ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR COSTAE PADA Ny.

M DI RUANG H1 RSAL
Dr.RAMELAN SURABAYA

Oleh :

SHELLA PUTRI PURWANDANI

163.0064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2016/2017

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

:
T
g
0l
38
P .
D
e0
en0
sg:N
kaW
aIm
1jR aB
6iT
a:P
Jn:a
as1
T
m Ji0
a
:ge6
Riwayat Sakit dan kesehatan w
n8
la
2x:
Keluhan utama Pusing dan nyeri punggung kanan 9x:
M N
:
N y
P
Riwaat Px datang ke IGD RSAL setelah dirujuk dari RS Mojokerto, px datang padaR o.eF
29-11-16 dengan keluhan nyeri punggung kanan dengan skala 8 dan pusing.vSrrM
penyait e
Saat dilakukan pengkajian pada 03-12-16 px mengatakan masih nyeri am
k
P
sekarang punggung kanan skala 7 dan pusing serta sesak. Px juga mengatakan 1R pet
aktivitasnya dibantu oleh keluarga. 6uku
uae
r
anr
N
ojC
n:a
oa
R
gsM n
e
Riwayat Px mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus ketU
na
penyakit am
ie
m u
k
dahulu r
a
M
h
e:
Riwayat Px mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama d:
dengan px i4
penyakit
kS 0
keluarga u
:
at
m
a
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi H
ih
1
u
:
n
D .
i.
Keadaan umum : Composmentis Kesadaran : 456 a.
S
u
g.
k
n.
Nadi 90 x/menit Suhu: 36,4C RR: 20 x/menit Tensi o.
u

Lokasi : Axilla s.
130/90mmHg a.
B
a
.
n
M .
g
e.
s
d.
a
i.
s.A
.g
.a
.m
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page .a
Surabaya 2 .
.:
.
.I
 .l
.a
.m
.
.J
.e
Genogram .n
.i
.s
.
.K
.e
.l
.a
.m
.i
n
P
e
n
d
i
: Tinggal bersama d
i
: Laki-laki k
a
n
: Perempuan :

: Pasien S
M
A
X : Meninggal
S
t
a
t
u
s

p
e
r
k
a
w
i
n
a
n
A
l
a
m
a
t

P
u
r
i

M
o
j
o
k
e
r
t
o

P
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page e
Surabaya 3 n
a
n
g
 u
n
g

b
i
B1 : Breath/Pernapasan
a
y
Terdapat sesak nafas a
Tidak terdapat dahak
Terpasang nasal kanul 4 lpm
Tidak terdaat nafas cuping hidung
Tidak tampak otot bantu nafas
Whezing (-) / Ronkhi (-)
Irama nafas reguler
RR: 20x/menit

B2 / Blood / Sirkulasi

Tidak terdapat perdarahan

Terdengar suara S1-S2 dan tidak terdapat suara jantung tambahan S3-S4
Irama jantung reguler
Teraba akral hangat
CRT <2 detik
Terdapat nyeri tekan di dada kiri
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 88x/ menit

B3/ Brain / Persarafan

Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
Status neurologis: nervus I - XII dalam batas normal
Refleks patologis: (-)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 4
B4 Bladder/ perkemihan

Tidak terdapat retensi urin

Tidak terdapat hematuria
Tidak terdapat nyeri tekan pada vesika urinaria
Tidak terpasang kateter
Px BAK 4x/hari
Warna urine jernih
Px minum 2 botol aqua 600 ml per hari

B5 Bowel/pencernaan

Tidak terdapat hematemesis

Mengalami penurunan nafsu makan, sekali makan hanya 4-5 sendok
Makanan px adalah nasi tim
Tidak ada nyeri tekan abdomen
Tidak ada asites
Suara bising usus normal 30x/menit
Tidak terdapat nyeri tekan abdomen

B6 Bone/ musculoskeletal
Tidak terdapat deformitas tulang
Tampak memar di punggung kanan atas

Kekuatan otot 5555 2222

5555 5555

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 5
Sistem Integumen

Kulit tampak lembab dan tidak kering

Kulit tampak bersih
Akral teraba hangat

Pola istirahat tidur

Px mengatakan tidak sulit tidur
Px tidur siang pukul 11.00-16.00
Px tidur malam pukul 21.00-06.00

