DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

PUSKESMAS RIAK SIABUN

Jalan Arau Bintang Kec. Sukaraja Kode Pos 38577

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM-RS/SPMT/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHURI,S.KM
NIP : 19730312 199403 1 010
Pangkat/Gol : Penata Tk.1/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Riak Siabun
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Mariyam, Amd. Keb
Jabatan : Bidan PTT Desa Patok 100

Diangkat berdasarkan surat :

Surat keputusan : Bupati Seluma

Tanggal : 04 Januari 2016
Nomor : 900-06 Tahun 2016

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai bidan :

Puskesmas : Puskesmas Riak Siabun

Terhitung mulai tanggal : 01 Oktober 31 Desember 2016

Riak Siabun, Desember 2016

Kepala Puskesmas Riak Siabun

BAHURI, SKM
NIP: 19730312 199403 1 010