PROPOSAL PENELITIAN MODUL RISET

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

1. LEMBAR UTAMA
1. Judul Penelitian
UJI TOKSISITAS EKSTRAK BUAH PARE (Momordic charantia L.)
TERHADAP LARVA Artemia salina Leach DENGAN METODE BSLT (BRINE
SHRIMP LETHALITY TEST)

2. Nama Peneliti

NAMA : DEA INTAN SORAYA

NIM : FAA 111 0033

3. Pembimbing Penelitian
Nama : dr. Adelgrit Trisia
Departemen : Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya

4. Kata Kunci

PARE (Momordic charantia L.) Uji Toksisitas

Metode BSLT (Brine Shrimp

Artemia salina
Lethality Test)

5. Jangka Waktu Penelitian dan Anggaran

3 bulan

WAKTU ANGGARAN
3 bulan -

1
6. Sumber Dana Penelitian
Penelitian ini menggunakan dana dari:
a. Pribadi
b. Sponsor

7. Tempat Penelitian
Nama :
Alamat :
Fax :
Email :

2
2. LEMBAR PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
8. Pernyataan Peneliti
Dengan ini saya menyatakan:
a. Penelitian dengan judul seperti tertera pada lembar utama nomor 1 merupakan
penelitian orisinil bukan plagiat.
b. Sepakat untuk melakukan penelitian dengan judul seperti tertera pada lembar
utama nomor 1.

Peneliti Tanda Tangan Tanggal

Dea Intan Soraya

NIM : FAA 111 0033

9. Pengesahan Pembimbing yang Bertanggung Jawab

Nama Pembimbing Tanda Tangan

dr. Adelgrit Trisia

3
3. LEMBAR URUTAN PENELITIAN
10. Latar Belakang Masalah
Tumbuh-tumbuhan telah dipergunakan oleh manusia sejak beribu
tahun yang lalu untuk menjaga kesehatan dan mengobati berbagai penyakit.
Tokoh-tokoh terkenal di dunia pengobatan, seperti Hipocrates (460-370 SM),
Dioscorides (40-80 SM), Galenus (131-200 M), Avicenna (980-1037), dan
Paracelcus (1493-1541) acap kali memperkenalkan obat-obatan yang berasal
dari tumbuhan. Sampai pertengahan abad XIX, peranan pengobatan alami
sangat dominan dalam bidang kesehatan.
Di Indonesia sendiri, pengobatan alami dilakoni oleh para dukun dari
berbagai suku yang tersebar di wilayah nusantara. Hal ini sangat erat
kaitannya dengan kekayaan sumber alam yang dimiliki dan keragaman
budaya yang terpelihara sampai saat ini. Pada ahli kedokteran mencatat 47%
dari seluruh resep dokter yang ditulis di AS dalam setahun berasal dari bahan
alami. Mation Cancer Institute di AS sejak tahun 1990 telah menyeleksi
100.000 ekstrak dari 30.000jenis tumbuhan. Mereka menemukan 3.000
ekstrak yang sangat potensial sebagai obat anti kanker, sebagian besar contoh
tumbuhan yang diekstrak didatangkan dari hutan tropis.
Negara Indonesia dikenal dunia memiliki hutan hujan tropika yang
kaya akan keanekaragaman flora. Diperkirakan flora Indonesia memiliki
30.000-40.000 spesies tumbuhan berbunga. Ini suatu jumlah yang melebihi
aneka flora dari negara-negara tropika lainnya di dunia. Dari jumlah tersebut,
terdapat tidak kurang dari 1.100 spesies tumbuhan yang dapat digunakan
sebagai tumbuhan obat tradisional (Heyne 1987). Menurut Kassahara dan
Hemmi (1986), dari 28.000 jenis tumbuhan yang ditemukan di Indonesia,
7.000 jenis (7.577 jenis) diantaranya adalah tumbuhan obat.
Fransworth (1985) dalam Zuhud et al. (1994), menyatakan bahwa
74% dari 121 bahan aktif obat modern di USA berasal dari pengetahuan obat
tradisional yang berasal dari tumbuhan hujan tropika. Hal ini menunjukkan
bahwa hutan tropika Indonesia sangat potensial mengandung berbagai
senyawa bioaktif yaitu senyawa yang dalam kadar kecil dapat mempengaruhi
fungsi fisiologi sel hidup. Oleh karena itu, keanekaragaman hayati hutan

