PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Vina Risya

Nama Wahana : RSUD Bengkulu Tengah
Topik: Visum et Repertum
Tanggal (referat): 24 November 2016 Persenter: dr. Vina Risya
Tangal presentasi: 17 januari 2017 Pendamping: dr. Imelda J.S. Tampubolon
Tempat presentasi: Aula RSUD Bengkulu Tengah
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
seorang laki- laki usia 18 tahun dating ke IGD diantar polisi mengaku telah mengalami tindak
penganiayaan.
Tujuan: Mengetahui pembuatan VER yang tepat
Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Tn.T No registrasi: XXXXX

Nama klinik: RSUD Bengkulu Tengah Telp: - Terdaftar sejak: -
Data utama untuk bahan diskusi:
Seorang laki- laki usia 20 tahun datang ke IGD diantar polisi mengaku telah mengalami
pengeroyokan oleh kurang lebih 6 orang. Pasien mengaku di pukul di bagian muka dan badan
dengan menggunakan helm, di tendang dan dipukul menggunakan tangan kosong berkali
kali. Kejadian berawal ketika pasien dan temannya tertangkap ketika mencuri anjing.
Luka lecet di temukan pada dahi sisi kanan, pelipis kiri, dan dagu, serta terdapat memar pada
kelopak mata bawah kanan dan kiri,kelopak mata kanan dan kepala bagian belakang.
Keluhan sakit kepala dan nyeri di bagian luka diakui pasien, keluhan mata buram, pingsan
disangkal pasien.
Status lokalis
Pada dahi kanan 3 cm dari sudut luar mata kanan, 5 cm dari garis pertengahan depan
terdapat luka lecet serut berbentuk oval berukuran 2 cm x 0,5 cm dengan dasar kulit
ari.
Pada dahi kiri 2 cm dari tempat tumbuh rambut, 1 cm dari garis pertengahan depan
tubuh terdapat luka memar dengan ukuran 2 cm x 3 cm
Pada pelipis kiri 1,5 cm dari sudut luar mata, 3 cm dari daun telinga bagian atas
terdapat luka lecet tekan berukuran 1,5 cm x 0,5 cm
Tepat pada bawah mata kanan terdapat luka memar berwarna kemerahan, bengkak,
dan nyeri pada penekanan dengan ukuran 4,5 cm x 1,5 cm
Tepat pada kelopak atas mata kanan terdapat luka memear berwarna kemerahan dan
nyeri pada penekanan dengan ukuran 3 cm x 1 cm

1
 Tepat pada bawah mata kiri terdapat luka memar berwarna kemerahan, bengkak, dan
nyeri pada penekanan dengan ukuran 4 cm x 1,5 cm
Pada dagu 2 cm dagu sudut bibir kanan terdapat luka lecet serut dengan ukuran 0,5
cm x 0,5 cm
Pada kepala bagian belakang sisi kanan 4 cm dari puncak kepala, 1 cm dari garis
pertengan belakang tubuh terdapat luka memar berwarna kemerahan dengan ukuran 3
cm x 4 cm
Pada kepala bagian belakang sisi kanan 4 cm dari puncak kepala, 3 cm dari garis
pertengan belakang tubuh terdapat luka memar berwarna kemerahan denganukuran 5
cm x 4 cm
1. Riwayat Pengobatan: -
2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: -

