Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. R S

Umur : 13 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Kawi III / 23 Semarang
No. CM : 05-02-00054
Ruang : Seruni, No. 206/II
Masuk : 19 April 2015

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua
pasien yang dilakukan pada tanggal 19 April 2015 pukul 10.00 WIB di ruang Seruni
dengan didukung catatan medis.

Keluhan utama : Demam tinggi selama 3 hari.

Keluhan tambahan : Mual, nyeri ulu hati, badan terasa lemas, dan nafsu makan
turun.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk RS Bhayangkara orang tua pasien merasa anaknya

demam tinggi dan timbul secara mendadak. Selama demam pasien tidak
menggigil, tidak kejang , tidak mimisan, dan tidak ada gusi berdarah. Pasien juga
mengeluhkan mual, nyeri ulu hati, badan terasa lemas dan nafsu makan turun.
Orang tua pasien juga mengatakan pasien telah diberikan obat penurun panas
PANADOL sebelum dibawa ke Rumah Sakit, namun panas tidak kunjung
turun.
Orang tua pasien menyangkal muncul riwayat batuk-pilek sebelumnya; nyeri
menelan; demam disertai tangan kaki dingin dan telapak tangan berkeringat
ketika sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat buang air kecil lancar 4-6 kali
perhari dan riwayat buang air besar lancar 1 kali perhari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 1
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Setelah Masuk Rumah Sakit :

(19 april 2015), Hari perawatan ke-1 di Rumah Sakit (Demam hari ke-3), demam
(+), mual (+), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (+), badan
lemas (+), nafsu makan turun, BAB dan BAK normal.
TD : 110/70 mmHg ; HR : 100 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 38,5 0 C ; N : i/t
cukup, CRT < 2, AD (-/-)/(-/-), Rumple leed : petechie (+)

(20 april 2015), Hari perawatan ke-2 di Rumah Sakit (Demam hari ke-4), demam
(-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), badan
lemas (+), nafsu makan turun, BAB dan BAK normal.
HR : 110 x/menit ; RR 22 x/menit ; T : 36,5 0 C ; N : i/t cukup, CRT < 2, AD (-/-)/
(-/-)

(21 april 2015), Hari perawatan ke-3 di Rumah Sakit (Demam hari ke-5), demam
(-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), badan
lemas (+), nafsu makan mulai baik, BAB dan BAK normal.
HR : 100 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 36,80 C ; N : i/t cukup, CRT < 2, AD (-/-)/
(-/-)

(22 april 2015), Hari perawatan ke-4 di Rumah Sakit (Demam hari ke-6), demam
(-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), badan
lemas (-), nafsu makan baik, BAB dan BAK normal.
HR : 108 x/menit ; RR 22 x/menit ; T : 36,60 C ; N : i/t cukup, CRT < 2, AD (-/-)/
(-/-)

(23 april 2015), Hari perawatan ke-5 di Rumah Sakit (Demam hari ke-7), demam
(-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), badan
lemas (-), nafsu makan baik, BAB dan BAK normal.
HR : 104 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 36,00 C ; N : i/t cukup, CRT < 2, AD (-/-)/
(-/-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 2
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak

Diare Disangkal Varicella Disangkal

ISPA Disangkal Kejang Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Disangkal Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Campak Disangkal DBD Disangkal

Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal

Darah Disangkal Operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat
imunisasi TT 2 kali di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 38
minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 3500 gram. Panjang badan lahir, lingkar kepala saat
lahir dan lingkar dada tidak diingat.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 3
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3500 gram. Berat badan saat ini 45 kg, panjang badan saat ini
155 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Berjalan : 12 bulan

Miring : 3 bulan Bicara : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Kesan: pertumbuhan anak sesuai umur, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI sampai usia 6 bulan

Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur, susu diberikan 8 x 50 cc
sehari, bubur diberikan 4 kali sehari.

Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 4
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga 3x/hari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 19 April 2015 pukul 10.00 WIB, diruang Seruni

Anak laki-laki usia 13 tahun 1 bulan, berat badan = 45 kg, panjang badan = 155 cm

Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas

Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg ; HR : 100 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 38,5 0 C ; N : i/t
cukup, CRT < 2, AD (-/-)/(-/-), Rumple leed : petechie (+)

Status Internis

Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung -/- , diameter 3mm/ 3mm,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema
palpebral (-/-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 5
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-),

lidah kotor (-)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripte melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris, datar, tidak ada skar, tidak ada inflamasi.