4
 tropika Indonesia adalah sumber senyawa-senyawa metabolit sekunder (zat
ekstraktif) yang tak ternilai jumlah jenisnya. Senyawa-senyawa ini dapat
dimanfaatkan sebagai bahan obat untuk mengatasi berbagai penyakit bahkan
obat modern yang beredar di pasaran merupakan hasil eksplorasi zat
ekstraktif tumbuhan yang terdapat di hutan tropis.
Kekayaan alam hutan Tropis Indonesia menyimpan beribu-ribu
tumbuhan berhasiat obat dan dihuni oleh berbagai suku dengan pengetahuan
pengobatan tradisional yang berbeda-beda. Tradisi dan adat penduduk asli
pada pelestarian lingkungan sangat penting. Hilangnya berbagai jenis flora
dan fauna di antaranya akibat dari hilangnya keragaman budaya.2
Krisis ekonomi yang melanda serta kesadaran masyarakat untuk back
to nature telah meningkatkan penggunaan tanaman obat baik untuk
pencegahan maupun dalam pengobatannya. Dengan demikian,
keanekaragaman tumbuhan obat tersebut sangatlah mungkin dimanfaatkan
demi kesejahteraan umat manusia.1
Melalui penelitian ini, peneliti akan mencoba memberi dan menambah
pengetahuan mengenai hasil penelitian uji toksisitas pada buah Pare
(Momordic charantia L.) dengan metode BSLT (Brine Shirmp Lethality Test)
terhadap larva udang Artemia salina Leach untuk mengetahui tingkat
toksisitas obat herbal dari tumbuhan Pare (Momordic charantia L.) yang
menyangkut faktor keamanan dalam mengkonsumsi obat herbal tersebut.
Dengan segala kelebihan dan kekurangannya, semoga penelitian ini
bermanfaat bagi masyarakat semua.

11. Pertanyaan Penelitian dan Hipotesis

11.1 Pertanyaan Penelitian

Apakah buah Pare (Momordic charantia L.) memiliki efek toksik

terhadap larva udang Artemia salina dan berapa konsentrasi yang
menimbulkan efek toksik terhadap larva udang Artemia salina?

11.2 Hipotesis

5
 - Tingkat kosentrasi buah Pare (Momordic charantia L.) dapat
menimbulkan efek toksik yang berbeda terhadap larva udang
Artemia salina.

H1 = Semakin kecil nilai konsentrasi yang dimiliki ekstrak tanaman,

maka akan semakin toksik.
Ho = Semakin tinggi nilai konsentrasi yang dimiliki ekstrak
tanaman, maka akan semakin tidak toksik.

12. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus serta Manfaat Penelitian

12.1 Tujuan Umum:
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui toksisitas buah
Pare (Momordic charantia L.) yang diuji dengan metode BSLT (Brine
Shirmp Lethality Test).

12.2 Tujuan Khusus:

Tujuan khusus penelitian ini adalah untuk melihat persentase kematian
larva udang setelah pemberian buah Pare (Momordic charantia L.)
pada konsentrasi yang berbeda, untuk mengetahui konsentrasi yang
menimbulkan kematian larva udang.

