Kasus Besar

LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN MELENA EC NON VARICEAL

DD VARICEAL BLEEDING, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC
DEFISINSI ZAT BESI, DISPEPSIA FUNGSIONAL DD ORGANIK,
HIPOKALEMIA RINGAN (3.4) DAN HIPOKALSEMIA RINGAN (1.28)

Oleh:
Devi Ratna Sari KSP G99161004
Anggita Dewi G99161014
Azalia Virsaliana G99161024

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN MELENA EC NON VARICEAL
DD VARICEAL BLEEDING, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC
DEFISENSI ZAT BESI , DISPEPSIA FUNGSIONAL DD ORGANIK,
HIPOKALEMIA RINGAN (3.4) DAN HIPOKALSEMIA RINGAN (1.28)

Oleh:
Devi Ratna Sari KSP G99161004
Anggita Dewi G99161014
Azalia Virsaliana G99161024

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

BAB I

2
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. R
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pancoran, Jakarta Selatan
No RM : 013566XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 29 Januari 2017
Tanggal Periksa : 30 Januari 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 3 bed 3A RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Nyeri perut sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh perut terasa nyeri, nyeri dirasakan sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan seperti diremas-
remas pada seluruh bagian perut. Nyeri yang dirasakan disertai
dengan rasa mual teramat namun tidak sampai muntah. Pasien
mengatakan sering merasakan nyeri pada daerah epigastrium sejak 2
tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul apabila
pasien kelelahan dan belum makan, serta bertambah berat apabila
diberi makan. Nyeri seringkali dirasakan membaik setelah pasien
beristirahat. Selain itu pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam
sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, BAB berbau amis

3
 dengan konsistensi lembek. Pasien BAB hitam 2-3x/hari sekitar -
gelas belimbing. BAK pasien tidak ada keluhan, sehari pasien BAK
4-5x sebanyak - 1 gelas belimbing, berwarna kuning jernih, BAK
berbuih, darah, pasir, maupun batu dan rasa nyeri saat BAK
disangkal.

Selain itu pasien juga mengeluhkan lemas dan sering nggliyer,

keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, lemas dirasakan terus
menerus (+), lemas dirasakan di seluruh tubuh, dan disertai
pandangan mata yang berkunang-kunang, lemas tidak berkurang
dengan pemberian makan dan istirahat, Lemas tidak disertai dengan
keluhan telinga berdenging dan nyeri telan.

Sebelum dibawa ke RSDM, pasien sempat berobat ke dokter

umum di Jakarta dan disarankan untuk cek lab, setelah hasilnya keluar
dikatakan bahwa pasien kekurangan darah sehingga sering merasa
lemas dan nggliyer, kemudian pasien disarankan untuk mondok di
rumah sakit untuk mendapat tambahan darah. Pasien menyangkal
adanya kebiasaan minum pil pegel linu, namun pasien mengaku
seringkali minum jamu ketika kelelahan. Riwayat sakit maag diakui
oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat mondok (+) pada tahun 2005 operasi prostat

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Diabetes mellitus Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit hipertensi Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Pohon keluarga pasien:

4
Keterangan :

: laki laki
: perempuan
: meninggal
: pasien

Riwayat kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok (+) 25 tahun
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan (+) jamu pegal linu
Makan-minum Makan 2 - 3 kali sehari 1 porsi
piring berisi nasi lunak/bubur, sayur,
lauk-pauk bervariasi. Minum > 1,0
liter. Nafsu makan menurun ketika
sakit.
Makan Pasien mengaku makan 2 - 3 kali
sehari dengan nasi, lauk-pauk, dan
sayur. Pasien jarang makan buah dan
minum susu. Namun saat sakit
pasien hanya makan 3-4 sendok

5
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pensiunan PNS. Pasien tinggal serumah
dengan seorang istri dan 3 orang anak. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Januari 2017
1. Keadaan Umum : Tampak lemas, compos mentis, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 70x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 24x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,7 0C
VAS : 2 nyeri ulu hati
3. Status gizi :
BB : 55 kg
TB : 150 cm
BMI : 24,4 kg/m2
Kesan : normoweight
4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), pucat
(+)
5. Kepala : bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), strabismus
(-/-)
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa bawah lidah ikterik (-)
10. Leher : JVP R + 2 cm (normal), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher
kaku (-)

