c

JOURNAL READING

CASE BASED DISCUSSION

“Seorang Anak 14 Tahun dengan Keluhan Penurunan
Pendengaran”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepanitraan Klinik

Ilmu Penyakit THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi, Sp. THT

Disusun oleh :
Deviana Mutiara A
H2A012017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Deviana Mutiara A

NIM : H2A012017
Fakultas : Kedokteran Umum
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit THT-KL
Pembimbing : dr. Sukamta Yudi, Sp. THT

Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2017.

Pembimbing

dr. Sukamta Yudi, Sp. THT

2
 BAB I
STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Alamat : Semarang
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 14 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status : Belum menikah
Tanggal periksa : Sabtu, 02 Desember 2017

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Poli THT RSUD Tugurejo pada tanggal 02
Desember 2017 pukul 10.00 WIB secara autoanamnesis.
a. Keluhan utama
Penurunan pendengaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
±4 hari yang lalu pasien mengeluh pendengarannya
menurun.nyeri telan ketika menelan. Pasien merasa bertambah nyeri
ketika menelan makanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga
sering mengeluhkan sering demam. Demam sering disertai dengan
batuk dan pilek. Lendir berwarna putih kehijauan.
Dalam satu bulan terakhir ini pasien merasakan 2 kali keluhan
yang sama. Keluhan dirasakan bersamaan dengan badan panas
ngelemeng, batuk, pilek dan pusing. Untuk mengatasi keluhan pasien
hanya diberikan obat penurun panas dari dokter umum. Oleh dokter

3
 umum di beri obat dan keluhan mereda. Namun pasien mengatakn
keluhan muncul sering muncul kembali.
± 3 hari terakhir ini pasien mengalami nyeri telan. Nyeri
dirasakan terus menerus sehingga mengganggu aktifitas sekolah pasien.
Pasien jadi susah makan dan minum. Lemes, batuk pilek, suara erak
Pasien jadi tidak masuk sekolah akibat keluhan yang dirasakan.
Menurut orang tua pasien, ketika tidur pasien mengorok tetapi tidak
sering terbangun. Kemudian pasien diperiksakan ke dokter umum dan
diberitahu bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk periksa
ke dokter spesialis THT. Kemudian pasien dibawa berobat ke poli THT
RSUD Tugurejo Semarang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal
 Riwayat ISPA : diakui, hampir setiap 2
bulan sekali mengalami batuk pilek.
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Batuk lama/ pengobatan 6 bulan : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung menggunakan asuransi BPJS. Kesan
ekonomi cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah :-
Nadi : 88 x/menit

4
 Nafas : 21x/menit
Suhu : 36,5oC (axiller)
Berat badan : 55 kg
Kulit : Sawo matang
Kepala : Mesosefal
Wajah : simetris (+), facies adenoid (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis
(-/-), skleraikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor,
lapang pandang + normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (+) pada
daerah submandibula
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
b. Status Lokalis
1) Telinga
Telinga AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Dbn Dbn
Aurikula Nyeri tarik (-), Nyeri tarik (-),
kelainan congenital (-) kelainan congenital (-)
Tragus pain Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Canalis akustikus eksternus (otoskop)

Canalis akustikus AD AS
eksternus
Mukosa hiperemis (-) (-)

5
 Discharge (-) (-)
Serumen (+) (+)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Membran timpani (otoskop)

Membran timpani AD AS
Warna Hiperemis Jernih
Reflek cahaya (+) (+)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)
Retraksi (-) (-)
Eksudat (+) (-)

2) Hidung
Hidung luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)
Kelainan congenital (-)
Nyeri tekan (-)/(-)

Hidung dalam
Rinoskopi Kanan Kiri
anterior
Mukosa Edem (-), hiperemi (-) Edem (-), hiperemi (-)
Konka Permukaan rata Permukaan rata

6
 Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum deviasi (-) (-)
Discharge (-) (-)
Massa (-) (-)

Sinus paranasal
Sinus Frontal Sinus Maxilla Sinus Etmoid
Hiperemis (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)
Bengkak (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)
Nyeri Tekan (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)
Nyeri Ketok (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)
Transluminasi Tidak dilakukan