12.3 Manfaat Penelitian:

- Bagi Masyarakat
Masyarakat dapat mengetahui bahwa; tidak semua obat herbal dari
tumbuh-tumbuhan selalu aman dikonsumsi sebagai obat, namun
penelitian ini dapat memberikan informasi awal kepada masyarakat
tentang toksisitas buah Pare (Momordic charantia L.)
- Bagi Institusi (Universitas Palangka Raya)
Hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan untuk menentukan metode
pembelajaran, terutama yang berkaitan dengan uji toksisitas untuk
mengetahui tingkat toksik pada buah Pare (Momordic charantia L.)
serta sebagai bahan pustaka atau sumbangan pengetahuan untuk

6
 pembaca.
- Bagi Peneliti
Untuk menambah pengetahuan dan wawasan sehingga peneliti bisa
memberikan informasi mengenai uji tosisitas buah Pare (Momordic
charantia L.) terhadap larva udang Artemia salina Leach dengan
metode BSLT (Brine Shirmp Lethality Test).

13. Tinjauan Pustaka dan Kerangka Konsep

13.1 Tinjauan Pustaka
13.1.1 Pare (Momordic charantia L.)

13.1.2 Toksikologi
Toksikologi merupakan disiplin ilmu yang mempelajari sifat-
sifat racun zat kimia terhadap makhluk hidup dan lingkungan.26 Setiap
zat kimia pada dasarnya bersifat racun, tetapi setiap keracunan
ditentukan oleh banyak faktor terutama dosis. Setiap zat kimia yang
akan digunakan harus diuji toksisitas dan keamanannya. Setiap zat
kimia, bila diberikan dengan dosis yang cukup besar akan
menimbulkan gejala-gejala toksik.2
Pada awal mulanya toksikologi didefinisikan sebagai ilmu
tentang racun. Pada saat itu pengertian racun msih dipisahkan dengan
makanan. Bahan pangan atau zat kimia yang dengan jelas berbahaya
bagi tubuh disebut racun, sedangkan yang bermanfaat bagi tubuh
disebut makanan.
Untuk meneliti berbagai macam efek yang berhubungan
dengan masa pemejanan, uji toksikologi dibagi menjadi tiga kategori
yaitu :

7
1. Uji Toksisitas Akut. Uji ini dirancang untuk menentukan efek toksik
suatu senyawa yang akan terjadi dalam masa pemejanan dengan
waktu yang singkat atau pemberiannya dengan takaran tertentu. Uji
ini dilakukan dengan cara pemberian konsentrasi tunggal senyawa
uji pada hewan uji. Takaran konsentrasi yang dianjurkan paling tidak
empat peringkat konsentrasi, berkisar dari konsentrasi terndah yang
tidak atau hampir tidak mematikan seluruh hewan uji sampai dengan
konsentrasi tertinggi yang dapat mematikan seluruh atau hampir
seluruh hewan uji. Biasanya pengamatan dilakukan selama 24 jam,
kecuali pada kasus tertentu selama 7-14 hari.
2. Uji Toksisitas Subkronis atau Subakut, dilakukan dengan
memberiakn zat kimia yang sedang diuji tersebut secara berulang-
ulang terhadap hewan uji selama kurang dari 3 bulan. Uji ini
ditujukan untuk mengungkapkan spectrum efek toksik senyawa uji,
serta untuk xviii melihatkan apakah spectrum toksik itu berkaitan
dengan takaran konsentrasi.
3. Uji Toksisitas Kronis, dilakukan dengan memberikan zat kimia
secara berulang-ulang pada hewan uji selama lebih dari 3 bulan atau
sebagian besar dari hidupnya. Meskipun pada penelitian digunakan
waktu lebih pendek, tetapi tetap lebih lambat dibandingkan Uji
Toksisitas Akut maupun Uji Toksisitas Sub Akut.3
Secara umum, semakin kecil nilai LD50, semakin toksik
senyawa tersebut. Begitu pula sebaliknya, semakin besar nilai LD50,
semakin rendah toksisitasnya. Hasil yang diperoleh (dalam mg/kgBB)
dapat digolongkan menurut potensi ketoksikan akut senyawa uji
menjadi beberapa kelas, seperti yang terlihat pada tabel berikut.
Loomis (1978).4

N Kelas LD 50 (mg/KgBB)
o.
1 Luar biasa toksik 1 atau kurang
2 Sangat toksik 1- 50
3 Cukup toksik 50-500