6
11. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),
spider nevi (-)
12. Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b.Palpasi : ictus kordis teraba di SIC VI linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke lateral
c. Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke lateral
Kesan: batas jantung melebar caudolateral
d.Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri :sonor
4) Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

7
 2) Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri

3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
4) Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut setinggi dengan dinding dada, scar
(-), striae (-), venektasi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-),
liver span 10 cm, area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan
lien tidak teraba

15. Ekstremitas
Akral dingin Oedem
- -
- -
Palmar eritem (-) flat nail (+)

16. Rectal Toucher

Tonus sfingter ani normal, mukosa licin, tidak kolaps, tidak berbenjol,
tidak didapatkan lendir darah pada handscoon, terdapat feses lunak warna
hitam pekat pada sarung tangan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Laboratorium darah (29 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 5.2 g/dl 13.5 17.5
Hct 17 % 33 45
AL 8.3 103 /L 4.5 11.0

8
 AT 284 103 /L 150 450
AE 2.09 106/L 4.50 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 82,41 /um 80.0 96.0
MCH 24,9 pg 28.0 33.0
MCHC 30,2 g/dl 33.0 36.0
RDW 15,4 % 11.6 4.6
MPV 8,0 fl 7.2 11. 1
PDW 15 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 2.40 % 0.00 4.00
Basofil 0.40 % 0.0 2.00
Netrofil 45.70 % 55.00 88.00
Limfosit 14.70 % 22.00 44.00
Monosit 8.50 % 0.00 2.00
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
113 mg/dl 60-140
Sewaktu
SGOT 32 u/L <35
SGPT 37 u/L <45
Ureum 37 mg/dL <50
Creatinine 0.9 mg/dL 0.9-1.3
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 136 145
Kalium darah 3.4 mmol/L 3.3 5.1
Ion kalsium 1.28 mmol/L 1.17 1.29
HEPATITIS
HbsAg Non Reactive Nonreactive

b) Pemeriksaan Urin (30 Januari 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.015 1.015 1.025
PH 6.0 4.5 8.0
Leukosit Negatif /L Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

9
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Leukosit 1.7 /LPB 0 12
Eritrosit 3 /uL 0 6.4
EPITEL
Epitel Skuamous - /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated - /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Bakteri 6.1 /uL 0.0 2150.0
Yeast Like Cell 0.0 /uL 0.0 0.0
Sperma 0.0 /L 0.0 0.0
Konduktivitas 9.1 mS/cm 3.0 32.0
Lain-lain Eritrosit 0 - 1 /LPB, Leukosit 1 2/LPB, Kristal
amorf (+)

c) Pemeriksaan Parasitologi Tinja (30 Januari 2017)

Parameter Hasil Nilai

A. Makroskopis
Konsistensi Lunak Lunak berbentuk
Warna Hitam Kuning coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Neg/ditemukan sedikit
Parasit Negatif Negatif
B. Mikroskopis
Sel epitel Negatif Neg/ditemukan sedikit
Lekosit Negatif Neg/ditemukan sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Neg/ditemukan sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast pseudohifa Negatif Negatif
Kesimpulan : Tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen pada
sampel tinja

10
 d) Hasil Pemeriksaan Urine ( 30 Januari 2017)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE
Leukosit - /LPK Negatif Mikroskopik
Bakteri 6,1 /uL 0,0- 2150,0 Flowcytometri
Blast like cell 0,0 /uL 0,0 0,0 Flowcytometri
Sperma 0,0 /uL 0,0 0,0 Flowcytometri
Konduktivitas 15,7 mS/cm 3,0 32,0
Lain lain Eritrosit 0-1 /LPB, Leukosit 1 -2 /LBP, Kristal
Amorf (+)

e) Jawaban konsultasi gambaran darah tepi (30 Januari 2017)

