Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN

SUSPECT LYMPOMA

Disusun oleh :

Azalia Virsaliana G99161024

Pembimbing :

dr.Kristanto Yuli Yarsa, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
 2017BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani sawit
Alamat : Kalimantan Tengah
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 13 Maret 2017
Tanggal Periksa : 14 Maret 2017

No RM : 0137xxxx

B. Keluhan Utama
Benjolan di selangkangan kanan sejak 2 bulan SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Kalimantan Tengah, dengan keluhan
benjolan di selangkangan kanan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan terasa
nyeri, terfiksir dengan tepi rata. Awalnya berukuran sebesar kelereng,
kemudian membesar dengan cepat. Benjolan teraba oleh pasien setelah
pasien jatuh terpeleset dengan posisi terduduk. Setelah jatuh pasien
merasakan nyeri pada paha kanan dan belum membaik, nyeri tidak
menjalar, dan tidak membaik dengan pemijatan. Pasien juga sering kali
demam, demam hilang timbul, membaik dengan paracetamol.
Keluhan BAB (-), keluhan BAK (-), sekret dari vagina (-), sesak napas
(-), batuk (-), penurunan BB drastis (-)
Pasien sudah menikah pada usia 16 tahun, mempunyai 3 anak, anak
pertama lahir usia 17 tahun, anak terakhir lahir usia 23 tahun, riwayat
pemakaian KB IUD 10 tahun dan sudah dilepas 10 tahun yang lalu.
Pasien menopause usia 53 tahun.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Bedah : disangkal
 Riwayat Benjolan/Keganasan : disangkal
Riwayat Konsumsi Obat : disangkal
Riwayat Mondok : (+) 10 tahun yang lalu melepas IUD
dikarenakan masuk terlalu dalam, dengan
keluhan demam tinggi dan nyeri perut
bawah

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Tumor/Keluhan Serupa : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan Petani sawit. Pasien berobat di RSUD Dr.

Moewardi menggunakan fasilitas BPJS kelas III.

G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari. Nafsu makan tidak menurun.
Riwayat merokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat minum jamu bebas : (-)

H. Anamnesis Sistemik
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-),bengkak (-/-), mata merah
(-/-)
Hidung : pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi : bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga : pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah
(-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-) benjolan (-), nyeri
tekan (-), warna kulit berubah (-), kulit luka (-)
Respirasi : nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg
(-),batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
 Kardiovaskular : nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar
(-), pingsan(-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB
warna hitam (-), BAB sulit (-), perut buncit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-),
BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-), benjolan
pada selangkangan dan nyeri
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
Ekstremitas
Atas :pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),terasa
dingin (-/-)
Bawah : luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),
terasa dingin (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 82 kali per menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
T : 36,5o C per aksila
B. General Survey
a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal
c.Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung
(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher : JVP tidak meningkat, lihat status lokalis
h. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris.
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC VI linea midclavicula
sinistra.
Perkusi : batas jantung kesan melebar caudolateral.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-), ronki basah kasar (-/-)

i. Abdomen
Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada, perut distended
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
j. Genitourinaria : BAK nyeri (-), Nyeri ketok costo vertebra (-)
k. Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral dingin Oedema
- -
- - - -
- -
C. Status Lokalis
a. Regio inguinal:
Inspeksi : tampak benjolan (+) di regio inguinal dextra, warna sama
dengan kulit sekitarnya.
Palpasi : dextra : teraba pembesaran kelenjar getah beningg
berukuran 10x7x2 cm konsistensi keras, suhu sama dengan
kulit sekitar, permukaan rata, batas tegas, terfiksir
sinistra : teraba benjolan di regio inguinal sinistra,
berukuran 1x1x1 cm dan konsistensi kenyal padat, suhu
sama dengan kulit sekitar, permukaan rata, batas tegas.
b. Kelenjar getah bening
 Axilla kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Infraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Supraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

