sebagai upaya akhir.
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 4 Maksimal
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan
EP 1 10 10
di seluruh rumah sakit secara tepat waktu.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 10 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 10 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 10 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 10 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 5 Maksimal
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
dan efisien antara departemen klinis dan
EP 1 non klinis, pelayanan dan anggota staf 10 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan
EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 10 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 10 10
manajemen.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 6 Maksimal
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan

informasi pasien antar praktisi kesehatan
EP 1 10 10
secara berkelanjutan atau pada waktu
penting dalam proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status

EP 2 10 10
kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 3 10 10
ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 4 10 10
perkembangan pasien.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 7 Maksimal
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 10 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 10 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
EP 3 untuk menjamin komunikasi dengan 10 10
informasi mutakhir.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 8 Maksimal
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer
EP 1 10 10
bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 10 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 10 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 10 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah
EP 5 10 10
diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 10 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
EP 7 10 10
dipindah ( transfer)
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 9 Maksimal
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 10 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 10 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 10 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
EP 4 10 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 40 40 100%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 10 Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
EP 1 10 10
sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi
EP 2 kesehatan mereka dan proses untuk 10 10
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat
juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 10 10
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 11 Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 10 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 10 10
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 10 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 12 Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 10 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
EP 2 keamanan dan kerahasiaan yang 10 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 10 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 13 Maksimal
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 10 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 10 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 10 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan
EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 14 Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 10 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 10 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 10 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 10 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 15 Maksimal
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

EP 1 10 10
keputusan teknologi informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 10 10
informasi.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 16 Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 10 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 10 10
yang tidak sah.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 17 Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
EP 1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 10 10
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 5 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial

EP 3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk 10 10
mendukung pengambilan keputusan.
Jumlah 25 30 83.33%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 18 Maksimal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 10 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 10 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan
EP 3 10 10
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 10 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 40 40 100.00%
STD MKI SKOR

SKOR Capaian
19 Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 10
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 10
unik/khas menandai pasien atau metode lain
yang efektif.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.1 Maksimal
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 10 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 2 10 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat 10 10
juga PAB.7, EP 3)
memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 10 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
EP 5 juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; 10 10
PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2;
PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP
1)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.1.1 Maksimal
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 10 10
jam kedatangan

EP 2 10 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 10 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

EP 4 10 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.2 Maksimal
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 10 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 10 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 10 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 10 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 10 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai 5 10
akses ke rekam medis pasien
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.3 Maksimal
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 10 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 10 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 10 10
diidentifikasi.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.4 Maksimal
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 10 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 10 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 10 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 5 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
EP 5 peraturan dan perundang-undangan 10 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
EP 6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 10 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 10 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 65 70 92.86%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 20 Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 10 10
asuhan pasien.
EP 2 10 10
manajemen rumah sakit.

EP 3 10 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 20.1 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 10 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 10 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 20.2 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 10 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 10 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 10 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data base 10 10
eksternal.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 21 Maksimal
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
EP 1 10 10
untuk mendukung pelayanan pasien

EP 2 10 10
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 10 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 10 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 10 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 50 50 100.00%
CAPAIAN 965 1090 88.53%

OMUNIKASI DAN INFORMASI
Informasi kedalam ada, info keluar belum
Form Edukasi
Brosur RSBB
Ada MOU dgn RS lain
Materi kurang
Minta humas
Minta humas (sudah dilakukan namun

belum ada kebijakan)
Notulen dll
Raker & rapat staf
MOU
Raker & rapat staf
Rapak koordinasi IRJ & IRNA
Rapat YRSBI
Form terintegrasi & form serah terima

Kebijakan RM ttg akses
Kebijakan RM ttg akses
Perubahan form DRM + akreditasi
Form transfer
Form keterangan rawat inap
Resume, HP & integrasi
Form asesmen awal px (pengkajian

keperawatan)
TOR
Kebijakan direktur ttg pelepasan informasi
Kebijakan direktur ttg pelepasan informasi
Setiaap pelepasan form ada ttd pasien
Kebijakan pelayanan rekam medis

Sudah dilaksanakan
Masih ada yg belum dimengerti
Buku Singkatan dan symbol di edarkan

(Minggu ke dua feb beredar))
laporan dan kepatuhan penggunaan
Secara periodik rutin (ekspedisi +)
SPO penyimpanan di IRNA