8
 4 Sedikit toksik 500-5000
5 Praktis tidak toksik 5000-15000
6 Relatif kurang berbahaya Lebih dari 15000

Data yang diperoleh kemudian dianalisis dengan

menggunakan probit analysis method dari minita release 14 untuk
mengetahui Lethal Concentration (LC50) dengan selang kepercayaan
95 %. Apabila LC50 < 30 ppm maka ekstrak sangat toksik dan
berpotensi mengandung senyawa bioaktif antikanker. Meyer (1982),
menyebutkan tingkat toksisitas suatu ekstrak :
LC50 30 ppm = Sangat toksik
31 ppm LC50 1.000 ppm = Toksik
LC50 > 1.000 ppm = Tidak toksik.1

13.1.3 Artemia salina

Menurut Mudjiman (1983), udang renik asin (brine shrimp)
atau artemia adalah udang-udangan tingkat rendah yang hidup sebagai
zooplankton yang menghuni perairan-perairan yang berkadar garam
tinggi (salina), baik dekat pantai maupun jauh di Pedalaman laut.
Artemia salina Leach. diklasifikasikan sebagai berikut :
Filum Arthropoda
Kelas Crustacea
Subkelas Branchipoda
Ordo Anostraca
Famili Artemiidae
Genus Artemia
Species Artemia salina Leach
Tabel 1. Larva A. salina

Keunggulan penggunaan A. salina untuk uji BSLT ini ialah

sifatnya yang peka terhadap bahan uji, waktu siklus hidup yang lebih
cepat, mudah dibiakkan dan harganya yang murah. Sifat peka A. salina
kemungkinan disebabkan oleh keadaan membran kulitnya yang sangat
tipis sehingga memungkinkan terjadinya difusi zat dari lingkungan

9
yang mempengaruhi metabolisme dalam tubuhnya. A. salina ditemukan
hampir pada seluruh tempat di permukaan perairan di bumi yang
memiliki kisaran salinitas 10-20 g/l, hal inilah yang menyebabkannya
mudah dibiakkan. Telur A. salina terlihat seperti partikel-partikel kecil
berwarna coklat dengan diameter kira-kira 0,20 mm. Partikel-partikel
tersebut akan naik ke permukaan dan akhirnya tersapu ke darat oleh
angin ketika terjadi penguapan air pada musim-musim tertentu di
wilayah perairan yang memiliki kadar garam tinggi. Telur-telur tersebut
dapat dikumpulkan dan dipisahkan dari pasir dan kotoran lainnya
dengan cara pengayakan. Telur-telur tersebut memiliki resistensi yang
tinggi terhadap kondisi ekstrim dan dapat disimpan dalam waktu yang
lama, jika telur-telur tersebut berada dalam keadaan bebas air.1
Artemia salina Leach adalah sejenis udang air asin. Telurnya
merupakan makanan ikan tropis dan telur tersebut dapat dijumpai di
toko-toko yang menjual ikan hias tropis dengan nama brine shrimp
eggs. Telur ini dapat bertahan selama bertahun-tahun dalam keadaan
kering. Jika dimasukkan dalam larutan air laut, telur-telur akan menetas
dalam waktu 48 jam dan menghasilkan sejumlah nauplii. Nauplii
Artemia salina Leach ini dapat dipakai sebagai alat yang baik untuk
mendeteksi senyawa-senyawa yang memiliki aktivitas biologi
(Mclaughlin dan Rogers, 1998).
Uji BSLT dengan menggunakan A. salina dilakukan dengan
menetaskan telur-telur tersebut dalam air laut yang dibantu dengan
aerasi. Telur A. salina akan menetas sempurna menjadi larva dalam
waktu 24 jam. A. Salina yang baik digunakan untuk uji BSLT ialah
yang berumur 48 jam sebab jika lebih dari 48 jam dikhawatirkan
kematian A. salina bukan disebabkan toksisitas ekstrak melainkan oleh
terbatasnya persediaan makanan (Meyer et al. 1982).
Larva yang baru saja menetas berbentuk bulat lonjong dan
berwarna kemerah-merahan dengan panjang 400 m dengan berat 15
g. Anggota badannya terdiri dari sepasang sungut kecil (anteluena