III. ASSESMENT I
Limfadenopati

IV. PLAN I
USG lower abdomen
Rontgen Thoraks
FNAB

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab Darah 13 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 10,9 g/dL 11.7 - 16.2
Hematokrit 34 % 33 - 45
Leukosit 10,4 Ribu/l 4.5 - 11.0
Trombosit 264 Ribu/l 150 - 450
Eritrosit 4,69 Juta/l 4.10 - 5.10
Golongan darah B
Golongan darah Rh positif
HEMOSTASIS
PT 11,5 detik 10-15
APTT 26,8 detik 20-40
INR 0,88
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 113 Mg/dl 60-140
Albumin 3,6 g/dl 3.4 - 4.6
Creatinin 0,6 mg/dl 0.6 - 1.4
Ureum 28 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/l 132-146
Kalium darah 3.5 mmol/l 3.7-5.4
Klorida darah 102 mmol/l 98 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Non-reactive Non-reactive
b. Foto Thoraks 10 Maret 2017

Kesimpulan:
Cardiomegaly
Tidak terdapat pulmonal metastase

c. USG Abdomen 10 Maret 2017

 Kesimpulan:
Limfadenopati inguinal bilateral terutama kanan
Hepar/GB/pankreas/lien/ren tak tampak kelainan
Tak tampak limfadenopati paraaorta

VI. ASSESSMENT II
Suspek Limpoma regio inguinal dd

VII. PLAN II
Pro biopsy incisiBAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Limfoma malignant merupakan terminologi yang digunakan untuk

tumortumor pada sistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel
prekursor, baik sel-B, sel-T atau sel Null.3,4 Biasanya melibatkan kelenjar
limfe tapi dapat juga mengenai jaringan limfoid ekstranodal seperti tonsil,
traktus gastrointestinal dan limpa.
Limfoma malignant secara umum dapat dibagi menjadi 2 kategori
yaitu: (1). Limfoma Hodgkin; dan (2). Limfoma non-Hodgkin. Terdapat
beberapa klasifikasi yang digunakan pada limfoma malignant. Untuk
limfoma Hodgkin digunakan klasifikasi WHO, sedangkan untuk limfoma
non-Hodgkin terdapat beberapa klasifikasi yaitu Rappaport, Lukes and
Colins, Kiel, International Formulation dan WHO. Etiologi limfoma non-
Hodgkin berupa onkogen, infeksi virus Ebstein Barr, Human T-leukemia
Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan defesiensi imun. Pengobatan
dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapat
mempengaruhi prognosis dari penyakit. Prognosis limfoma tergantung
pada tipe histologi dan staging.

B. Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular yaitu :

limfoma malignum yang terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan
limfoma malignum non Hodgkin. Kedua penyakit tersebut dibedakan
secara histopatologis, dimana pada limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed
Sternberg. Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed Sternberg berasal
dari folikel sel B yang mengalami gangguan struktur pada
immunoglobulin, sel ini juga mengandung suatu faktor transkripsi inti sel.
Kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.
Di Amerka Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin
setiap tahunnya, rasio kekerapan antara laki-laki dan perempuan adalah
1,3-1,4 berbanding 1. Terdapat distribusi umur bimodal, yaitu pada usia
15-34 tahun dan usia diatas 55 tahun.

Etiologi

Penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui dengan

pasti. Pada penyakit ini beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat
menyebabkan terjadinya limfoma Hodgkin adalah infeksi virus; infeksi
virus onkogenik diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetik, virus
memperkenalkan gen asing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah
Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV, HHV-6. Faktor yang lain adalah
defisiensi imun, misalnya pada pasien transplantasi organ dengan
pemberian obat imunosupresif .
Klasifikasi

WHO mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam 2 jenis yaitu :

1. Nodular Lymphobcyte predominance Hodhkin Lymphoma (Nodular

LPHL) : Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20
positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Reed-Stenberg.
2. Classic Hodgkin Lymphoma
8
.