Eritrosit Hipokrom, mikrosit, sel cerutu, sel target, eritroblast (-)

Leukosit Jumlah menurun, hipersegmentasi neutrofil, limfosit
teraktivasi, sel muda (-)
Trombosit Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit,clumping (+),
persebaran tidak merata
Kesimpulan Anemia hipokromik mikrositik disertai leukopenia susp ec
defisiensi zat besi dd proses kronik disertai proses infeksi
Darah CRP, SI, TIBS, protein total, albumin

f) Hasil Pemeriksaan EKG (29 Januari 2017)

11
Kesimpulan: Irama sinus ritmis, 65x/menit, normoaksis, zona transisi V3-V4 dan
VES okasional

g) Pemeriksaan Radiologi (29 Januari 2017)

Kesimpulan : Cardiomegaly, CTR 56 %

IV. RESUME
A. Keluhan utama

12
 Nyeri perut memberat sejak 5 hari SMRS
B. Anamnesis:
Pasien mengeluh perut terasa nyeri, nyeri memberat dirasakan sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas pada
seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus. Pasien mengatakan sering
merasakan nyeri pada daerah epigastrium sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul apabila pasien kelelahan dan belum
makan, serta bertambah berat apabila diberi makan. Nyeri seringkali dirasakan
membaik setelah pasien beristirahat. Mual (+). BAB berwarna hitam sejak 6
hari yang lalu, berbau amis, konsistensi lembek, 2-3x/hari sekitar - gelas
belimbing. Pasien juga mengeluhkan lemas dan sering nggliyer, sejak 1 minggu
yang lalu, lemas dirasakan terus menerus (+), lemas dirasakan di seluruh tubuh,
dan disertai pandangan mata yang berkunang-kunang, lemas tidak berkurang
dengan pemberian makan dan istirahat. Kebiasaan minum jamu (+). Riwayat
sakit maag disangkal oleh pasien.
C. Pemeriksaan fisik:
Tensi 110/70 mmHg, nadi 70 kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu
36,8 0C. Abdomen terdapat nyeri tekan daerah ulu hati, RT: tampak feses
berwarna hitam pekat
D. Pemeriksaan tambahan:
- Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin 5.2 g/dl; leukosit 17.
ribu/ul; eritrosit 2.09 juta/ul, RDW 11.5%, MPV 6.6%, PDW 15%,
Limfosit 14.70%, Monosit 8.50%, Kalium darah 3.4 mmol/L, Ion
kalsium 1.28 mmol/L
- Intrepretasi EKG : Irama sinus ritmis, 65x/menit, normoaksis, zona
transisi V3-V4 dan VES

V. ASSESMENT
1. Melena ec non variceal dd variceal bleeding
2. Dispepsia fungsional dd organik
3. Anemia hipokromik mikrositik ec perdarahan dd defisiensi zat besi
4. Hipokalemia ringan (3.4)
5. Hipokalsemia ringan (1.28)

13
 VI. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Asupan zat besi Anemia defisiensi

berkurang zat besi

Menurunnya Intake
Makanan pada
Lansia
Dispepsia organik :

Gastritis erosif Perdarahan saluran

cerna bagian atas
Ulkus Peptikum

MELENA

14
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. Melena ec Anamnesis: EGD Bedrest tidak total Penjelasan KU/VS per 8
Infus NaCl 0,9%
non variceal BAB hitam sejak 5 hari SMRS kepada pasien jam
16 tpm
dd variceal konsistensi lembek, berbau mengenai Awasi tanda
Diet lunak tidak
bleeding amis. 2-3x/hari sekitar - etiologi perdarahan
merangsang
gelas belimbing. penyakit, dan muntah
lambung 1700
Pemeriksaan Fisik: tindakan dan darah
kkal
Tensi 110/70 mmHg, nadi 68 Injeksi terapi yang akan
kali/menit, frekuensi nafas 21 omeprazole 80 dilakukan, efek
kali/menit, suhu 36,8 0C. mg bolus IV samping,
RT: tonus musculus sphincter dilanjutkan 40 komplikasi dan
ani normal, tidak kolaps, mg/12 jam IV prognosis
Sucralfat 3 C 1 po
permukaan licin, prostat tidak penyakit pada
membesar, tampak feses pasien dan
berwarna hitam pekat pada keluarga.
sarung tangan.

