POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn S
usia : 70 th
Pekerjaan : Petani

CLUE AND PROBLEM PLANNING

DATA BASE CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : Lemas -Malaise Malaise 1.Anemia gravis - Endoskopi -Infus RL 21 tpm - Vital sign (TD, Edukasikan tentang
Anamnesis : -Melena Anemia defisiensi besi et - DL -O2 3 lpm penyakit yang dialami
RPS: -Dyspepsia Petani causa Ascariasis -UL -transfusi PRC hingga nadi. RR, pasien
- Lemas mulai beberapa hari ini -Anemis DD : -hapusan darah > 8 gr/dl
suhu)
- BAB sulit, terakhir BAB seperti -Dyspneu cacing tambang -serum iron -sulfas ferrosus 3x200 Edukasi tentang rencana
petis -petani Def. besi -TIBC mg - Keluhan pemeriksaan penunjang
- Mual(+) Muntah (+) 1x darah (-) -serum feritin -Metronindazol dan terapi
perut terasa sebah -feses direct smear 3x500mg pasien
- makan minum biasa normal -RFT Edukasikan untuk
(3x/hari, porsi 1 piring) -LFT - DL (Hb) konsumsi makanan
- Sesak (-) -Serum elektrolit protein hewani : daging
- Batuk (-) ayam, daging sapi
- Nyeri dada (-)
- Pusing (-) Edukasikan penyakit
- BAK normal yang mendasari dan KIE
RPD: untuk mencuci tangan
HT (-) sebelum makan
DM (-)
RPK: -
RPSos :
-rokok (+)
-kopi (+)
-pekerjaan : petani
Physical examination :
GCS : 4-5-6
- vital sign :
T = 110/60 mmHg
t = 36,0 C
nadi = 92x/menit
RR = 26 x/menit -
-kepala/leher :
a/i/c/d = +/-/-/-
-thorax =
Pernapasan simetris
Sonor
Auskultasi : rh -/-
Wh -/-
Ves +/+
Cor S1 S2 tunggal
Gallop (-)
Murmur (-)
-abdomen :
Datar
Supel
Nyeri tekan -/-
Timpani
BU + (5x/menit)
-ekstremitas :
Edema - -
- -
Akral dingin kering pucat
CRT < 2detik
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : 4070
Hb : 3,0 g/dl
Hct : 14,4 %
MCV : 63,6
MCH : 15,4
Trombosit : 195.000
SGOT : 10
SGPT :26
GDA 132
Kolesterol 121
TG : 50
BUN : 19
Creatinin : 1,0
Urin acid : 4,5