Sistem Penginderaan

Indera penglihatan: konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, lapang pandang normal
Indera pembau: tidak terdapat sumbatan, tidak terdapat secret, tidak terdapat luka di hidung
Indera pengecap: lidah bersih, tidak terdapat perdarahan gusi, tidak terdapat pembengakakan
Indera peraba: tidak terpat luka, tidak ada kemerahan, kulit lembab dan bersih
Indera pendengar: tidak ada serumen berlebih, tidak ada luka, tidak ada kemerahan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 6
Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Tidak terdapat kenaikan gula darah

Sistem reproduksi/genetalia

Px tidak dapat melakukan hubungan seksul selama di rumah sakit

Tidak terdapat luka di area genetalia
Tidak terdapat kemerahan di area genetalia

Personal Hygiene

Personal hygiene px dibantu oleh keluarganya

Selama di RS px tidak pernah mandi hanya di seka 3x1 hari
Selama di RS px tidak pernah keramas
Selama di RS px memotong kuku hanya bila kuku terlihat kotor dan panjang

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 7
Psikososiocultural

Konsep diri
Ideal diri: px mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa kembali beraktivitas
Peran diri: px mengatakan perannya sebagai istri dan ibu dari 1 orang anak
Gambaran diri: px mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Identitas diri: px mengatakan namanya Ny. M
Hatga diri: px mengatakan diterima dengan baik baik di keluarga maupun di masyarakat

Data Penunjang/ Hasil pemeriksaan diagnostic darah lengkap/ Kimia klinik/ Blood gas analisa/
Radiologis
- Hasil Lab tanggal 29-11-16
WBC 12,4 GDA 112
Hb 10,8 BUN 7,2
HCT 34,1 Cr 0,6
PLT 320 Na 125,7
K 3,44 Cl 57,5
- Foto thorax : fraktur costae 6,7,8 kanan belakang, contusion pulmonum kanan
- CT-scan
- EKG

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 8
Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
03/11/16 Ceftriaxone 2x1 a. Pnemonia a. Ibu hamil dan a. Lelah
05/11/16 b. Sepsis menyusui b. Nyeri
c. Meningitis b. Pernderita tenggorokan
d. Gonorea gangguan hati, c. Sariawan
kolitis dan d. Diare
ginjal
c. Orang yang
sedang proses
diet

a. Alergi
Tramadol a. Nyeri terhadap a. Pusing
3 x100 ml intensitas tramadol b. Muntah
menengah b. Px dengan c. Mual
sampai berat kondisi mabuk d. Diare
b. Nyeri akibat c. Px yang e. Berkeringat
trauma berat sedang
c. Nyeri sesudah konsumsi
operasi anlgesik
d. Nyeri d. Epilepsy
gangguan saraf e. Resiko bunuh
diri

Ventolin 3x1 a. Bronkospasme a. Riwayat a. Palpitasi

b. Kejang hipersensitivit b. Nyeri dada
bronkus as pada c. Denyut jantung
c. Hyperkalemia salbutamol cepat
akut d. Gangguan tidur

Surabaya, .......................................
Mahasiswa

..................................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

........................................... ......................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 9
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS:
- Px mengatakan nyeri punggung Gangguan musculoskeletal Nyeri akut
kanan atas
- Px mengatakan nyeri terus
menerus
- Px mengatakan nyeri bertambah
saat gerak
- Px mengatakan nyeri skala 7
(1-10)

DO:
- Px tampak kesakitan
- Px tampak memegangi daerah
yang sakit
- Px tampak pucat
- Px tampak lemah terbaring di
tempat tidur
- TD: 130/90 mmHg
- N: 90x/ menit
- T: 36,4 C
- RR: 20x/ menit

DS:
- Px mengatakan sesak nafas Perubahan kapasitas darah Gangguan pertukaran gas
- Px mengatakan sulit bernapas membawa oksigen
bila dalam keadaan nyeri
DO:
- Px tampak menggunakan alat
bantu pernapasan )2 nasal kanul
4 lpm
- Px tampak pucat
- SpO2 85%
- TD: 130/90 mmHg
- N: 90x/ menit
- T: 36,4 C
- RR: 20x/ menit
- Kekuatan otot
DS:
- Px mengatakan tangan kanan Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas fisik
tidak bisa digerakkan otot/massa otot
- Px mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya
DO:
- Px tampak pucat
- Px tampak terbaring di tempat
tidur
- Px tampak makan dang anti
baju dibantu keluarganya
- Kulit tampak bersih
- TD: 130/90 mmHg
- N: 90x/ menit
- T: 36,4 C
- RR: 20x/ menit
- Kekuatan otot
5555 2222