10
atau antena I) dan sepasang sungut besar (antena atau antena II). Di
bagian depan diantara kedua sungut kecil tersebut terdapat bintik merah
yang berfungsi sebagai mata (oselus). Di belakang sungut besarnya
terdapat sepasang mandibula (rahang) yang kecil, sedangkan di bagian
perut (ventral) sebelah depan terdapat labrum (Mudjiman 1983).1

13.1.4 BSLT (Brine Shirmp Lethality Test)

Menurut Meyer et al. (1982), uji bioaktivitas menggunakan

larva udang Artemia salina Leach dikenal dengan istilah Brine Shrimp
Lethality Test (BSLT). BSLT adalah suatu metode penelusuran untuk
menentukan bioaktivitas suatu ekstrak ataupun senyawa terhadap larva
udang dari A. salina. Metode ini berkembang sebagai salah satu metode
bioassay dalam mengisolasi senyawa aktif yang terdapat dalam suatu
ekstrak tanaman. Lebih jauh lagi bioassay ini sering dikaitkan sebagai
metode identifikasi senyawa anti kanker berasal dari tumbuhan. Uji
bioaktivitas dengan menggunakan larva udang memiliki spectrum
farmakologi yang luas, sederhana prosedurnya, cepat, tidak
memerlukan biaya yang besar dan hasilnya dapat dipercaya.
Uji mortalitas larva udang merupakan salah satu metode uji
bioaktif pada penelitian senyawa bahan alam. Penggunaan larva udang
untuk kepentingan studi bioaktivitas sudah dilakukan sejak tahun 1956
dan sejak saat itu telah banyak dilakukan pada studi lingkungan,
toksisitas dan penapisan senyawa bioaktif dari jaringan tanaman. Uji ini
merupakan uji pendahuluan untuk mengamati aktivitas farmakologi
suatu senyawa. Adapun penerapan untuk sistem bioaktivitas dengan
menggunakan larva udang tersebut, antara lain untuk mengetahui
residu pestisida, anastetik lokal, senyawa turunan morpin, mikotoksin,
karsinogenitas suatu senyawa dan polutan untuk air laut serta sebagai
alternatif metode yang murah untuk uji sitotoksisitas (Hamburger dan
Hostettmann 1991).
Senyawa aktif yang memiliki daya bioaktivitas tinggi
diketahui berdasarkan nilai Lethal Concentration 50 % (LC50), yaitu

11
suatu nilai yang menunjukkan konsentrasi zat toksik yang dapat
menyebabkan kematian hewan uji sampai 50 %. Data mortalitas yang
diperoleh kemudian diolah dengan probit analisis yang dirumuskan
oleh Finney (1971) untuk menentukan nilai LC50 pada derajat
kepercayaan 95 %. Senyawa kimia berpotensi bioaktif jika mempunyai
nilai LC50 kurang dari 1.000 ppm (Meyer et al. 1982).1
Metode BSLT (Brine Shrimp Lethality Test) merupakan
salah satu metode untuk menguji bahan-bahan yang bersifat sitotoksik.
Metode ini menggunakan larva Artemia salina Leach sebagai hewan
coba. Uji toksisitas dengan metode BST ini merupakan uji toksisitas
akut dimana efek toksik dari suatu senyawa ditentukan dalam waktu
singkat setelah pemberian dosis uji.
Prosedurnya dengan menentukan nilai LC 50 dari aktivitas
komponen aktif tanaman terhadap larva Artemia salina Leach. Suatu
ekstrak dikatakan aktif sebagai antikanker berdasarkan Metode BSLT
(Brine Shrimp Lethality Test) jika harga LC < 1000 g/ ml. Penelitian
Carballo dkk menunjukkan adanya hubungan yang konsisten antara
sitotoksisitas dan letalitas Brine shrimp pada ekstrak tanaman. Metode
BSLT (Brine Shrimp Lethality Test) dapat dipercaya untuk menguji
aktivitas toksikologi dari bahan-bahan alami.3