0
 2. Dispepsia Anamnesis : EGD Diet lunak tidak Penjelasan
fungsional dd Nyeri pada daerah epigastrium merangsang kepada pasien
2. organik sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri lambung 1700 mengenai
dirasakan hilang timbul. Nyeri kkal etiologi
Injeksi
muncul apabila pasien penyakit,
omeprazole 80
kelelahan dan belum makan, tindakan dan
mg bolus IV
serta bertambah berat apabila terapi yang akan
dilanjutkan 40
diberi makan. Nyeri seringkali dilakukan, efek
mg/12 jam IV
dirasakan membaik setelah samping,
Sucralfat 3 C 1 po
pasien beristirahat. komplikasi dan
Pemeriksaan Fisik : prognosis
Nyeri tekan regio epigastrium penyakit pada
pasien dan
keluarga.
3. Anemia Anamnesis: Retikulosit Transfusi PRC Penjelasan Cek DR3
mikrositik Pasien mengeluh lemas dan GDT sesuai kebutuhan kepada pasien post transfusi
hipokromik sering nggliyer, sejak 1 SI (4 kolf) mengenai
minggu yang lalu, lemas TIBC etiologi
dirasakan terus menerus (+), Sat.Transfer penyakit,

1
 lemas dirasakan di seluruh in tindakan dan
tubuh, dan disertai pandangan terapi yang akan
mata yang berkunang-kunang, dilakukan, efek
lemas tidak berkurang dengan samping,
pemberian makan dan komplikasi dan
istirahat. prognosis
penyakit pada
Pemeriksaan Fisik:
pasien dan
Mata: konjungtiva anemis +/+ keluarga.

Flat nail (+/+)

Pemeriksaan penunjang:

Hb: 5,2
MCV: 82,4
MCH: 24,9

4. Hipokalemia Pemeriksaan penunjang: KSR 1 tab/8 jam Cek elektrolit

ringan Na darah 3.4 mmol/L po ulang/ 3 hari
5. Hipocalsemia Pemeriksaan penunjang: CaCO3 1 tab/8 Cek eletrolit
ringan Ion kalsium 1.28 mmol/L jam po ulang/3 hari

2
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam

A. FOLLOW UP PASIEN
Tgl 30 Januari 2017 (DPH 1) 31 Januari 2017 (DPH 2)

3
S BAB Hitam BAB Hitam
O KU: Sakit sedang, E4V5M6 KU: Sakit sedang, E4V5M6
Tensi : 140/70 mmHg Tensi : 130/70 mmHg
Resp : 19 kali/menit Resp : 19 kali/menit
Nadi : 64 kali/menit Nadi : 70 kali/menit
Suhu : 36,2 C Suhu : 36,7 C
VAS : 2 VAS : 2
Kulit : Turgor kulit normal, Ikterik (-),Mata : CA (+/+), SI Kulit : Turgor kulit normal, Ikterik (-),Mata : CA (+/+), SI
(-/-), pupil isokor (3mm/3mm) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung: sekret (-) Hidung: sekret (-)
Telinga: Sekret (-) Telinga: Sekret (-)
Mulut: mukosa basah, papil lidah atrofi(+) Mulut: mukosa basah, papil lidah atrofi(+)
Leher : JVP +2 cm Leher : JVP +2 cm
Thoraks : Normochest Thoraks : Normochest
Cor Cor
I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak
P : IC teraba di SIC VI linea midclavikula sinistra, P : IC teraba di SIC VI linea midclavikula sinistra, 1cm
1cm ke lateral ke lateral
P : Batas jantung kesan melebar P : Batas jantung kesan melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
Pulmo Pulmo
I : Pengembangan dada kanan=kiri I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Sonor/sonor P : Sonor/sonor
A :Suara dasar vesikuler normal A :Suara dasar vesikuler normal
Abdomen: Abdomen:
I :Dinding perut sejajar dinding thorax, I :Dinding perut sejajar dinding thorax,
A:Bising usus (+) normal 12 kali/menit A:Bising usus (+) normal 10 kali/menit
P :timpani (+), pekak alih (-) P :timpani (+), pekak alih (-)
P : nyeri tekan(+), hepar dan lien tidak teraba P : nyeri tekan(+), hepar dan lien tidak teraba

