HURUF BESAR

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Puskesmas Halaman : 1 dari 2
Kecamatan Ditetapkan oleh
Ttd Kepala Puskesmas :
Tanjung Priok dr. Atika
NIP.
1967013120017012006
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi .
5. Alat dan 1. Alat :
bahan a.
1).
2. Bahan :
a.
1).
6. Prosedur/ 1
Langkah-
langkah
7. Diagram Alir (strip bila tidak ada)
Keterangan pembuatan diagram alir:

Bulat = mulai & selesai langkah

Kotak = langkah-langkah

Belah ketupat = bila ada langkah yang perlu pengambilan

keputusan (ya/tidak)
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Seluruh Unit dalam ruang lingkup akreditasi

10. Dokumen 1..

terkait

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

Halaman 1 dari 3
Halaman 2 dari 3
 HURUF BESAR
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Puskesmas Halaman : 2 dari 2
Kecamatan Ditetapkan oleh
Ttd Kepala Puskesmas :
Tanjung Priok dr. Atika
NIP.
1967013120017012006

N TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU

Jakarta .....................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)

Unit / Program : ..
Nama Auditor : ..
Tanggal Audit : ..

Halaman 3 dari 3