SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

( SKBL )

ORMAS/ORPOL YG DARI TAHUN

NO ALAMAT
NAMA UMUR PEKERJAAN DIIKUTI MULAI TH 1945 1965 S/D KETERANGAN
URUT SEKARANG
S/D 1965 SEKARANG
I SAUDARA YANG BERSANGKUTAN 19 Tahun Sekolah Desa Kampung - - -
1. ARIF MAULANA Dalam

II SAUDARA AYAH
1. .
2. .
3. .
III SAUDARA IBU
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
IV NENEK/NENEK PIHAK AYAH
1. .
2.
V NENEK/NENEK PIHAK IBU
1. .
2.

Kampung Dalam, 19 Maret 2012

Diketahui Oleh Diketahui Oleh : Yang Menerangkan
Camat Hamparan Rawang Kepala Desa Kampung Dalam Ayah Yang Bersangkutan

JAZMIR YEFRIZON, S.Pd