SPO penyimpanan di IRNA
Sebagian masih SLTA
Minta sonya
Minta sonya
Buku registes

DRM IGD

Senen terkumpul
Tidak terbaca
Form pengkajian awal
SPM Kemenkes / keuangan / kinerja

diperbandingkan dengan YRSBI

TDD
TDD
Laporan bulanan / eksternal atau internal

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
SMDG I Maksimal
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 10 10 Ada program PONEK di RSBB
program PONEK 100%
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

Ada mekanisme dalam program PONEK
EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 10 10
dan pelaporan.
PONEK termasuk pelaporannya
100%
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh Ada kebijakan RS dalam pelayanan
EP 3 10 10
manajemen dalam pelayanan PONEK 100% PONEK
Sudah ada SK tim PONEK dan anggotanya

EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 10 10 yang ditunjukkan,pelayanan PONEK sudah
berjalan
0%
Sudah ada pelatihan in-house training

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
EP 5 5 10 mengenai PONEK dan rencana mengutus
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
perawat ikut pelatihan PONEK di luar RS.
100%
Sudah melaksanakan fungsi rujukan
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah PONEK pada rumah sakit sesuai dengan
EP 6 10 10
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. kebijakan yang berlaku,ada di rekam
100% medik pasien.
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR SKOR
SMDG II Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10 10

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS TDD
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 10 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya TDD
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
EP 3 manajemen dalam pelayanan penanggulangan 10 10
HIV/AIDS TDD
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 10 10
Sakit TDD
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 10 10

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar TDD
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 10 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku TDD
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 10 10
dengan kebijakan TDD
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR SKOR
SMDG III Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10 10 Ada rencana pelayanan TB DOTS di RSBB

rencana pelayanan DOTS TB 100.00%
Pelaksanaan sudah dilakukan,laporan

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
diambil Bpk.Dadang dari Dinkes,laporan
EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 10 10
disobek karena rangkap 4,yang diambil
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
warna kuning.
100.00%
Ada kebijakan rumah sakit dan dukungan
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh penuh manajemen dalam pelayanan TB
EP 3 10 10
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai DOTS sesuai dengan standar yang
dengan standar 100.00% berlaku.
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB
EP 4 10 10
Sakit 100.00% rumah sakit
Ada pelatihan untuk meningkatkan
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim DOTS TB sesuai
EP 5 10 10
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar standar diikut Sr.Aprila Luis dan
100.00% Sr.Twinarni
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS di
EP 6 10 10
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku RSBB
100.00%
Jumlah 60 60 100.00%
Total Skor 185 190 97.37%
DEVELOPMENT GOAL'S
REKOMENDASI
Program PONEK,kebijakan harus ada Rawat Inap Ibu dan Anak,Klinik Obsgyn,IGD
Mekanisme program PONEK dan pelaporan harus ada rawat inap ibu dan
anak,klinik Obsgyn,IGD
Kebijakan RSBB dalam pelayanan PONEK harus ada di rawat inap ibu dan
anak,klinik obsgyn ,IGD.
SK tim PONEK harus ada di rawat inap ibu dan anak,klinik obsgyn,IGD
Rencana ada satu orang perawat di rawat inap ibu dan anak mengikut pelatihan
PONEK di luar RS
Sudah melaksanakan fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku,ada di rekam medik pasien.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sudah ada pada dokumen TB DOTS di poliklinik(Sr.Titah R)
Ada kebijakanRS dalam program TB DOTS dan pelaporannya (di dokumen TB

DOTS di poloklinik)
Ada kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
DOTS TB sesuai dengan standar yang berlaku.
Sudah ada SK Direktur tentang tim DOTS TB rumah sakit.
Ada sertifikat pelatihan tim TB DOTS atas nama Sr.Aprila Luis dan Sr.Twinarni
Sudah dibuat rangkap 2 (dua) dalam memberikan rujukan pasien TB DOTS, 1