4
 Ekstremitas: akral dingin (-/-) dan oedema (-/-) Ekstremitas: akral dingin (-/-) dan oedema (-/-)
Ass: 1.Melena ec nonvariceal bleeding dd variceal bleeding 1. Melena ec nonvariceal bleeding dd variceal
2. Dispepsia fungsional dd organik
bleeding
3. Anemia Normokromik normositik ec perdarahan
2. Dispepsia fungsional dd organik
dd defisiensi zat besi 3. Anemia Normokromik normositik ec perdarahan
4.Hipokalemia ringan (3,4)
dd defisiensi zat besi
5.Hipokalsemia ringan ( 1,09)
4. Hipokalemia ringan (3,4)
6.VES ocasional
5. Hipokalsemia ringan ( 1,09)
6. VES ocasional
P Tx : Tx :
Bed rest tidak total Bed rest tidak total
Diet lunak 1700 kkal Diet lunak 1700 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
O2 3 lpm O2 3 lpm
Syringe pump omeprazole 80 mg dalam 50 cc Syringe pump omeprazole 80 mg dalam 50 cc
NaCl 0,9% 50cc kecepatan 5cc/20 ml NaCl 0,9% 50cc kecepatan 5cc/20 ml
Inj Vit K 10 mg/ 8 jam Inj Vit K 10 mg/ 8 jam
Sucralfat syrup CI/ 8 jam P.O Sucralfat syrup CI/ 8 jam P.O
KSR 1 tab/ 8 jam PO KSR 1 tab/ 8 jam PO
CaCO3 1 tab/8 jam PO CaCO3 1 tab/8 jam PO
Transfusi PRC 3 kolf

Plan : Plan :
Cek Feses rutin, urin rutin Cek DR3, albumin, PT, APTT, INR, SI, TIBC,
Cek DR3, albumin, PT, APTT, INR, SI, TIBC, transferritin
transferritin Daftar EGD

5
 Daftar EGD EKG ulang post koreksi kalium
EKG ulang post koreksi kalium

Tgl 1 Februari 2017 (DPH 3) 2 Februari 2017 (DPH 4)

S BAB Hitam BAB Hitam (-)

O KU: Sakit sedang, E4V5M6 KU: Sakit sedang, E4V5M6
Tensi : 190/100 mmHg Tensi : 120/80 mmHg
Resp : 20 kali/menit Resp : 18 kali/menit
Nadi : 88 kali/menit Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 C Suhu : 36,7 C
VAS : 1 VAS : 1
Kulit : Turgor kulit normal, Ikterik (-),Mata : CA (+/+), SI Kulit : Turgor kulit normal, Ikterik (-),Mata : CA (+/+), SI
(-/-), pupil isokor (3mm/3mm) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung: sekret (-) Hidung: sekret (-)
Telinga: Sekret (-) Telinga: Sekret (-)
Mulut: mukosa basah, papil lidah atrofi(+) Mulut: mukosa basah, papil lidah atrofi(+)
Leher : JVP +2 cm Leher : JVP +2 cm
Thoraks : Normochest Thoraks : Normochest
Cor Cor
I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak
P : IC teraba di SIC VI linea midclavikula sinistra, P : IC teraba di SIC VI linea midclavikula sinistra, 1cm
1cm ke lateral ke lateral
P : Batas jantung kesan melebar P : Batas jantung kesan melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

