LAPORAN KASUS

Seorang Wanita 45 tahun dengan Keluhan Muntah

Pembimbing :
dr. Prahastya Sp.PD
WIJAYANTI INDAH PURNAMASARI
H2A012011
 DAFTAR MASALAH

Tanggal AKTIF
CKD stage V
27/04/17

27/04/17 Hipertensi Grade II

27/04/17 Anemia normositik normokrom

27/04/17 Hipoalbuminemia
 Identitas pasien
Nama: Ny. S
Umur: 45 tahun / 11-09 1971
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Kedungsuren Rt 03/VIII
Kaliwungu Selatan Kendal
Agama: Islam
Tanggal masuk: 21 April 2017
ANAMNESIS
 Anamnesa dilakukan di bangsal Dahlia tanggal
27/04/2017 pukul 11.00 WIB secara autoanamnesis
dan aloanamnesis
KELUHAN UTAMA

Muntah
 Riwayat penyakit sekarang

1 minggu SMRS pasien mengeluh muntah, muntah sebanyak 5

kali/ hari isi muntahan berupa makanan ataupun minuman. Pasien juga
mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh tubuh sepanjang hari. Nyeri
ulu hati dirasakan pasien 5 hari SMRS, nyeri dirasakan kadang-kadang
seperti ditusuk-tusuk. Selain itu pasien juga mengeluh mual (+), pusing (+),
sesak (+).
Kedua kaki pasien bengkak, BAB (+) normal, BAK lancar dengan warna
keruh. Nyeri saat miksi dan berkemih (-), pancaran normal, frekuensi BAK
5x, rasa tidak tuntas saat BAK (-). Pasien merupakan rujukan dari RS Muh
Darul Istiqomah dan disarankan untuk HD. Keluhan lain seperti
berkurangnya produksi air kemih, berkemih di malam hari, pembengkakan
yang menyeluruh, berkurangnya rasa terutama di tangan atau kaki,
perubahan mental atau suasana hati, kejang, tremor tangan disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) sejak tahun 2011, tidak terkontrol
Riwayat infeksi (infeksi kulit, infeksi tenggorokan, ISK) :
disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan

seperti ini
Riwayat Hipertensi :disangkal
Riwayat Ginjal :disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus :disangkal
Riwayat Penyakit jantung :disangkal
 Riwayat pribadi
Riwayat kebiasaan :
Riwayat minum obat-obatan : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wiraswasta, Biaya
pengobatan menggunakan BPJS.
 Anamnesis sistemik
MATA KEPALA
Mata kuning (-), Penglihatan Sakit kepala (+), pusing
kabur (-), pandangan ganda
(-), pandangan berputar (-),
(+), nggliyer (-), jejas (-),
berkunang-kunang (-). leher kaku (-)

TELINGA HIDUNG
Pendengaran berkurang (-), Pilek (-), mimisan (-),
berdenging (-), tersumbat (-)
keluar cairan (-), darah (-).
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-
), bercak merah kehitaman di
MULUT bagian dada, punggung, tangan
Sariawan (-), luka pada dan kaki (-), bintik-bintik merah
sudut bibir (-), bibir pecah- (-)
pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-).

TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
 Anamnesis sistemik
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-), bicara pelo(-),
SISTEM RESPIRASI mengigau (-)
Sesak nafas (-), batuk (-
), tidur mendengkur (-) SISTEM MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi
(-), kaku otot (-)

SISTEM KARDIOVASKULAR EKSTREMITAS ATAS

Sesak nafas (+), nyeri dada Luka (-), kesemutan(-) pd tangan
(-), berdebar-debar (-), kiri,lemah tangan kiri (-), bengkak(-), sakit
keringat dingin (-) sendi (-), panas (-), berkeringat (-),

SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), kencing berkurang
SISTEM GI
Mual (+), muntah (+), perut
dan sedikit sedikit (-), nyeri saat
mules (-), diare (-), nyeri ulu kencing (-),
hati (-), nafsu makan menurun keluar darah (-), berpasir (-), kencing
(-),BB turun(-) nanah (-), sulit memulai kencing (-),
warna kencing kuning jernih, anyang-
EKSTREMITAS BAWAH anyangan (-), berwarna seperti teh (-).
Luka (-), gemetar (-), ujung jari
dingin (-), kesemutan di kaki (-)
kiri,lemah kaki kiri(-) sakit sendi (-
), bengkak (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27
April 2017

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, sesak

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 210/90 mmHg
Nadi : 69 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
Pernapasan : 20 x/menit (Tipe : Thoracoabdominal)
Suhu : 36.5oC (Axilla)
 bintik-bintik Mesocephal, Conjunctiva discharge (- secret (-), lidah pembesara
merah (-), distribusi Palpebra Pucat ),Darah (-/-), napas deviasi n kelenjar
ruam (-), rambut (-+/+), Sklera nyeri tekan
pucat (-), merata, tidak kuning (-/-), mastoid (-/-),
cuping kekiri (-), getah
hipopigmenta mudah pupil isokor gangguan hidung (-) pernapasa bening (-),
si (-), rontok diameter fungsi n mulut (-), deviasi
hiperpigment 3mm/3mm, pendengaran( Bibir kering trakea (-),
asi (-), turgor reflek cahaya -/-). (-), sianosis peningkata
kulit kembali (+/+), mata (-), gusi n JVP (-)
cepat cekung (-),
injeksi
berdarah (-
konjungtiva (-/- )
), Penglihatan
kabur (+/+)
I: ictus cordis tidak tampak
P:kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial diICS 5 linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
P Kanan jantung : ICS 4 lineaparasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Kesan : kardiomegali

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan suara tambahan (-)

ABDOMEN
I : datar, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitar
A : Bising usus (+) Normal
P : timpani 9 kuadran
P : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar : tidak teraba, Lien : teraba, Tes undulasi (-)

EKSTREMITAS
Edema (-/+) superior & inferior
Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah rutin tanggal 27 April 2017
Kimia Klinik
Foto thoraks AP (22/04/17)

Cor : Suspect membesar

Pulmo: Corakan vaskuler kasar,
bercak kesuraman (-)
Diapragma dan sinus
costophrenicus baik
Kesan : Cor suspectCardiomegali
Pulmo dalam batas normal
USG abd (22/04/17)

Hepar : ukuran normal, parenkim homogeny,

ekogenisitas normal, tak tampak
nodul/massa, v.porta dan v.
hepatica tak melebar.
Duktus billiaris: intra dan ekstra hepatal tak
melebar.
Vesika fellea: ukuran normal tak tampak
batu/sludge
Pankreas: ukuran normal, tak tampak
massa/kalsifikasi.
Lien: ukuran normal, parenkim normal, v
lienalis tak melebar, nodul (-).
Ginjal kanan: ukuran 7 cm, batas
kortikomedulare tak jelas, PCS
tak melebar, batu (-).
Ginjal kiri: ukuran 6,59cm, batas
kortikomedulare tak jelas, PCS
tak melebar, batu (-).
Vesika urinaria: dinding tak melebar, batu (-).
Uterus: ukuran dan parenkim normal.
Kesan : PNC Bilateral
 Resume
Seorang perempuan, 45 tahun, 1 minggu SMRS pasien mengeluh muntah,
muntah sebanyak 5 kali/ hari isi muntahan berupa makanan ataupun minuman.
Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh tubuh sepanjang hari. Nyeri
ulu hati dirasakan pasien 5 hari SMRS, nyeri dirasakan kadang-kadang seperti
ditusuk-tusuk. Selain itu pasien juga mengeluh mual (+), pusing (+), sesak (+).
Kedua kaki pasien bengkak, BAB (+) normal, BAK lancar dengan warna keruh.
Nyeri saat miksi dan berkemih (-), pancaran normal, frekuensi BAK 5x, rasa tidak
tuntas saat BAK (-). Pasien merupakan rujukan dari RS Muh Darul Istiqomah dan
disarankan untuk HD. Keluhan lain seperti berkurangnya produksi air kemih,
berkemih di malam hari, pembengkakan yang menyeluruh, berkurangnya rasa
terutama di tangan atau kaki, perubahan mental atau suasana hati, kejang, tremor
tangan disangkal.
Pada pemeriksaan laboratorium darah Hb: 7,5 gr/dl, MCV : 88 pl, MCH : 30,1
pg, MCHC : 34,2 gr/dl, Ureum : 96 mg/dl, Kreatinin : 17,2 mg/dl, Albumin : 2,6
gr/dl, Fe : 25 g/dl, TIBC: 184 g/dl, Asam Urat: 9.8 mg/dl. Dan hasil urinalisis
didapatkan Protein : 3/+++, Glukosa : 5,6/+, Blood : 200/+++.
Hasil pemeriksaan foto thoraks AP ditemukan suspect kardiomegali. Hasil USG
abdomen PNC Bilateral.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya,
maka pasien ini diassessment dengan CKD stage V ec. PNC Bilateral, Hipertensi
Grade II, Anemia normositik normokrom, Hipoalbuminemia.
 DAFTAR
ABNORMALITAS
Daftar Abnormalitas