(satu) lembar yang asli untuk pasien yang 1 (satu) lembar lagi sebagai dokumen
rumah sakit.Rujukan difotokopi sebelum dikirim ke Dinkes.
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 1 Maksimal
Rumah sakit merencanakan pendidikan
EP 1 konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan 10 10
populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur
EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 10 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan
EP 3 10 10
diorganisasikan secara efektif
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 2 Maksimal
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
EP 1 10 10
pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 5 10
dicatat di rekam medis pasien.
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 10 10
pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang proses
EP 4 10 10
memberikan informed consent (lihat juga
HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
EP 5 5 10
pengambilan keputusan terkait
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 5 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 10 10
Ep 4).
Jumlah 55 70 78.57%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 2.1 Maksimal
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen
atas elemen : a) sampai dengan e) dalam
EP 1 0 10
Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP
1).
Temuan asesmen digunakan untuk
EP 2 5 10
membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
EP 3 10 10
rekam medis pasien
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 3 Maksimal
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
EP 1 kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau 10 10
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumbersumber yang
ada di komunitas yang mendukung
EP 2 promosi kesehatan berkelanjutan dan 10 10
pendidikan untuk pencegahan penyakit
(lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP
1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 10 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 4 Maksimal
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara
EP 1 efektif dan aman, serta tentang potensi 5 10
efek samping obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan obat OTC
dan atau makanan.

pasien dan keluarga dididik tentang
EP 2 10 10
keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis.

EP 3 pasien dan keluarga dididik tentang diet 10 10
dan nutrisi yang benar.

EP 4 pasien dan keluarga dididik manajemen 5 10
nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 5 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 35 50 70.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 5 Maksimal
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan
EP 1 0 10
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan perlu

mendorong pasien dan keluarganya untuk
EP 2 10 10
bertanya dan memberi pendapat sebagai
peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
EP 3 10 10
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 6 Maksimal
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan

EP 1 10 10
keluarga diberikan secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 harus memiliki pengetahuan yang cukup 10 10
tentang subjek yang diberikan.

EP 3 10 10
harus menyediakan waktu yang adekuat.

EP 4 harus mempunyai ketrampilan 10 10
berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
Jumlah 40 40 100.00%
CAPAIAN 225 280 80.36%

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Fakta / Analisis
Ada jadwal PKRS setiap hari Jumat, yang disusun Humas
Panitia PKRS + Pedoman Pelayanan + SK + Struktur anggota
Panitia PKRS + Pedoman Pelayanan + SK + Struktur anggota
Fakta / Analisis
Ada form PPK, diedukasi dari Admin + IGD + Poli + IRNA, 4 dari 5 petugas
tidak merencanakan dan tidak melakukan
ada bukti RM
ada bukti RM
keluarga dilibatkan dalam pemberian persetujuan
Cuma ada beberapa dokumentasi tanda tangan oleh keluarga
Penjelasan dokter dalam DPJP (ada 2 dari 5 pasien tidak tahu dirawat oleh
dokter siapa)
DPJP sesuai jadwal,tidak ada pilihan
Fakta / Analisis
3 dari 5 petugas tidak melakukan asesmen awal
ada bentuk form edukasi tapi tidak ada jadwal

DRM pemberian edukasi
Fakta / Analisis
dijelaskan tentang perawatan pasien selama dirumah
Hanya berupa program seperti DM group support
Fakta / Analisis
pemberian edukasi dilakukan saat px mau pulang (Foley Cateter)
edukasi diet pada pasien oleh ahli gizi,bukti form ada
SPO untuk setiap pasien dengan ggg aktifitas gerak

Fakta / Analisis
pembuktian tandatangan
ada proses tanya ulang
ada akrilik
Fakta / Analisis
catatan integrasi
Instalasi atau unit mengikuti jadwal yg sudah dibuat Humas
Bukti dilatih menjadi komunikator

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Kebutuhan pendidikan + kesimpulan
REKOMENDASI
ada rencana edukasi yang terjadwal

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PEN
STANDAR PPI 1 SKOR

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 10
dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 10
tugas
Jumlah 30
STANDAR PPI 2 SKOR

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi.
10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 10
melibatkan dokter
EP 3 10
melibatkan perawat

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi
10

EP 5 10
melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 10
rumah sakit.
Jumlah 60
STANDAR PPI 3 SKOR

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini
10
EP 2 pedoman praktik yang diakui
10

EP 3 10
peraturan dan perundangan yang berlaku

EP 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional 10
atau lokal.
Jumlah 40
STANDAR PPI 4 SKOR

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang

EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program

EP 3 pencegahan dan pengendalian infeksi
10
Jumlah 30
STANDAR PPI 5 SKOR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien
10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan

