BED SIDE TEACHING

CEDERA KEPALA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian

Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Bedah

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Muhammad Shilahul J (20110310203)

Diajukan Kepada :

dr. Satriyo Teguh K. sp. B

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ibu N.

Umur : 29 tahun

Tanggal lahir : 15 Januari 1987

Alamat : Krajan Barat

Bagian : Bedah

Ruang : Bougenville

Tanggal masuk : 27 April 2016

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempuan berusia 29 tahun datang ke

IGD RSUD KRT Setjonegoro pada hari Rabu tanggal
27 april 2016 pukul 20:20 wib. Pasien tampak kesakitan
dan riwayat mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar
pukul 18:15 wib mengendarai sepeda motor dan
mengenakan helm (terpeleset pasir). Pasien mengeluh
nyeri kepala disertai mual dan muntah <5x setelah
peristiwa kecelakaan. Sebelum tiba di IGD, pasien
sempat hilang ingatan dan tidak sadarkan diri. Terdapat
luka pada punggung dan tangan kanan pasien.
28 april 2016 sekitar pukul 08:00 pagi di dalam bangsal
rawat inap, keluarga mengeluh Pasien mengerang
kesakitan pada kepala, tidak kooperatif lalu mengalami
penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

C. Primary Survey

Airway : Tidak ada kelainan

 Breathing : a) Look
Nafas cuping hidung (-), Bantuan otot pernafasan (-)

b) Listen
Suara dasar vesikuler (+), Suara tambahan (-)

c) Feel
Respiration rate 20x/menit

Circulation : Tekanan darah 120/90mmHg, Nadi 92x/menit

Dissability : GCS E4V5M6

Pasien masih dapat merasakan sensasi rabaan, dan bisa
mengangkat kedua tangan dan kaki sesuai perintah.

Kekuatan Motorik :
Ekstremitas atas 5555/5555
Ekstremitas bawah 5555/5555

Exposure : Suhu 36,9 derajat C, Multiple Vulnus ekskoriasi

dipunggung kanan ukuran 5x3cm dan tangan kanan
ukuran 4x2cm.

D. Pemeriksaan Fisik

1.) Keadaan Umum

Kesan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

2.) Vital Sign

TD : 120/90 mmhg

N : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,9 derajat C

3.) General Examination

a.) Kepala
 Mesocephal, Simetris, tidak nampak jejas

b.) Mata
Conjuctiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil isokor
Reflek cahaya (+)

c.) Leher
JVP tidak meningkat
Tidak terdapat jejas maupun nyeri tekan

d.) Thorax
Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak nampak jejas
Perkusi : Sonor
Palpasi : Krepitasi (-), Nyeri tekan (-), Vokal fremitus sama antara paru
kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-)

e.) Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak nampak jejas, warna kulit coklat
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

f.) Genitalia
Tidak ada kelainan

g.) Ekstremitas
Atas : Tidak dijumpai kelemahan anggota gerak
Multiple Vulnus Ekskoriasi manus dextra ukuran 4x2cm
Bawah : Tidak ada kelainan

E. Working Diagnosis

Cedera Kepala Ringan

F. Differential Diagnosis

Cedera Kepala Sedang

Epidural Hematoma
Subdural Hematoma
Intra-cerebral Hematoma

G. Pemeriksaan Penunjang

Head CT Scan
 Interpretasi : Penyempitan Ventrikel, Tampak lesi Hiperdens, ukuran 2cc, tanpa
pergeseran midline shift, struktur tulang intake.

H. Diagnosis

Epidural Hematoma
Contusio Cerebri
Edema Cerebri

I. Treatment

- Posisi Kepala Head up 30 derajat

- Injeksi Piracetam 1gr 3x1
- Injeksi Ketorolac 30mg 3x1
- Injeksi Ranitidine 50mg 3x1