Klinis CKD stage V1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14, 16,23

Hipertensi grade II5,8
Anemia normositik normokrom 3,5,6,9,12,13
Hipoalbuminemia16
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 CKD Stage V

Ass. Etiologi Ass. Komplikasi

Penyakit ginjal dengan diabetes Hiperkalemi
hipertensi Ketidakseimbangan asam basa
penyakit vaskuler Cardiovascular (hipertensi,
penyakit glomerular (primer / pericarditis, tamponade jantung,
sekunder) CHF)
penyakit tubulointertisial Hematologis (anemia)
obstruksi saluran kemih Neurologis (ensefalopati)
Metabolism mineral (hiperfosfatemia,
Ass. Faktor Risiko hiperkalsemia, osteomalasia)
Usia Endokrin (hiperglikemi, hipoglikemi)
Hipertensi Ass. Penatalaksanaan
DM Rawat inap
Perbaikan keadaan umum
Consul Sp.PD
 Initial Plan Terapi
Bed rest duduk
Infus NaCl 16 tpm
O2 2-4L/menit
Initial Plan Diagnosis Inj furosemid 20 mg 3x1 amp
EKG Inj ondansetron4 mg 3x1 amp
Anti nuclear antibodies (ANA) Tramadol 1x50g
double-stranded DNA antibody levels Calcium carbonas 3x1
Screen for systemic lupus Hemodialisa 2x/minggu
erythematosus
Albumin
C-ANCA (Wegener granulomatosis) &
Pasang kateter
P-ANCA (microscopic polyangiitis)
Consul Sp.PD
Antiglomerular basement membrane
(anti-GBM) antibodies (Goodpasture Initial Plan Monitoring
Syndrome) Keadaan umum
VDRL (hepatitis B, C, HIV) Vital sign
Balance cairan
CCT
Initial Plan Edukasi
Menjelaskan penyakit pasien
Istirahat yang cukup
Pembatasan konsumsi air dan garam
Pola hidup sehat
 Hipertensi Grade II

Ass. Etiologi Initial Plan Diagnosis

Primer (Idiopatik) EKG
Sekunder (kelainan ginjal, kelainan endokrin,
kelainan saraf) Funduskopi
Ass. Faktor Risiko Echocardiography
Obesitas Computed tomography angiography
Diabetes mellitus
Initial Plan Terapi
Aktivitas fisik kurang
Captopril 2 x 1 12,5 mg
Ass. Komplikasi
Proteinuria Amlodipin tab 1 x 5 mg
Left ventricle hyperthrophy Initial Plan Monitoring
Stroke
Vital Sign, KU, tanda-tanda
Infark miokard
Angina pectoris
kegawatan
Gangguan ginjal Initial Plan Edukasi
Retinopati Hindari stress
Polineuropati
Diet rendah garam
Istirahat yang cukup
Olahraga yang teratur
 Anemia normositik normokrom

