SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN SEDARAH

DENGAN PEKERJA BANK BRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Husniati. A.Md. Keb

Jenis Kelamin
Tempat/ Tgl. Lahir : Perempuan

No.Telp : Korihi, 21 Maret 1993

Pendidikan Terakhir : 085394133971

Alamat Sekarang : DIII - Kebidanan

: Desa Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa:

Saya tidak memiliki anggota keluarga sedarah di BRI seluruh Indonesia dan tidak
memiliki hubungan keluarga dengan pekerja BRI di kantor cabang tempat saya
mendaftar.

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat tidak benar maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada BRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab tampa tekanan dari pihak manapun juga

Raha, 23 Februari 2017

Yang membuat peryataan,

Husniati. A.Md. Keb