EP 3 proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik)
10
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 10
infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku
10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur.
10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 10
dan pasien rumah sakit.
Jumlah 70
STANDAR PPI
SKOR
5.1
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 10
pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 10
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Jumlah 30
STANDAR PPI 6 SKOR
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui

EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai 10
f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.
10
Jumlah 40
STANDAR PPI 7 SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan

EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
5
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
5
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1
sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan
EP 3 10
atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
7.1
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
EP 1 10
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai 10
dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 10
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 40
STANDAR PPI
SKOR
7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan
10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 10
Jumlah 40
STANDAR PPI
SKOR
7.2
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi

EP 3 risiko penularan.
0
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
7.3
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 10
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan
EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. 10
Jumlah 30
STANDAR PPI
SKOR
7.4
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 5
baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0
rumah sakit
Jumlah 5
STANDAR PPI
SKOR
7.5
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas

EP 2 udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi 10
dinilai dan dikelola.
Jumlah 20
STANDAR PPI 8 SKOR
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular

EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab
10
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak
5
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 5
arus pasien dengan penyakit yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak 10
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 5

Jumlah 45
STANDAR PPI 9 SKOR

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan
EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan
10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar
5
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar
EP 4 di seluruh area tersebut
0
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang
10
Jumlah 35
STANDAR PPI
SKOR
10
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian

EP 2 infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari 10
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
10.1
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
EP 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri
10
Jumlah 30
STANDAR PPI
SKOR
10.2
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara
EP 2 5
epidemiologis
Jumlah 15
STANDAR PPI
SKOR
10.3
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi
10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level
EP 2 serendah mungkin
10
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
10.4
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan
EP 2 10
praktik terbaik dan bukti ilmiah
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
10.5
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 10

Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
10.6
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
10
Jumlah 20
STANDAR PPI
SKOR
11
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
5
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 5
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi. 5
Jumlah 35
CAPAIAN 735
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 APD kurang untuk persiapan obat + Hand

hygiene
10 Implementasi kurang di lapangan

10 Sudah dilaksanakan]
30 66.67%
SKOR
Maksimal
10 Sudah dilaksanakan
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 Ada referensi
Ada kebijakan material single-use yang

10
direuse
10 Sudah dilaksanakan tapi kebijakan belum
10 Ada bukti pencatatan monitoring
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
Kebijakan + Pedoman Org & Yan +

10 Panduan + SPO kamar mayat (PR aliran
pembuangan air)
30 66.67%
SKOR
Maksimal
10 Tempatnya masih karton

10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10 Belum sesuai standard
10 Belum ada engineering control
20 25.00%
SKOR
Maksimal
10
Pedoman ICRA
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
Kewaspadaan standar
10
10
10 Kebijakan
10 TDD
10
60 75.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 75.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR
Maksimal
10
10
TDD Tidak ada feedback dari Dinkes
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
Bukti PKRS / foto
10
Belum maksimal
10
50 70.00%
830 88.55%
KSI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PAS
STANDAR HPK
1
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi

hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam
EP 3 menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan

EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah
STANDAR HPK
1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah
STANDAR HPK
1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang
EP 1 bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan

agama dan spiritual pasien.
Jumlah
STANDAR HPK
1.2
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah
STANDAR HPK
1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah
STANDAR HPK
1.4
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Jumlah
STANDAR HPK
1.5
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

perlindungan.
Jumlah
STANDAR HPK
1.6
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan

EP 1 tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

pasien.
Jumlah
STANDAR HPK
2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
EP 2 dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien
dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah
STANDAR HPK
2.1
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah
STANDAR HPK
2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah
STANDAR HPK
2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
EP 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat
juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
STANDAR HPK
2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya

EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
Jumlah
STANDAR HPK
2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah
STANDAR HPK
2.5
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah
STANDAR HPK
3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam

EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Jumlah
STANDAR HPK
4
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
EP 2 Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan

keluarga.
Jumlah
STANDAR HPK
5
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah
STANDAR HPK
6
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan

prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan

prosedur.
Jumlah
STANDAR HPK
6.1
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah
STANDAR HPK
6.2
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan

adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat

dalam rekam medis pasien.
Jumlah
STANDAR HPK
6.3
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum,

