DAFTAR MASALAH

tanggal masalah aktif Masalah inaktif

11 April 2017 Hepatitis Alkoholik -
Hipertensi grade 1
Anemia Hipokromik
Normositik
Hipoalbumin
 Identitas pasien
Nama : Tn. SA
Tanggal Lahir : 25/01/1972
Umur : 45 Tahun
Alamat : Lengkong, Gayer
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang ojek
Status : Menikah
Tanggal masuk : 11 April 2017
Tanggal periksa : 11 April 2017
ANAMNESIS
 Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama

Kedua kaki bengkak

Onset Lokasi

Sejak 1 minggu SMRS Kaki kanan dan kiri

Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan kedua kaki
bengkak, awal mulanya 1 minggu SMRS kedua kaki tiba-tiba bengkak, bengkak
yang dirasakan hanya minimal, kemudian dari hari ke hari bengkak semakin
membesar dan hingga sulit untuk berjalan. Kemudian pasien juga merasakan
badan lemas sejak 5 hari SMRS
 Kualitas Kuantitas
Keluhan kaki bengkak semakin membesar Kaki bengkak timbul mendadak awalnya hanya
hingga mengganggu aktifitas dan kesulitan minimal, kemudian semakin hari bertambah
untuk berjalan bengkak

Faktor memperberat-memperingan
-

Keluhan Lain

Pasien juga mengeluhkan badan lemas selama 5 hari SMRS, mual, dan muntah 2X berupa
cairan yang bercampur dengan makanan, nafsu makan menurun, pusing cekot-cekot dan tidak
berputar, mata berwarna kuning, demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), dada berdebar (-),
nyeri perut (-), BAB hitam (-), dan muntah darah (-).
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan serupa : diakui, 2016
Riwayat penyakit liver : diakui, 2016
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
 Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Minum alkohol : diakui sejak SMP, tak terhitung
Merokok : diakui sejak SMP, 2 pack/hari
Pembayaran : BPJS
Kesan ekonomi cukup
 Anamnesis sistemik
MATA
pandangan berputar (-), KEPALA
berkunang-kunang (-), sklera Pusing (-), pusing berputar
ikterik (+/+) (-),leher kaku (-)

TELINGA HIDUNG
Pendengaran berkurang (-), Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),
bercakmerah kehitaman di bagian
MULUT dada, punggung, tangan dan kaki (-)
Sariawan (-), luka pada sudut
bibir (-), bibir pecah-pecah (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-). TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
 Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (-), batuk (-),
tidur mendengkur (-) SISTEM MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
kaku otot (-), badan lemas (+)
SISTEM KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-),
EKSTREMITAS ATAS
keringat dingin (-)
Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-)
bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)

SISTEM GI
mual (+), muntah berupa cairan SISTEM GENITOURIN
bercampur makanan (+), BAB Warna seperti teh (-), sering kencing (-),
darah kehitaman (-),nafsu makan nyeri saat kencing (-),kencing nanah(-
menurun (+) ),sulit memulai kencing (-), anyang-
anyangan (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (-) kaku
digerakan (-) bengkak (+) sakit
sendi (-) panas (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11
April 2017
A.Keadaan Umum : Tampak lemas
B.Kesadaran : compos mentis, E4M6V5
C.Tanda vital
TD : 150/95 mmHg
Nadi : 87 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 21 x/menit
Suhu : 36.7 0C (per axilla)
BB : 89 kg
TB : 172 cm
BMI : 30,18kg/m2 Obese I
pucat (-), Mesocepha konjungtiva discharge (- secret (-), lidah kotor pembesara
hipopigm l, distribusi pucat (-/-), ),Darah (-/- napas (-), n kelenjar
rambut sklera ikterik ), nyeri cuping pernapasa getah
entasi (-),
merata, (+/+), tekan hidung (-) n mulut (-), bening (-),
hiperpig Wajah mastoid (- Bibir kering deviasi
mentasi reflek pupil
timbul direct (+/+), /-), (-), sianosis trakea (-),
(-) warna reflek pupil gangguan (-), peningkata
hitam indirect fungsi n JVP (-)
(+/+), edem pendengar
palpebral (-/- an(-/-).
), pupil
isokor
COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)
P : konfigurasi dalam batas normal
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
 ABDOMEN
I : permukaan datar, distensi (-), warna sama seperti kulit
Redup sekitar,
Timpani umbilicus cembung (-)
Redup