6
 Pulmo Pulmo
I : Pengembangan dada kanan=kiri I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Sonor/sonor P : Sonor/sonor
A :Suara dasar vesikuler normal A :Suara dasar vesikuler normal
Abdomen: Abdomen:
I :Dinding perut sejajar dinding thorax, I :Dinding perut sejajar dinding thorax,
A:Bising usus (+) normal 12 kali/menit A:Bising usus (+) normal 10 kali/menit
P :timpani (+), pekak alih (-) P :timpani (+), pekak alih (-)
P : nyeri tekan(+), hepar dan lien tidak teraba P : nyeri tekan(+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: akral dingin (-/-) dan oedema (-/-) Ekstremitas: akral dingin (-/-) dan oedema (-/-)
Ass:
1. Melena ec nonvariceal bleeding dd variceal 1. Melena ec nonvariceal bleeding dd variceal
bleeding bleeding
2. Dispepsia fungsional dd organik 2. Dispepsia fungsional dd organik
3. Anemia Normokromik normositik ec perdarahan 3. Anemia Hipokromik mikrositik ec perdarahan dd
dd defisiensi zat besi defisiensi zat besi
4. Hipokalemia ringan (3,4) 4. Hipokalemia ringan (3,4)
5. Hipokalsemia ringan ( 1,09) 5. Hipokalsemia ringan ( 1,09)
6. VES ocasional 6. VES ocasional
P Tx : Tx :
- Bed rest tidak total - Bed rest tidak total
- Diet lunak 1700 kkal - Diet lunak 1700 kkal
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- O2 3 lpm - O2 3 lpm
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV - Syringe pump omeprazole 80 mg dalam 50
- Inj Vit K 10 mg/ 8 jam cc NaCl 0,9% 50cc kecepatan 5cc/20 ml
- Sucralfat syrup CI/ 8 jam P.O - Inj Vit K 10 mg/ 8 jam
- KSR 1 tab/ 8 jam PO - Sucralfat syrup CI/ 8 jam P.O

7
 - CaCO3 1 tab/8 jam PO - KSR 1 tab/ 8 jam PO
- CaCO3 1 tab/8 jam PO
Plan :
- Cek DR3 post transfusi,ur cr elektrolit Plan :
- Daftar EGD - Daftar EGD Tunggu Jadwal
- EKG ulang post koreksi kalium

Tgl 3 Februari 2017 (DPH 5)

S Tidak ada keluhan
O KU: Sakit sedang, E4V5M6
Tensi : 190/100 mmHg
Resp : 20 kali/menit
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,2 C
VAS : 0
Kulit : Turgor kulit normal, Ikterik (-),Mata : CA (+/+), SI
(-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung: sekret (-)
Telinga: Sekret (-)
Mulut: mukosa basah, papil lidah atrofi(+)
Leher : JVP +2 cm
Thoraks : Normochest
Cor
I : IC tidak tampak
P : IC teraba di SIC VI linea midclavikula sinistra,
1cm ke lateral
P : Batas jantung kesan melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler,

8
 Pulmo
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Sonor/sonor
A :Suara dasar vesikuler normal
Abdomen:
e. I :Dinding perut sejajar dinding thorax,
A:Bising usus (+) normal 12 kali/menit
P :timpani (+), pekak alih (-)
P : nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: akral dingin (-/-) dan oedema (-/-)
Ass: 1. Melena ec nonvariceal bleeding dd variceal bleeding
2. Anemia Normokromik normositik ec perdarahan dd
defisiensi zat besi
3.Hipokalemia ringan (3,4)
4.Hipokalsemia ringan ( 1,09)
5.VES ocasional (Perbaikan)
P Tx :
- Bed rest tidak total
- Diet lunak 1700 kkal
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- O2 3 lpm
- Omeprazol 40 mg/12 jam IV
- Inj Vit K 10 mg/ 8 jam
- Sucralfat syrup CI/ 8 jam P.O
- KSR 1 tab/ 8 jam PO
- CaCO3 1 tab/8 jam PO

Plan :

9
- BLPL EGD di Jakarta

10