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR HPK
6.4
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat
EP 1
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP
1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk

darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai

EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8,
EP 2).
Jumlah
STANDAR HPK
6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan
tindakan.
Jumlah
STANDAR HPK
7
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan.
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang

EP 4 altematif lainnya yang dapat menolong mereka.
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses

EP 7 pengambilan keputusan
Jumlah
STANDAR HPK
7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.
Jumlah
STANDAR HPK
8
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan

berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4,
EP 2
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
Jumlah
STANDAR HPK
9
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko

relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah
STANDAR HPK
10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut.
Jumlah
STANDAR HPK
11
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 1
mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 2
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan
untuk mendonasi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR
Maksimal
10 10
regulasi ada
5 10
spo pelayanan kerohanian
tdk ada
0 10
blm ada regulasi
10 10
regulasi ada
10 5
35 45 77.78%
SKOR
Maksimal
0 0
tidak ada regulasi
0 0
tidak ada regulasi
0 0 #DIV/0!
SKOR
Maksimal
0 0
tidak ada regulasi
0 0
tidak ada regulasi
0 0 #DIV/0!
SKOR
Maksimal
5 10 ada regulasi tetapi SPO tdk tersosialisasi merata

dan tdk ada tempat penyimpanan
5 10 regulasi ada, ada ruang RI

yg sketsel hanya 2
10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
0 10
regulasi tidak ada
0 5
regulasi tidak ada
0 5
regulasi tidak ada
0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
5 10
sosialisasi kurang
5 10
sosialisasi kurang
10 5
0 5 tidak ada spo pembagian wilayah dan cctv
20 30 66.67%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10 ada form pelepasan

informasi
10 10
30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
0 10
belum ada kebijakan
0 10
spo belum ada
0 10
belum ada pelatihan
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
10 10
ada form pemberian
informasi oleh dpjp
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
5 5 spo ada, dr tdk

menjelaskan
35 35 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
0 5
tidak ada spo
10 15 66.67%
SKOR
Maksimal
5 10 sosialisasi spo tdk

dipahami
5 10
kurang sosialisasi
10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10 beberapa px tdk tahu

ruang HC
10 10
10 10
10 10
5 10 tindak lanjut evaluasi kurang

45 50 90.00%
SKOR
Maksimal
5 10
hanya agama
10 10
15 20 75.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 5
10 10
30 25 120.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10 dpjp 100%, drIGD 50%,

prwt 75%
10 10
30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
0 10
tidak ada spo
0 10
10 10
10 30 33.33%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 0
10 10
10 10
10 10
60 50 120.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100.00%
800
1000
80.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
buat regulasi
buat regulasi
REKOMENDASI
buat regulasi
buat regulasi
REKOMENDASI
sosialisasi + tempat penyimpanan
penambahan sarana
REKOMENDASI
membuat sesuai kondisi px, form serah terima
barang, tempat penyimpanan dll
buat spo
buat spo
REKOMENDASI
sosialisasi
sosialisasi
pengadaan cctv, buat pemetaan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
buat kebijakan dan pedoman
adakan spo
adakan pelatihan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
dr mengikuti spo
REKOMENDASI
buat spo ttg pelayanan kerohanian
REKOMENDASI
sosialisasi
sosialisasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
peta RS
REKOMENDASI
lebih detil termasuk kepercayaan, bukan hanya agama
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
sosialisasi ke semua dokter
REKOMENDASI
buat spo
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB Skor Maksimal
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 185 240
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 800 1,000
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 225 280
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 770 880
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 185 190
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS

6 960 1,050
PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN 1,585 1,830
8 PELAYANAN PASIEN 695 740
9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 425 510
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 535 840
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 965 1,090
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 575 985
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 735 830
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN

14 955 980
PENGARAHAN
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 765 910
Total 10,360 12,355

CAPAIAN
77.08%
80.00%
80.36%
87.50%
97.37%
91.43%
86.61%
93.92%
83.33%
63.69%
88.53%
58.38%
88.55%
97.45%
84.07%
83.85%

Skoring 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN P

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

Tanggung jawab setiap staf

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 5 10

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10 10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10

Rencana susunan kepegawaian direview secara

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang

Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Data program menginformasikan program mutu dan

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 10

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

Informasi yang tepat dari proses review tersebut