Diagnosis

Diagnosis pada penderita dilihat dari riwayat penyakit, gejala

klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pada riwayat penyakit didapati pada
penderita umumnya terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidak
nyeri. Gejala sistenik berupa demam, berkeringat malam hari, penurunan
berat badan, dan pruritus, terdapat hepatosplenomegali juga adanya
neuropati.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium
berupa darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, juga dilakukan
pemeriksaan elektrolit. Selain itu dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum
tulang juga pemeriksaan radiologis.

Stadium Penyakit

Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan menilai

prognosis. Staging dilakukan menurut Cotswolds (1990) yang merupakan
modifikasi dan klasifikasi Ann Arbor (1971).
Stadium I : Keterlibatan suatu region kelenjar geah bening atau
strukturjaringan limfoid (limpa, timus, cincin waldeyer) atau
keterlibatan satu organ ekstralimfatik.
Stadium II : Keterlibatan 2 regio kelenjar getah bening pada sisi
diafragmayang sama.
Stadium III : Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua
sisi diafragma.
Stadium IV : Keterlibatan difus/diseminata pada satu atau lebih
organ ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa keterlibatan
kelenjar getah bening

Pengobatan
 Di dalam pengobatan Limfoma Hodgkin langkah pertama yang
harus dilakukan adalah penentuan stadium penyakit.
Dipastikan dengan biopsi eksisi kelenjar getah bening.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Evaluasi laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati,
uji fungsi ginjal, urinalisis.
Rontgen foto toraks, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis.
Biopsi sumsum tulang
Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium
Setelah dilakukan penentuan stadium barulah dilakukan
pengobatan sesuai dengan stadium yang ada. Stadium I dan IIA: dapat
dilakukan radiasi, stadium III dan IV: kemoterapi (seperti: ABVD
doksorubisin [Adriamisin], bleomisin, vinblastin.dan dakarbazin).

Prognosis
Pada penyakit ini ,jika masih terbatas maka memiliki angka kesembuhan
80%; sedang penyakit lanjut memiliki angka kesembuhan 50-70%.

C. Limfoma Non Hodgkin

Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar

keganasan primer kelenjar getah bening, yang dapat berasal dari limfosit
B, limfosit T, dan terkadang sel NK. Saat ini terdapat 36 entitas penyakit
yang dikategorikan sebagai LNH dalam klasifikasi WHO. LNH
merupakan keadaan klinis yang kompleks dan bervariasi dalam hal
patobiologi maupun perjalanan penyakit. Insidennya berkisar 63.190 kasus
pada tahun 2007 di AS dan merupakan penyebab kematian utama pada
kanker pada pria usia 20-39 tahun. Di Indonesia, LNH bersama-sama
dengan limfoma Hodgkin dan leukemia menduduki urutan peringkat
keganasan ke-6.

Manifestasi Klinis

Gejala yang sering ditemukan pada penderita limfoma pada

umumnya non-spesifik, diantaranya:
Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan
Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas
Keringat malam banyak
Cepat lelah
Penurunan nafsu makan
Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat
Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri di leher,
ketiak atau pangkal paha (terutama bila berukuran di atas 2 cm); atau sesak
napas akibat pembesaran kelenjar getah bening mediastinum maupun
splenomegali. Tiga gejala pertama harus diwaspadai karena terkait dengan
prognosis yang kurang baik, begitu pula bila terdapatnya Bulky Disease
(KGB berukuran > 6-10 cm atau mediastinum >33% rongga toraks).
Menurut Lymphoma International Prognostic Index, temuan klinis
yang mempengaruhi prognosis penderita LNH adalah usia >60 tahun,
keterlibatan kedua sisi diafragma atau organ ekstra nodal (Ann Arbor
III/IV) dan multifokalitas (>4 lokasi).