Metode BSLT (Brine Shrimp Lethality Test) cenderung

menggunakan larva udang Artemia salina leach sebagai hewan uji.
Metode ini merupakan salah satu metode yang banyak digunakan untuk
pencarian senyawa anti kanker baru yang berasal dari tanaman. Hasil
uji toksisitas dengan metode ini telah terbukti memiliki korelasi dengan
daya sitotoksis senyawa anti kanker. Selain itu, alasan penggunaan
BSLT ini adalah peka, cepat, sederhana dan dapat diulang tanpa terjadi
penyimpangan.2 Nilai suatu zat dikatakan aktif atau toksik bila nilai
LC50 <1000 ppm untuk ekstrak dan < 30 ppm untuk suatu senyawa.5

12
 13.1.5
13.2 Kerangka Konsep
Kerangka Teori

14. Rancangan Penelitian

14.1 Bahan
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah buah Pare
(Momordic charantia L.) dan Artemia salina Leach.
14.2 Alat

14.3 Jenis/Metode Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian eksperimental. Perlakuan dengan
pemberian buah Pare (Momordic charantia L.) terhadap larva Artemia
salina Leach.
14.4 Jumlah Sampel
Jumlah larva Artemia salina Leach yang digunakan adalah 10 ekor
larva tiap kelompok perlakuan. Pada penelitian ini terdapat lima kelompok
perlakuan dimana akan dilakukan replikasi lima kali untuk tiap kelompok

13
perlakuan. Jumlah larva tiap tabung uji dengan lima kali replikasi adalah 50
ekor. Jadi, jumlah total sampel adalah 250 ekor larva.
14.5 Teknik Sampling
Simple Random Sampling terhadap larva Artemia
salina Leach.
14.6 Rumus Sampling
Efek toksisitas dianalisis dari pengamatan dengan persen kematian.
jumlah larva yang mati
larva= 100
jumlah larvauji

Dengan mengetahui kematian larva Artemia salina, kemudian dicari

angka probit melalui table dan dibuat persamaan garis :
Y = Bx + A
dimana Y = log konsentrasi, dan
X = Angka probit

Dari persamaan tersebut kemudian dihitung LC50 dengan

memasukkan nilai probit (50 % kematian). Apabila pada kontrol ada larva
yang mati, maka % kematian ditentukan dengan rumus Abbot (Meyer et al.,
1982).

T K
Kematian Larva= 100
10

Keterangan : :
T = Jumlah larva uji yang mati
K = Jumlah larva kontrol yang mati
10 = Jumlah larva uji6
14.7 Variabel Penelitian
Variabel terikat : Persentase kematian larva Artemia salina
Leach
Variabel bebas : Kosentrasi larutan uji yaitu ekstrak buah Pare

14
 (Momordic charantia L.)
Kriteria Inklusi : Larva berumur 48 jam
Kriteria Eksklusi : Larva Artemia salina Leach yang tidak
menunjukan aktivitas pergerakan sebelum
perlakuan.
14.8 Metode Pengolahan Data dan Analisis Statistik
a. Data akan dikumpulkan dengan cara menghitung persentase
kematian larva Artemia salina Leach yang kemudian dimasukkan ke
dalam table (data terlampir di lampiran).
b. Data akan dianalisis dengan menggunakan program SPSS 11,5.
14.9 Definisi Operasional
- Pare (Momordic charantia L.)
Definisi :
- Artemia salina Leach
Definisi : Sejenis udang-udangan primitif yang termasuk
dalam filum Arthropoda. Kriteria mati larva udang
terlihat apabila larva mengapung atau tidak
menunjukkan pergerakan selama beberapa detik.
- Toksisitas
Definisi : Kemampuan suatu zat untuk menimbulkan
kerusakan sistem biologis pada suatu makhluk hidup
yang terpapar. Dalam penelitian ini toksisitas
ditandai oleh matinya Artemia salina Leach.
- BSLT (Brine Shirmp Lethality Test)
Definisi : Metode untuk uji toksisitas akut dengan
menggunakan larva Artemia salina Leach sebagai
hewan coba dan digunakan sebagai suatu bioassay
yang sederhana untuk penelitian bahan alam.

