Kuesioner PDI ( Psoriasis c.

Sedikit mengganggu
Disability Indeks) d. Tidak mengganggu

Terima kasih atas bantuan anda 5. Apakah Anda menjadi lebih sering
dalam menyelesaikan kuesioner ini. mandi karena psoriasis Anda?
Silahkan silang salah satu yang a. Sangat Sering
sesuai. b. Sering
c. Jarang
Nama pasien : d. Tidak pernah
Usia :
Ada dua versi yang berbeda dari
AKTIVITAS SEHARI-HARI: pertanyaan 6, 7 dan 8.
1. Apakah psoriasis Anda Jika Anda biasa berada di tempat
mengganggu dalam melaksanakan kerja atau di sekolah silahkan
pekerjaan di sekitar rumah atau menjawab pertanyaan kuesioner
taman? pertama nomer 6 - 8.
a. Sangat mengganggu Jika Anda tidak bekerja atau sekolah
b. Mengganggu silahkan menjawab pertanyaan
c. Sedikit mengganggu kuesioner kedua nomer 6 - 8.
d. Tidak mengganggu
I. KERJA ATAU SEKOLAH (jika
2. Seberapa sering psoriasis Anda sesuai)
membuat Anda berganti model dan 6. Seberapa sering psoriasis Anda
warna pakaian? membuat Anda tidak berangkat
a. Sangat Sering berkerja atau sekolah?
b. Sering a. Sangat Sering
c. Jarang b. Sering
d. Tidak pernah c. Jarang
d. Tidak pernah
3. Seberapa sering Anda harus
berganti atau mencuci pakaian Anda? 7. Seberapa sering psoriasis Anda
a. Sangat Sering menghalangi Anda untuk melakukan
b. Sering kegiatan di tempat kerja atau
c. Jarang sekolah?
d. Tidak pernah a. Sangat Sering
b. Sering
4. Apakah psoriasis Anda c. Jarang
mengganggu dalam penataan rambut d. Tidak pernah
Anda?
a. Sangat mengganggu 8. Apakah psoriasis Anda
b. Mengganggu mepengaruhi karir Anda?

36
(Misalnya kenaikan pangkat yang hubungan seksual Anda? (jika sudah
ditolak, kehilangan pekerjaan, menikah)
diminta untuk mengubah pekerjaan). a. Sangat Sering
a. Sangat Sering b. Sering
b. Sering c. Jarang
c. Jarang d. Tidak pernah
d. Tidak pernah
9. Seberapa sering psoriasis Anda
II. JIKA TIDAK BEKERJA ATAU menyebabkan gangguan dalam
SEKOLAH: PERTANYAAN menjalin hubungan dengan pacar?
ALTERNATIF a. Sangat Sering
6. Seberapa sering psoriasis Anda b. Sering
menghalangi aktivitas sehari-hari c. Jarang
Anda? d. Tidak pernah
a. Sangat Sering
b. Sering 10. Seberapa sering psoriasis
c. Jarang membuat Anda memiliki masalah
d. Tidak pernah dengan sahabat, saudara atau
kerabat?
7. Seberapa banyak perubahan a. Sangat Sering
aktivitas sehari hari Anda karena b. Sering
psoriasis yang Anda alami selama? c. Jarang
a. Sangat Sering d. Tidak pernah
b. Sering
c. Jarang REKREASI:
d. Tidak pernah 11. Seberapa sering psoriasis
mengganggu anda dalam kegiatan
8. Apakah sering psoriasis anda sosial?
mempengaruhi karir Anda? a. Sangat Sering
(misalnya susah mendapatkan b. Sering
pekerjaan, diminta untuk mengubah c. Jarang
pekerjaan) d. Tidak pernah
a. Sangat Sering
b. Sering 12. Seberapa sering psoriasis Anda
c. Jarang mengganggu Anda untuk melakukan
d. Tidak pernah olahraga?
a. Sangat Sering
HUBUNGAN PRIBADI: b. Sering
c. Jarang
9. Seberapa sering psoriasis Anda d. Tidak pernah
menyebabkan gangguan dalam

36
13. Seberapa sering Anda mendapat
kesulitan dalam penggunaan fasilitas
umum karena psoriasis Anda?
a. Sangat Sering
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak pernah

14. Apakah psoriasis Anda

menyebabkan Anda merokok atau
minum alkohol lebih sering dari
biasanya?
a. Sangat Sering
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak pernah

PENGOBATAN:
15. Apakah pengobatan psoriasis
membuat rumah Anda menjadi
berantakan atau tidak rapi?
a. Sangat berantakan
b. Berantakan
c. Sedikit berantakan
d. Tidak berantakan

Mohon untuk menjawab seluruh

pertanyaan diatas
Terima kasih atas bantuan anda

35