Initial Plan Diagnosis

Ass. Etiologi Morfologi darah tepi
Defisiensi B12 dan asam folat
Darah lengkap
Penyakit kronik
Perdarahan Initial Plan Terapi
Keracunan obat Infus NaCl 10 tpm
Kelainan genetic Asam folat 2x1
Ass. Faktor Risiko
Initial Plan Monitoring
Kurangnya asupan B12 dan asam folat
Malabsorbsi zat besi Keadaan umum
Perdarahan Vital sign
Obat-obatan yang mensupresi sum sum Darah lengkap
tulang (Golongan NSAID)
Genetic Initial Plan Edukasi
Ass. Komplikasi Makan-makanan bergizi yang
Daya tahan tubuh berkurang baik dan seimbang
Anemia berat Istirahat yang cukup
 Hipoalbuminalia

Ass. Komplikasi
Ass. Etiologi Encephalopathy
Malnutrisi Asterixis
Ekstravaskular protein loss (nephrotic syndrom, Gynecomastia
protein losing enteropathy, extensive burns,
lymphatic blockage/mucosal disease) Hypothermia
hemodilution Testicular atrophy
Penyakit liver Hepatosplenomegaly
Penyakit ginjal Ascites
Respon stress
Bradicardia
CHF
Inflamasi akut/kronik Hypotension
Ass. Faktor Risiko Cardiomegaly
Konsumsi obat-obatan lama Facial edema
Penyakit kronik Macroglossia
Kurang makanan bergizi Temporal wasting
Liver/renal failure
Conjunctival icterus
Hypothyroidism
Malignancy Parotid swelling
malabsorbsi Gynecomastia
Thyromegaly
Penyakit lain yang berhubungan dengan
defisinsi nutrisi
Ip. Diagnosis
Darah rutin
USG
Biopsi liver (confirm cirrhosis)
Biopsi ginjal (evaluate etiology of
nephrosis)
Ip. Terapi
Albumin
Ip. Monitoring
Keadaan umum
Vital sign
Ip. Edukasi
Istirahat yang cukup

1. Gejala pasien yang merasa
mual, muntah, disertai dengan
penurunan nafsu makan
2. konjungtiva yang anemis ,
hemoglobin 7.5g/dlrendah
3. Ureum 96mg/dl, kreatinin 17.2
Pembahasan
1. Apabila dilihat dari gejala klinis yang timbul, gejala
pasien yang merasa mual, muntah, disertai dengan
penurunan nafsu makan juga dapat mendukung
kearah gagal ginjal kronik.
2. Menunjukkan adanya anameia
Pada pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium
darah menunjukkan bahwa hemoglobin pasien rendah
akibat defisiensi eritropoetin yang berhubungan
dengan gagal ginjal kronik,
3. Terdapat peningkatan yang bermakna pada ureum dan
kreatinin yang menunjukkan adanya gangguan pada
ginjal.
 Tabel 4. Klasifikasi Penyakit Gagal Ginjal Kronik atas Dasar Derajat
4. LFG 5.82 nl/mnt/1.73 m 2, Penyakit 6

Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal 90

2 atau 60 89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG 30 59
4 ringan 15 29
5 Kerusakan ginjal dengan LFG 15 atau dialisis
sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
Gagal ginjal

4. LFG pasien 5.82 ml/mnt/1.73 m2,

terdiagnosa pasien gagal ginjal kronik derajat 5

5. Dari hasil pemeriksaan radiologis (USG

5. USG Abdomen didapatkan adanya Abdomen) didapatkan adanya pyelonephritis
pyelonephritis chronic (PNC), chronic (PNC), hal ini menunjukkan bahwa ada
proses infeksi yang menyebabkan kerusakan
fungsional ginjal.
 Pembahasan