Prosedur Diagnostik
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Umum :
Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ
Malaise umum
Berat badan menurun 10% dalam waktu 3 bulan
Demam tinggi 38C selama 1 minggu tanpa sebab
Keringat malam
Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar)
Penggunaan obat-obatan tertentu
Khusus:
Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma)
Kelainan Darah
Penyakit Infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis,
Tuberkulosis, Lues, dsb)

2. Pemeriksaan Fisik
Pembesaran KGB
Kelainan/pembesaran organ
Performance status: ECOG atau WHO/karnofsky
3. Pemeriksaan Penunjang
b. Biopsi
Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling
representatif, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar
superfisial/perifer yang paling representatif, maka tidak
perlu biopsi intraabdominal atau intratorakal. Spesimen
kelenjar diperiksa:
Rutin:
Histopatologi: sesuai kriteria REAL-WHO
Khusus :
Imunohistokimia
Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan histopatologi dan
tidak cukup hanya dengan sitologi. Pada kondisi tertentu
dimana KGB sulit dibiopsi, maka kombinasi core biopsy
FNAB bersama-sama dengan teknik lain (IHK,
Flowcytometri dan lain-lain) mungkin mencukupi untuk
diagnosis
 Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparotomi

c. Laboratorium
Rutin
Hematologi
Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, leukosit, trombosit,
LED, hitung jenis. Gambaran Darah Tepi (GDT) :
morfologi sel darah
Analisis Urin : Urin Lengkap
Kimia Klinik
Umum :
SGOT, SGPT, Bilirubin (total/direk/indirek), LDH, protein
total, albumin-globulin Alkali fosfatase, asam urat, ureum,
kreatinin Gula Darah Sewaktu Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
HIV, TBC, Hepatitis C (anti HCV, HBsAg)

Khusus
Gamma GT
Serum Protein Elektroforesis (SPE)
Imunoelektroforesa (IEP)
Tes Coomb
B2 mikroglobulin

1. Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2

sisi spina illiaca dengan hasil spesimen 1-2 cm
2. Radiologi
Untuk pemeriksaan rutin/standard dilakukan pemeriksaan CT Scan
thorak/abdomen. Bila hal ini tidak memungkinkan, evaluasi sekurang-
kurangnya dapat dilakukan dengan : Toraks foto PA dan Lateral dan
USG seluruh abdomen.
3. Konsultasi THT
Bila Cincin Waldeyer terkena dilakukan laringoskopi. Cairan tubuh
lain (Cairan pleura, cairan asites, cairan liquor serebrospinal). Jika
dilakukan pungsi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin,
disamping pemeriksaan rutin lainnya.
4. Imunofenotyping
Minimal dilakukan pemeriksaan imunohitstokimia (IHK) untuk CD 20
dan akan lebih ideal bila ditambahkan dengan pemeriksaan CD45,
CD3 dan CD56 dengan format pelaporan sesuai dengan kriteria WHO
(kuantitatif).
5. Konsultasi jantung
Menggunakan echogardiogram untuk melihat fungsi jantung

Klasifikasi Stadium
 Penetapan stadium penyakit harus dilakukan sebelum pengobatan dan setiap
lokasi jangkitan harus didata dengan cermat baik jumlah dan ukurannya serta
digambar secara skematis. Hal ini penting dalam menilai hasil pengobatan.
Disepakati menggunakan system staging menurut Ann-Arborr