5555 5555
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
MASALAH TANGGAL PARAF
NO (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi Evaluasi Sumatif
1. Nyeri akut 03-12-16 05-12-16 S:
- px mengatakan
nyeri dada
berkurang dari
skala 7 menjadi 1
(1-10)
O:
- px tampak lebih
reileks, segar dan
nyaman
A:
- masalah teratasi
P:
- intervensi
dihetikan

2. Gangguan pertukaran gas 03-12-16 05-12-16 S:

- px mengatakan
sudah tidak sesak
dan bisa bernafas
lancar
O:
- px tampak tenang
dan rileks
A:
- masalah teratasi
P:
- intervensi
dihentikan

3. Hambatan mobilitas fisik 03-11-16 05-12-16 S:

- px mengatakan
sudah bisa
aktivitas mandiri
O:
- px tampak rileks
- px tampak segar
- px tampak
melakukan
aktivitas dengan
bantuan sebagian
A:
- masalah teratasi
P:
- intervensi
dihentikan
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Mampu mengontrol 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri
tindakan keperawatan nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Untuk memberikan kenyamanan yang
selama 3x24 jam 2. Melaporkan bahwa ketidaknyamanan dibutuhkan px
diharapkan nyeri nyeri berkurang 3. Kaji tipe dan sumber nyeri 3. Untuk menentukan pemberian terapi yang
dapat diatasi dengan tepat
menggunakan 4. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
menejemen nyeri distraksi)
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian 5. Untuk mengurangi rasa nyeri dan
intensitas, frekuensi analgetik meningkatkan rasa nyaman
dan tanda nyeri)
4. Mengatakan rasa
nyeri berkurang saat
merasakan nyaman
5. Rentang TTV
normal

2. Ganggua pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Dapat melakukan 1. Dorong px untuk menyelingi periode 1. Meningkatkan kebutuhan oksigen
tindakan keperawatan aktivitas tanpa istirahat dan aktivitas jaringan
selama 3 x 24 jam kelemahan dan 2. Bantu px merubah posisi yang nyaman 2. Meningkatkan kadar oksigen darah
diharapkan px tidak kelelahan 3. Bantu px turun dari tempat tidur saat 3. Mencegah px jatuh
mengalami sesak 2. Tidak terlihat tanda merasa pusing
perdarahan aktif 4. Pantau TTv, irama jantung dan Hb 4. Untuk mencegah komplikasi serius
3. Dapat 5. Kolaborasi pemberian obat anti sesak
mempertahankan 5. Untuk mengobati sesak nafas
ventilasi yang
adekuat

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 10
 No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Px mampu 1. Kaji kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot
tindakan keperawatan mempertahankan 2. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika 2. Untuk mencegah kontraktur sendi dan
selama 3x24 jam kekuatan otot dan tidak kontraindikasi atrofi otot
diharapkan px dapat ROM sendi 3. Miringkan dan atur posisi px setiap 2 jam 3. Untuk mencegah kerusakan kulit dengan
melakukan mobilitas 2. Px tidak sekali megurangi tekanan
fisik dengan baik memperlihatkan 4. Tempatkan sendi pada posisi fungsional 4. Mencegah deformitas musculoskeletal
adanya komplikasi 5. Berikan mobilisasi progresif untuk 5. Mempertahankan tonus otot dan
seperti kontraktur, keterbatasan kondisi px mencegah komplikasi imobilitas
stasis vena, 6. Rujuk ke fisioterapi untuk pengembangan 6. Membantu rehabilitasi deficit
kerusakan kulit program mobilitas muskuloskeletal
3. Px mampu
mencapai tingkat
mobilitas tertinggi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 11
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Senin, Nyeri akut 08.00 1. Mengkaji status nyeri px S:
03-12-16 2. Mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan px - Px mengatakan nyeri punggung kanan
Dinas Pagi 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri atas
- Px mengatakan skala nyeri 7 (1-10)
- Px mengatakan nyeri terus menerus
dan bertambah nyeri bila digerakkan
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px tampak kesakitan
- Px tampak lemah terbaring di tempat
tidur
- TD: 130/90 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,4 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi 1,2,3 dihentikan
- Lanjut intervensi mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam dan kolaborasi
pemberian analgesik
Gangguan pertukaran gas 09.00 4. Mendorong px untuk menyelingi periode istirahat dan S:
10.00 aktivitas - Px mengatakan sesak
5. Membntu px merubah posisi yang nyaman - Px mengatakan sulit bernapasa
12.00 6. Membantu px turun dari tempat tidur saat merasa apalagi saat nyeri
pusing O:
- Px tampak menggunkan O2 nasal
kanul 4 lpm