6. Pada kasus pasien mengeluhkan adanya mual dan riwayat

6. mual dan riwayat
muntah
7. Pada pemeriksaan juga ditemukan pasien mengalami
7. Edema, albumin 2,6
gr/dl , protein 3 (+++)
muntah, hal ini kita sebut sebagai keadaan gastropati
uremikum. Hal ini timbul biasanya sebagai akibat dari
meningkatnya kadar ureum dalam darah lebih dari 2.5 kali
dari nilai normal, seperti yang dapat dilihat dari hasil
pemeriksaan laboratorium yaitu sebesar 94 mg/dl, dimana
kisaran normalnya seharusnya berada pada 10-50 mg/dl.
edema. Didukung juga dengan hasil pemeriksaan
laboratorium albumin 2,6 gr/dl dan ditemukannya protein
3 (+++) pada urin pasien, hal ini menjelaskan bahwa pasien
telah mengalami keadaan hipoalbuminemia. Gangguan
permeabilitas selektif pada penyaring glomerulus, dimana
dalam hal ini terjadi peningkatan permeabilitas membran
basalis sehingga terjadi proteinuria dan hipoalbuminemia
pada pasien. Keadaan ini selanjutnya dapat menjelaskan
bahwa terjadi penurunan tekanan osmotik kapiler yang
menyebabkan transudasi ke dalam interstitium sehingga
dapat menyebabkan edema.
 Pembahasan
8. TD 210/90 mmHg
9. Foto thorax AP Suspect
cardiomegali
10. asam urat yang tinggi 9,8
mg/dl.
8. Pada pasien juga ditemukan hipertensi dimana
berdasarkan The Seventh Report of The Joint
Comittee on Prevention, Detection< Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8),
pasien ini termasuk dalam hipertensi grade 2
dimana tekanan sistol > 160 mmHg atau tekanan
diastol > 100 mmHg.
9. Dan pada hasil pemeriksaan foto thoraks AP juga
ditemukan adanya suspect kardiomegali yang
mungkin merupakan akibat kompensasi dari
hipertensi yang sudah lama dan tidak terkontrol.
10. Pada pasien ini juga ditemukan kadar asam urat
yang tinggi yaitu sebesar 9,8 mg/dl. Peningkatan
kadar asam urat serum dan pembentukan kristal-
kristal yang menyumbat ginjal dapat menyebabkan
gagal ginjal akut atau kronik. Sebaliknya pada
stadium dini gagal ginjal kronik dapat timbul
gangguan ekskresi ginjal sehingga kadar asam urat
serum biasanya meningkat.
 Pembahasan
11. Komplikasi yang dihadapi pasien dalam kasus ini
11. Konjungtiva palpebra
anemis, hemoglobin 7,5
gr/dl
adalah anemia. Hal ini dibuktikan dengan adanya
anemis pada konjungtiva yang ditemukan dari
hasil pemeriksaan fisis dengan hasil laboratrium
darah yang menunjukkan keadaan pasien yang
anemia, yaitu kadar hemoglobin 7,5 gr/dl.
Penyebab utama anemia adalah berkurangnya
pembentukan sel-sel darah merah. Penurunan
pembentukan sel-sel darah merah ini diakibatkan
defisiensi pembentukan eritropoietin oleh ginjal.
Diketahui juga bahwa racun uremik dapat
menginaktifkan eritropoietin atau menekan
respon sumsum tulang terhadap eritropietin.
Faktor kedua yang ikut berperan pada anemia
adalah masa hidup sel darah merah pada pasien
gagal ginjal hanya sekitar separuh dari masa
hidup sel darah merah normal yang disebabkan
karena kelainan lingkungan kimia plasma dan
bukan karena cacat pada sel itu sendiri.