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
midclavicula line sinistra
o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru

o Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)
o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak ada skar, tidak ada inflamasi
o Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
o Perkusi : Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen
o Palpasi : Supel, turgor baik, nyeri tekan (+) di regio
epigastrium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 6
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal, hiperemis (-)

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianotik -/- -/-

Kulit : Turgor kulit baik

Vertebrae : Nyeri ketok vertebrae (-)

Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tidak terdapat tanda rangsang meningeal

Tanda Peningkatan TIK : Tidak terdapat tanda peningkatan TIK

Nervus Cranialis : Tidak terdapat gangguan nervus kranialis

Motorik : Tidak terdapat gangguan

5 5

5 5

Eurtrofi, Normotonus

Sensorik : tidak terdapat gangguan

Reflek fisiologis : normorefleks

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 7
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Gastrocnemius : +/+

Reflek Patologis : Tidak terdapat reflek patologis

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal pemeriksaan

Pemeriksaan 19/04/15 20/04/15 21/04/2015 22/04/2015 23/04/2015 Nilai Normal

Hb (g/dL) 13,9 13,3 13,9 14,3 14,1 13-18

Ht (%) 41 39,4 41,9 43,3 42 40-50

Leukosit 2.400 3.100 5.100 7.300 6.200 4.000-11.000

(/mm3)

Trombosit 146.000 96.000 94.000 135.000 181.000 150.000-400.000

(/mm3)

Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri :

Anak laki-laki, usia 13 tahun 1 bulan , Berat badan 45 kg, Panjang badan 155 cm.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 8
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

IMT = 45 kg : 155 cm : 155 cm x 10.000

= 18,73

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 9
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Kesan : Status Gizi Baik

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 33 tahun 1 bulan, berat badan 45
kg, tinggi badan 155 cm dengan keluhan 3 hari sebelum masuk RS Bhayangkara
orang tua pasien merasa anaknya demam tinggi dan timbul secara mendadak.
Selama demam pasien tidak menggigil, tidak kejang , tidak mimisan, dan tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 10
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

ada gusi berdarah. Pasien juga mengeluhkan mual, nyeri ulu hati, badan terasa
lemas dan nafsu makan turun. Orang tua pasien juga mengatakan pasien telah
diberikan obat penurun panas PANADOL sebelum dibawa ke Rumah Sakit,
namun panas tidak kunjung turun. Orang tua pasien menyangkal muncul riwayat
batuk-pilek sebelumnya; nyeri menelan; demam disertai tangan kaki dingin dan
telapak tangan berkeringat ketika sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat buang
air kecil lancar 4-6 kali perhari dan riwayat buang air besar lancar 1 kali
perhari. Kakak pasien mengalami keluhan serupa.

Dari hasil pemeriksaan, didapatkan :

Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas

Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg ; HR : 100 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 38,5 0 C ; N : i/t
cukup, CRT < 2, AD (-/-)/(-/-), Rumple leed : petechie (+)

Status Internis :

Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak ada skar, tidak ada inflamasi
o Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
o Perkusi : Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen
o Palpasi : Supel, turgor baik, nyeri tekan (+) di regio
epigastrium

Status Neurologis : tidak ditemukan adanya kelainan

Laboratorium

Tanggal pemeriksaan

Pemeriksaan 19/04/15 20/04/15 21/04/2015 22/04/2015 23/04/2015 Nilai Normal

Hb (g/dL) 13,9 13,3 13,9 14,3 14,1 13-18

Ht (%) 41 39,4 41,9 43,3 42 40-50

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 11
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Leukosit 2.400 3.100 5.100 7.300 6.200 4.000-11.000

(/mm3)

Trombosit 146.000 96.000 94.000 135.000 181.000 150.000-400.000

(/mm3)

Pemeriksaan Khusus : Status gizi baik

IV. DIAGNOSIS BANDING

Febris < 7 hari:
DHF
DD
ISPA
Chikungunya
Status gizi

- Status gizi kurang

- Status gizi baik

- Status gizi lebih

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
DHF Grade 1
Status gizi Baik

VI. TERAPI
Non medikamentosa
Banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu
untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma.
Medikamentosa
Inf. RL 56 tpm
PO : Paracetamol 3 x 1 tab
Antasid 3 x 1 tab
Program Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 12
 Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Awasi tanda tanda syok

Awasi tanda tanda oedem pulmo
Ulang darah rutin tiap 24 jam

VII. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN
Rontgen X Foto RLD
USG Abdomen

IX. NASEHAT
Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera
lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.
Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda tanda syok
berupa nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit
dibangunkan. BAK berkurang ( > 4-6 jam), kaki dan tangan menjadi dingin,
kulit lembab.
Di rumah :
Jika anak panas, kompres air biasa, beri obat penurun panas. Jika panas
tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk ( tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk )
3M+
1. Menguras tempat penampungan air
2. Menutup tempat penampungan air

3. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air, tidak

menggantung pakaian terlalu banyak, tidur menggunakan

kelambu

4. Abatisasi untuk memberantas jentik jentik nyamuk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 13
Laporan Kasus Adhitia Mahardika 406138097

Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Bhayangkara Semarang
Periode 13 April 2015 20 Juni 2015 14