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 12
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Px tampak pucat
- SpO2 86%
- TD: 130/90mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,4 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi 4,4,6 dihentikan
- Lanjut intervensi memenau TTV,
irama jantung, Hb dan berkolaborasi
pemberian obat anti sesak

Hambatan mobilitas fisik 12.30 7. Mengkaji kekuatan otot S:

13.30 8. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak - Px mengatakan tangannya tidak bisa
merupakan kontraindikasi digerakkan
14.00 9. Memiringkan dan mengatur posisi px setiap 2 jam - Px mengatakan aktivitasnya dibantu
keluarga
O:
- Px tampak pucat
- Px tampak terbaring ditempat tidur
- Px tampak ganti baju dan makan
dibantu keluarga
- TD: 130/90 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,4 C

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 13
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Kekuatan otot
5555 2222

5555 5555
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 7 dihentikan
- Ulangi intervensi 8,9

Senin Nyeri akut 06.00 10. Mengajarkan teknik non farmakolofis relaksasi nafas S:
28-11-16 dalam - Px mengatakan masih nyeri di
Dinas Sore 11. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic punggung kanan atas
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan skala nyeri 7 (1-10)
- Px mengatakan nyeri terus mnerus dan
semakin nyeri bla digerakkan
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px tampak kesakitan
- Px tampak lemah terbaring di tempat
tidur
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi intervensi 10,11

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 14
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Gangguan pertukaran gas 18.00 12. Memantau TTV, irama jantung, Hb S:
18.30 13. Berkolaborasi dengan dokter pemberian Ventolin 4 - Px mengatakan sesak
x1 - Px mengatakn sulit napas apalagi saat
nyeri
O:
- Px tampak menggunakan nasal kanul
4 lpm
- Px tampak pucat
- Px tampak terbaring lemah di tempat
tidur
- SpO2 86%
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi Intervensi 12,13
Hambatan mobilitas fisik 19.00 14. Melakukan latihan Rom untuk sendi jika tidak S:
merupakan kontraindikasi - Px mengatakan tangan kanannya
20.00 15. Memiringkan dan mengatur posisi px selama 2 jam belum bisa digerakkan
sekali - Px mengatakan aktivitasnya masih
dibantu keluarga
O:
- Px tampak pucat
- Px tampak terbaring di tempat tidur
- Px tampak aktivitasnya dibantu
keluarga

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 15
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 2222

5555 5555
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi Intervensi 14,15

Minggu , Nyeri akut 09.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi nafas S:
04-12-16 dalam - Px mengatakan nyeri berkurang dari
Dinas Pagi 09.30 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic kemarin
Tramadol 3x100 ml - Px mengatakan nyeri hilang timbul
- Px mengatakan skala nyeri 5 (1-10)
O:
- Px tampak lebih segar dibanding
kemarin
- Px masih tampak lemas
- Px masih tapak memegangi daerah
yang sakit
- TD: 120/70 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi 1,2

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 16
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Gangguan pertukaran gas 11.00 3. Memantau TTV, irama jantung, Hb S:
12.00 4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian ventolin 4 - Px mengatakan masih sesak
x1 - Px mengatakan masih sulit napas saat
nyeri
O:
- Px tampak lemas
- Px tampak terpasang O2 nasal kanul 4
lpm
- Px tampak terbaring di tempat tidur
- SpO2 87%
- TD: 120/70 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi 3,4

Hambatan mobilitas fisik 12.30 5. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak S:
merupakan kontraindikasi - Px mengatakan tangan kanannya sudah
13.30 6. Memiringkan dan mengatur posisi pasien setiap 2 mulai bisa digerakkan
jam - Px mengatakn sudah bisa engangkan
tangan kanan
O:
- Px tampak lebih segar dari kemarin
- Px tampak mampu mengangakt tangan
kanan
- TD: 120/70 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
-
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page
Surabaya 17
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Kekuatan oto
5555 3333

5555 5555
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ulangi intervensi 5

Sabtu, Nyeri akut 15.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi S:

