Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Anggota HIMPAKI

Nama Lengkap Pande Kadek Yusika Ryanita, A.Md


Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir.........................................................................Gianyar, 4
Juni 1993
Pekerjaan Admin
Nama dan Alamat Kantor.........................................................................Klinik U
Jalan Uluwatu KM 19, Pertokoan Alas Kusuma, Jimbaran-Bali
Telepon Kantor (0361) 703983
Fax Kantor -
Alamat Tempat Tinggal Jalan Gunung Agung No.16 Beng,Gianyar-Bali
Telepon (0361) 943566
Hp 08563791695
E-mail susan_nabiya@yahoo.com
Lulusan pada Tahun 2014
Nama Sekolah/Akademi/Universitas Pendidikan Ganesha (UNDIKSHA)
Perguruan Tinggi

Iuran Anggota per tahun : A. Individu/ per orang Rp.


150.000,00
B. Perusahaan/Instansi/Institusi.......................Rp.
1.000.000,00

Anda mungkin juga menyukai