3) Rongga mulut dan orofaring

Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa Tenang
Mulut Bersih
Lidah Tidak ada deviasi
Palatum Reflek muntah (+)
Hiperemis (-) permukaan licin,
warna sama dengan kulit
sekitar, konsistensi kenyal,
berbatas tegas, tidak mobil,
nyeri tekan (-).
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Ditengah, dalam batas normal
Tonsil Permukaan Tidak rata
Ukuran T2 – T2
Warna Hiperemis (+)

7
 Kripta Melebar
Detritus (-)
Faring Mukosa Hiperemis (+)
Granulasi (-)
Post Nasal Drip (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah
a. Audiometri : memeriksa gangguan pendengaran.
b. Sediaan basah : mengambil sekret untuk diperiksa bakteriologis
c. Lab darah rutin :mengetahui tanda-tanda infeksi akut (leukositosis,
limfosit, neutrofil, dsb).
d. Titer ASTO/ASTO
e. X-photo mastoid
5. RESUME
Pasien an.A, laki-laki, usia 12 tahun dengan Keluhan nyeri telan.
±7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri telan ketika menelan. Pasien
merasa bertambah nyeri ketika menelan makanan. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Pasien juga sering mengeluhkan sering demam. Demam
sering disertai dengan batuk dan pilek. Lendir berwarna putih
kehijauan.
± 3 hari terakhir ini pasien mengalami nyeri telan. Nyeri
dirasakan terus menerus sehingga mengganggu aktifitas sekolah pasien.
Pasien jadi susah makan dan minum. Disertai Lemes, batuk pilek, suara
serak, ketika tidur pasien mengorok. Kemudian pasien diperiksakan ke
dokter umum dan diberitahu bahwa amandelnya membesar dan
disarankan untuk periksa ke dokter spesialis THT.
Pada pemeriksaan fisik tanda vital, nadi 90x/menit, RR :
22x/menit, suhu 36,5oC, pembesaran kelenjar getah beling didaerah
submandibula. Status lokalis tonsil berukuran T3 – T3, permukaan tak
rata, kripte melebar, faring granula (+).

8
6. DIAGNOSIS BANDING
1) Otitis Media Akut stadium hiperemis AD
2) Otitis Media Akut stadium supuratif AD
3) Otitis Media Kronik Supuatif
4) Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
5) Faringitis akut
6) Tonsilitis kronis ekaserbasi akut
7. DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut tipe hiperemi AD
Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
8. TATALAKSANA (Initial Plan)
Otitis Media Akut tipe hiperemis AD
a. Diagnosis :
- Pemeriksaan darah rutin
- X-photo mastoid
- audiometri
b. Terapi :
1) Medikamentosa :

R/ Amoxicilin tablet 500mg No. X

S 3 dd tab 1

R/ Rhinofed tablet No. X

S 2 dd tab 1

R/ Asam mefenamat tab 500mg No.X

S 2 dd tab 1

R/ Tarivid otic ED No. 3x gtt III

c. Monitoring :

9
  Keadaan umum
 Tanda vital
 Evaluasi Pendengaran
d. Edukasi :
 Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak

mengorek-ngorek liang telinga dengan benda keras.

 Antibiotik harus digunakan sampai habis walaupun gejala sudah

hilang, agar penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi

komplikasi.

 Untuk sementara, telinga kanan jangan dulu terkena air. Bila mandi

telinga kanan ditutup dengan kapas.

 Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi,

olahraga teratur, istirahat yang cukup dan minum obat teratur.
 Datang kembali untuk kontrol, untuk melihat perkembangan
peyembuhan pada gendang telinga.

Tonsilitis Kronik eksaserbasi Akut

Diagnosis :
- Pemeriksaan darah rutin
- Swab tenggorok
- Titer ASTO/ASTO
Terapi :
Medikamentosa :

R/ Amoxicilin tablet 500mg No. X

S 3 dd tab 1

R/ Asam mefenamat tab 500mg No.X

10
 S 2 dd tab 1

e. Monitoring :
 Keadaan umum
 Tanda vital
f. Edukasi :
 Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, minuman atau
makanan dingin, manis, pedas, gorengan atau yang mengiritasi
tenggorokan
 Menjaga hogienitas mulut dan tubuh agar tidak terjadi peradangan
berulang.
 Edukasi untuk kemungkinan operasi amandel jika amandel semakin
besar, terjadi infeksi berulang, tidak membaik dengan pengobatan
 Datang kembali untuk kontrol setelah 3 hari, untuk melihat
perkembangan

9. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : Dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : Dubia ad bonam
c. Qou ad functionam : Dubia ad bonam

11
12