04-12-16 nafas dalam - Px mengatakan nyeri punggung
Dinas Sore 15.30 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic kanan atas
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan skala nyeri 3 (1-10)
- Px mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Px tampak sedikit rileks
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 18x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 1,2 dilanjutkan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 18
 INTERVENSI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Gangguan pertukaran gas 18.00 3. Memantau TTV, irama jantung, Hb S:
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian Ventolin 4 - Px mengatakan sudah tidak sesak
x1 - Px mengatakan sudah bisa bernafas
enteng
O:
- Px tampak sudah tidak menggunakan
nasal kanul 4 lpm
- Px tampak lebih segar
- SpO2 90%
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Ulangi intervensi 3,4

Hambatan mobilitas fisik 19.00 5. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak S:
merupakan kontraindikasi - Px mengatakan tangannya sudah bisa
20.00 6. Menempatkan sendi pada posisi fungsional digerakkan
21.00 7. Memberikan mobilisasi progresif untuk - Px mengatakan sudah bisa aktivitas
keterbatasan kondisi px dengan bantuan minimal
O:
- Px tampak segar
- Px tampak rileks
- Px tampak memakai baju sendiri

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 19
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Kekuatan otot
5555 4444

5555 5555

- TD: 120/80 mmHg

- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
\ P:
- Intervensi 5 dihentikan
- Ulangi intervensi 6,7

Senin, Nyeri akut 08.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi nafas S:
05 12 16 dalam - Px mengatakan sudah tidak nyeri
Dinas pagi 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic - Px mengatakan skala nyeri 1 (1-10)
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan sudah merasa nyaman
O:
- Px tampak rileks
- Px tampak segar
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, Px KRS

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 20
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Gangguan pertukaran gas 09.00 3. Memantau TTV, irama jantung, Hb S:
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian Ventolin 4 - Px mengatakan sudah tidak sesak dan
x1 bisa bernafas dengan lega
O:
- Px tampak segar
- Px tampak rileks
- Px tampak sudah tidak terpasang O2
nasal kanul
- SpO2 95%
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, Px KRS

Hambatan mobilitas fisik 11.00 5. Menempatkan sendi pada posisi fungsional S:

6. Memberikan mobilisasi progresif untuk - Px mengatakan tangannya sudah bisa
keterbatasan kondisi px digerakkan
12.00 7. Merujuk ke fisioterapi untuk pengembangan - Px mengatakan sudah bisa aktivitas
program mobilitas mandiri
O:
- Px tampak rileks
- Px tampak segar
- Px tampak aktivitas mandiri

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 21
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Kekuatan otot
5555 4444

5555 5555

- TD: 120/80 mmHg

- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, px KRS

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 22
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Senin , Nyeri akut b.d gangguan S:
05-12-16 musculoskeletal - Px mengatakan sudah tidak nyeri
- Px mengatakan skala nyeri turun dari
7 menjadi 1 (1-10)
- Px mengatakan sudah merasa nyaman
O:
- Px tampak rileks dan segar
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, px KRS

Gangguan pertukaran gas S:

- Px mengatakan sudah tidak sesak dan
bisa bernafas dengan lega
O:
- Px tampak segar
- Px tampak rileks
- Px tampak sudah tidak terpasang O2
nasal kanul
- SpO2 95%
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, px KRS

Hambatan mobilitas fisik S:

- Px mengatakan tangannya sudah bisa
digerakkan
- Px mengatakan sudah bisa aktivitas
mandiri
O:
- Px tampak rileks
- Px tampak segar
- Px tampak aktivitas mandiri
- Kekuatan otot
5555 4444

5555 5555
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, px KRS

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 23
 SKALA PENGUKURAN RESIKO
DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONE INDIKATOR SKOR POIN PASIEN

N Lebih dari 60 tahun POIN
1
Kurang dari 60 2
Umur 3
tahun
KurangKurang
dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
2
Motivasi Kurang 3
kooperatif
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi Kering bersisik 3
kulit Normal 4
Arteri oklusi 1
Multiple sklerosis, adiposis 2
Penyakit
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Kurang 2
Keadaan
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Bingung 2
Kondisi
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
2
Aktivitas Berpindah di kursi
roda Berjalan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
2
Mobilitas Sangat
terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
2
Inkontinensi Terkadang 3
a urin
TidakJarang
ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 24
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIE
Iya Tidak
N
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15

c. Berpegangan benda sekitar 30

4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -

c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20

6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 25