Etik Penelitian

(data terlampir di lampiran)

15
 RINCIAN BIAYA PENELITIAN

Dana masuk
Pribadi 500.000
Sponsor 1.500.000

Transportasi
Motor 13.000 X 60 hari 780.000
ATK
Tintah print 10.000 X 2 20.000
Kertas HVS A4 50.000 X 2 100.000
Konsumsi
Nasi bungkus 7.000 X 60 hari 420.000
Aqua botol 3.000 X 60 hari 180.000
Dana tidak terduga 500.000

Dana keluar 0

Daftar Pustaka

1. Meilani Sri Wahyuni. Uji Bioaktivutas Zat Ekstraktif Kayu Suren

(Toona sureni Merr.) dan KI Bonteng (Platea latifolia BL.)
menggunakan Brine Shrimp Lethality Test (BSLT). (online). Available
from:
http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/46053/E06swm
.pdf?sequence=1

2. Hendrawati Anindita Rosenda Eka. Uji Toksisitas Akut Ekstrak Etanol

Daun Kemangi (Ocimum sanctum Linn.) terhadap Larva Artemia
salina Leach dengan Metode Brine Shrimp Lethality Test (BST).
(online).

Available from:

16
 http://eprints.undip.ac.id/8087/1/Anindita_Rosenda_Eka_Hendrawati.
pdf

3. Ramadhani Ahmad N. Uji Toksisitas Akut Ekstrak Etanol Daun Sukun

(Artocarpus altilis) Terhadap Larva Artemia Salina Leach dengan
Metode Brine Shrimp Lethality Test (BST). (online). Available from:
http://eprints.undip.ac.id/8086/1/Ahmad_Nur_Ramadhani.pdf

4. Jenova Rika. Uji Toksisitas Akut yang Diukur dengan Penentuan

LD50 Ekstrak Herba Putri Malu (Mimosa pudica L.) terhadap Mencit
BALB/C. (online). Available from:
http://eprints.undip.ac.id/8080/1/Rika_Jenova.pdf

5. Juniarti, Osmeli D, dan Yuhernita. Kandungan Senyawa Kimia, Uji

Toksisitas (Brine Shrimp Lethality Test) dan Antioksidan (1,1-
diphenyl-2-pikrilhydrazyl) Dari Ekstrak Daun Saga (Abrus precatorius
L.). (online).

Available from:
http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/2/b492aa5a22f6f8a763256f2
afac928044a734274.pdf.

6. Nurhayati APD, Abdulgani N dan Febrianto R. Uji Toksisitas Ekstrak

Eucheuma Alvarezii terhadap Artemia Salina sebagai Studi
Pendahuluan Potensi Antikanker. (online). Available from:
http://www.analitik.chem.its.ac.id/attachments/01_Awik%20_OK_.pdf

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

KAJIAN ETIK

17
 USULAN RISET MAHASISWA MODUL RISET
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

Nama Pengkaji :
Judul Usulan Riset :

Nama tim peneliti :

1. Apakah alasan/motivasi untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?

Ya / Tidak
2. Apakah tujuan untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?
Ya/ Tidak
3. Apakah manfaat dari hasil penelitian ditulis dengan jelas?
Ya/ Tidak
4. Adakah masalah etik yang mungkin akan dihadapi?
Ada / Tidak
5. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah penelitian di
laboratorium dan/atau percobaan pada hewan harus dilakukan terlebih dahulu?
Ya / Tidak
6. Bila penelitian iini menggunakan subyek manusia, adakah bahaya potensial
yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk
mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)?
Ada / Tidak ada
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah dilampirkan contoh
surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang kan diberikan kepada
subyek penelitian?
Ada / Tidak
8. Apakah tim peneliti sudah menjelaskan mengenai penjagaan kerahasiaan data
subyek dalam informasi yang diberiakan untuk calon subyek penelitiannya?
Sudah / Belum.