Redup
A :Timpani
Bising usus (+)Redup
normal
P: pekak sisi (-), pekak alih (-),shifting dullness (-)
Redup Redup Redup
P: nyeri tekan (-), hepar, lien dan renal tidak teraba, undulasi (-)
Lingkar perut : 101 cm

Ekstremitas :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DAFTAR
ABNORMALITAS
ANALISIS MASALAH
 ANALISIS MASALAH

1. Hepatitis Alkoholik : 1,2,3,4,5,6,8,9,11,13,17,18,28

2. Hipertensi grade 1 : 2,7,10,11,12,13,14,15
3. Anemia hipokromik normositik : 2,7,13,19,20,22
4. Hipoalbumin : 30
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 Hepatitis Alkoholik
Ass. Etiologi
Alkohol
Ass. Faktor Risiko
Konsumsi alcohol berlebih
Jenis kelamin
Faktor genetik
Ass. Komplikasi
Hipertensi porta
Varises
Retensi cairan
Perdarahan
Ikterus
Ensefalopati hepatika
Sirosis hepar
 Initial Plan Diagnosis Initial Plan Monitoring
USG Abdomen Keadaan umum
Biopsi hepar Vital sign
Tes bilirubin Keluhan
Initial Plan Terapi Urin output
Infus NaCl 0,9 % 20tpm
Inj. Methylprednisolon 1
Amp/24 jam
SP Furosemid 20mg, 10mg/jam Initial Plan Edukasi
Curcuma 1x 1 tab Menjelaskan tentang
Vitamin B1 1x 1tab penyakit, pengobatan,
komplikasi
Stop alkohol dan
merokok
Tirah baring
 Hipertensi grade 1
Etiologi : Initial Plan Diagnosis
Kimia darah ( kolesterol, TG, HDL, LDL)
Esensial Primer Hipertensi EKG
Hipertensi sekunder Foto thorax
Faktor risiko : Initial Plan Terapi
Non farmakologi :
Obesitas Diet rendah garam (2-4 g)
Kurangnya aktivitas fisik Olahraga yang tidak membuat stress
Minum alkohol Istirahat
Farmakologik :
Komplikasi : Amlodipin 10 mg / 24 jam
Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau infark miokardium Initial Plan Monitoring
Gagal jantung KU, vital sign dan klinis penderita
Stroke atau transient ischemic attack Initial Plan Edukasi
Penyakit ginjal kronis diet rendah garam
Penyakit arteri perifer Minum obat secara rutin, edukasi efek
Retinopati samping obat
 Anemia Hipokromik Normositik
Etiologi : Initial Plan Diagnosis
Depresi eritrogenesis Retikulosit
Hipoplasia sumsum tulang TIBC
Perdarahan akut Serum feritin
Faktor risiko : Morfologi darah tepi
Usia lanjut, nutrisi kurang Initial Plan Terapi
Asam folat 1x 1mg
Komplikasi :
Initial Plan Monitoring
Gagal jantung
KU, vital sign dan klinis penderita
Gangguan sistem imun
Initial Plan Edukasi
Meningkatkan frekuensi makan
Makan daging dan sayuran hijau
 Hipoalbumin
Etiologi : Initial Plan Diagnosis
Penyakit hepar Pantau albumin
Penyakit ginjal
Faktor risiko :
Initial Plan Terapi
Malabsorpsi Albumin 20% 100cc/hari
DM Initial Plan Monitoring
Komplikasi :
KU, vital sign, keluhan,
Ascites
pantau albumin
Edema
Initial Plan Edukasi
Menjelaskan tentang
klinis, pengobatan
Tirah baring
PROGESS NOTE
TERIMAKASIH