3 Riwayat pekerjaan: Pengangguran

Daftar Pustaka:
1. Atmadja DS. Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup pada Kasus
Perlukaan & Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga Kelapa Gading,
Rabu 10 Juli 2004
2. Budiyanto, Arif; Widiatmaka, Wibisana. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta :
Bagian Kedokteran Forensik Kedokteran Universitas Indonesia
3. Hoediyanto; A. Hariadi. 2010. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal. Surabaya. Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
4. Karakata, S dan Bachsinar, B. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates. 1996.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio
Subjektif :
Keluhan Utama: Luka lecet pada dahi sisi kanan, pelipis kiri, dan dagu, serta terdapat
memar pada kelopak mata bawah kanan dan kiri,kelopak mata kanan dan kepala bagian
belakang. Keluhan sakit kepala dan nyeri di bagian luka diakui pasien
Seorang laki- laki usia 20 tahun datang ke IGD diantar polisi mengaku telah mengalami
pengeroyokan oleh kurang lebih 6 orang. Pasien mengaku di pukul di bagian muka dan badan
dengan menggunakan helm, di tendang dan dipukul menggunakan tangan kosong berkali
kali. Kejadian berawal ketika pasien dan temannya tertangkap ketika mencuri anjing.
Luka lecet di temukan pada dahi sisi kanan, pelipis kiri, dan dagu, serta terdapat memar pada
kelopak mata bawah kanan dan kiri,kelopak mata kanan dan kepala bagian belakang.
Keluhan sakit kepala dan nyeri di bagian luka diakui pasien, keluhan mata buram, pingsan
disangkal pasien.
Objektif :

2
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis, GCS: E4M6V5 (15)
Tekanan Darah : 130/80 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Status Internus
Kepala : Normocepali
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), memar dan udem
Kulit : Pucat (-), Sianosis (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru,
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas
kiri linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : HR 82x/m, S1 & S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (-), Refilling capiller baik, edema pretibial (-/-).
Status Lokalis
Di region frontalis didapat 1 luka lecet ukuran 2 x 0,5 cm
Di region frontalis didapat memar 2 x 3 cm
Di region orbitalis sinistra didapat memar dan bengkak ukuran 4 x 1,5
Di region orbitalis dextra atas dan bawah didapat memar ukuran masing masing 3
x 1 cm dan 4,5 x 1,5 cm
Di region mentalis didapat luka lecet ukuran 0,5 x 0,5 cm
Di region parietalis didapat 2 luka lecet ukuran masing masing 3 x 4 cm dan 5 x 4
cm
Assesment (penalaran klinis) :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah multipel vulnus

3
excoriatum dan multiple vulnus contussum.
Vulnus atau luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan, sehingga terjadi
pemisahan jaringan yang semula normal.
Kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, pisau, sisa pohon, kawat
pagar dan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya).
Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: saddle druck (luka
dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna), strackle (luka di bagian medial
kaki), vulnus punctio (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan
kawat), vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus traumatica (luka akibat
hantaman benda tajam).
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi
jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : hilangnya
seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,
kontaminasi bakteri, kematian sel.
Gejala yang tampak di lapang berupa robeknya sebagian kulit, pengerasan daerah sekitar
kulit dan kadang berbau busuk dan eksudat di daerah vulnus menjadi mukopurulen jika telah
berlangsung lama. Eksudat di daerah vulnus yang telah mukopurulen merupakan indikasi
telah terjadi infeksi sekunder dari bakteri lingkungan yang menghasilkan nanah, misalnya
Streptococcus dan Stahpylococcus. Gejala-gejala yang muncul jika tidak segera ditangani
dapat memicu terjadinya miasis.
Tipe Vulnus
1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri tepi
luka tidak rata dan perdarahan sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat
pembuluh darah yang hancur dan memar.
2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Terjadi karena gesekan
tubuh dengan benda-benda rata, misalnya semen, aspal atau tanah.
3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit,
merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang
mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).
4.Vulnus Contussum (Luka Memar)
Disini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkuta dapat rusak, sehingga terjadi
hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom
besar, maka penyembuhan berjalan lambat.

5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)

Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan garis lipatan kulit, maka luka tidak
terlalu terbuka. Bila memotong pembuluh darah, maka darah sukar berhenti karena sukar

4
terbentuk cincin trombosis (trombose ring).
6.Vulnus Sclopetorum (Luka Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat, dsb. Pada pinggiran luka tampak kehitam-
hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. Kemungkinan infeksi dengan
bakteri anaerob dan ganggren gas lebih besar.
7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk
luka tergantung dari bentuk gigi.
8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah,
tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ
jaringan.
9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi
tinggi, terdapat gejala pathom limb.
10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak
dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau
anesthesia.
Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Multiple Vulnus excoriatum dan multiple vulnus contussum

TERAPI
Wound toilet
Amoxicillin 500mg 3 x 1 tab
Asam mefenamat 500mg 3 x 1tab