Klasifikasi Histologik
Penggolongan histologic Limfoma Non Hodgkin merupakan masalah yang
rumit. Perkembangan terkhir klasifikasi yang banyak digunakan dan diterima oleh
pusat-pusat kesehatan adalah berdasarkan Formulasi praktis IWF dan
REAL/WHO.
B Cell Neoplasma
I. Prekursor B- Neoplasma :
Precursor B-Acute Lymphoblastic
Leukemia/lymphoblastic lymphoma
II. Peripheral B Neoplasma
o B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma
o B-cell prolymphocytic leukemia
o Lymphoplasmacytic lymphoma
o Mantle cell lymphoma
o Follicular lymphoma
o Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT type
o Nodal marginal zone B-cell lymphoma
o Splenic marginal zone lymphoma
o Hairy cell leukemia
o Plasmacytoma/ plasma cell myeloma
o Diffuse large B-cell lymphoma
o Burkitts lymphoma
T Cell Neoplasma
I. Prekursor B- Neoplasma :
Precursor T Acute Lymphoblastic
Leukaemia/Lymphoblastic Lymphoma
II. Peripheral B Neoplasma :
 o T Cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia
o T-cell granular lymphocytic leukaemia
o Mycosis fungoides / Szary syndrome
o Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized
o Hepatosplenic gamma/delta lymphoma
o Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
o Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
o Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
o Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma
o Adult T-cell leukaemia/lymphoma
o Anaplastic large-cell lymphoma primary systemic type
o Anaplastic large-cell lymphoma primary cutaneus type
Aggressive NK cell leukaemia
Tatalaksana
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe limfoma (jenis
histologi), stadium, sifat tumor (indolen/progresif), usia, dan keadaan umum
pasien.
1. LNH INDOLEN (FOLIKULAR)
a. LNH INDOLEN STADIUM I DAN II
Radioterapi memperpanjang disease free survival pada beberapa
pasien. Standar pilihan terapi :
Iradiasi
Kemoterapi + radiasi
Extended (regional) iradiasi
Kemoterapi (terutama pada stadium 2 menurut kriteria
GELF)
Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi

b. LNH INDOLEN STADIUM II, III, IV

Standar pilihan terapi :
I. Tanpa terapi
II. Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini
pertama yaitu R-CVP. Pada kondisi dimana Rituximab
tidak dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi
merupakan pilihan pertama misalnya : COPP, CHOP dan
FND.
III. Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
IV. Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila
kemoterapi kombinasi tidak dapat diberikan/ditoleransi
( (cyclofosfamid, chlorambucil)
V. Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
VI. Kemoterapi intensif Total Body irradiation (TBI) diikuti
dengan stem cell resque dapat dipertimbangkan pada kasus
tertentu Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang
besar (bulky) untuk mengurangi nyeri/obstruksi.
c. LNH INDOLEN RELAPS
Standar Pilihan Terapi :
 I. Radiasi paliatif
II. Kemoterapi
III. Transplantasi sumsum tulang

2. LNH AGRESIF (DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA)

a. LNH STTADIUM I DAN II
Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor< 10 cm) dengan
kriteria: pasien muda risiko rendah atau rendahmenengah (aaIPI
score 1) dan risiko tinggi atau menengahtinggi (aaIPI 2), bila
fasilitas memungkinkan, kemoterapi kombinasi R-CHOP 6-8 siklus
merupakan protokol standar saat ini serta dapat dipertimbangkan
pemberian radioterapi (untuk konsolidasi).
b. LNH stadium I-II (Bulky), III, dan IV
Bila memungkinkan, pemberian kemoterpi RCHOP 6-8
siklus radioterapi konsolidasi, dipertimbangkan pada
stadium I dan II
Uji klinik pada stadium II dan
c. LNH Refrakter / Relaps
Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat
diberikan terapi salvage dengan radioterapi jika area yang
terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan bila memungkinakan
adalah kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi
sumsum tulang
Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE
High dose chemotherapy plus radioterapi diikuti dengan
transplantasi sumsum tulang

Gb. 1 Bagan Diagnosis LNH B cell -1

Gb 2, Alur Terapi Limfoma Non Hodgkin

Gb 3. Alur Terapi B- Cell 3

Gb 3. Alur Terapi B- Cell 4

Gb 5. Alur terapi B- Cell 5

 DAFTAR PUSTAKA
Lymphoma Non Hodgkin treatment. National Cancer Institute NCI). 2008.
Novak. 1996. Kamus kedokteran Dorland. hal 638-39. EGC. Jakarta
Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. 2006. Buku ajar ilmu
penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin. Hal 727-33; 735-44. Pusat
penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas
Indonesia. Jakarta.
PERHOMPEDIN. Panduan Tata Laksana PERHOMPEDIN:Penatalaksanaan
Limfoma Non Hodgkin. November 2010
Vinjamaran. 2007. Lymphoma, Non-Hodgkin. www.emedicine.com.
Panduan Nasional Penanganan Kanker Limfoma Nin Hodgkin. 2015. Kemenkes
: Jakarta