Penelitian ini disetujui / tidak disetujui untuk dilaksanakan, dengan/tanpa

perbaikan.
Palangkaraya, Oktober 2012

18
 Tanda tangan Pengkaji Etik:

------------------------------------

Surat Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaan Pasien

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

Palangkaraya, 13 Oktober 2011

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Pemakaian Data Hasil Pemeriksaan Pasien

Kepada
Yth.

19
 Kepala Puskesmas Bukit Hindu

Di Palangka Raya

Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Hubungan Bahaya

Asap Rokok pada Pasien Penderita Asma berusia 6-12 tahun di Puskesmas Bukit
Hindu Palangka Raya, maka kami mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter
Universitas Palangkaraya sangat membutuhkan data Rekam Medik, berupa data
hasil pemeriksaan pasien penderita penderita asma berusia 6-12 tahun yang berada
di Puskesmas Bukit Hindu Palangkaraya.

Bersama surat ini kami memohon ijin kepada Kepala Puskesmas Bukit Hindu
Palangkaraya agar kiranya dapat memberikan ijin untuk pemakaian data hasil
pemeriksaan pasien penderita asma berusia 6-12 tahun di Puskesmas Bukit Hindu
Palangkaraya agar penelitian ini dapat memberikan hasil untuk kita semua.
Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih banyak.

Mengetahui dan Menyetujui:

PEMBIMBING PENANGGUNG JAWAB

RISET, MODUL RISET,

dr. Adelgrit Trisia dr. Ni Nyoman Sri Yuliani

NIP. 19840310 201012 2 005 NIP. 19830711 201012 2 004

KETUA PSPD
UNIVERSITAS PALANGKARAYA

Dr. dr. ERNI H. POERWANINGSIH, MS

20
 NIP. 19530516 198003 2 001

Surat Permohonan Izin Menggunakan Data Hasil

Pemeriksaan Kesehatan
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

Palangkaraya, 13 Oktober 2011

Nomor : -
Perihal : Permohonan izin menggunakan data hasil pemeriksaan kesehatan
Sehubungan dengan dilaksanakannya Riset Observasi tentang Pengaruh
Kebiasaan Merokok Orang Tua dengan Asma pada Anak Usia 6 12 Tahun di Puskesmas
Bukit Hindu Palangkaraya, maka kami mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter

21
Universitas Palangka Raya memohon persetujuan untuk menggunakan data hasil
pemeriksaaan kesehatan pasien hipertensi di Puskesmas Bukit Hindu Palangka Raya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, PIHAK PERTAMA :
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis kelamin :

Dengan ini mengijinkan PIHAK KEDUA yaitu tim peneliti dari Program Studi
Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya untuk menggunakan data hasil
pemeriksaan kesehatan PIHAK PERTAMA sebagai bahan data penelitian.
Atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Oktober 2012

----------------------------------

KUISIONER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Usia :

1. Apakah anak Ibu pernah menderita DBD ?

a. Ya b. Tidak
2. Apa yang ibu lakukan bila anak anda terkena DBD ?

22
 a. Dibiarkan saja
b. Diobati sendiri
c. Di bawa ke Puskesmas/Dokter/Bidan
3. Berapaka kali ibu/bapak menguras bak mandi ?
a. Lebih dari seminggu sekali
b. 1-2 kali dalam seminggu
4. Apakah anda pernah menimbun sejenis kaleng-kaleng bekas ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda pernah demam tinggi selama 5 hari ?
a. Ya b. Tidak
6. Bilamana demam itu turun tetapi kembali tinggi lagi, apa yang ibu/bapak lakukan ?
a. Diobati sendiri
b. Di bawa ke Dokter
7. Apakah di sekitar rumah anda banyak kaleng atau ember bekas?
a. Ya b. Tidak
8. Bila ada, ibu/bapak apakan barang bekas tersebut ?
a. Dibiarkan saja b. Dibuang c. Dikubur

23