PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/I/2017

Dasar : DPPA.UPT. Karang Intan 1 Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Ns.Ina Wangsih Skep

Pangkat/ Golongan : Perawat pelaksana 1 / II. d
NIP : 19820114.201001.2.015
Jabatan : Perawat pelaksana

Untuk : Kunjungan Rumah kasus Diare

Waktu dan tempat : Tanggal 11 Januari 2017 di Desa karang Intan

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 11 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ida Mahdalena, SKM / NIP. 19690626 199011 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata TK. 1 / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Kesling
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alatangkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Biih
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 11 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 11 Januari 2017
8. Pengikut : 1. Uswatun Hasanah, SKM / PTT
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 11 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ns.Ina Wangsih Skep
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Perawat pelaksana 1 / II. d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. MaksudPerjalananDinas : Kunjungan Rumah kasus Diare

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Karang intan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 11 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 11 Januari 2017
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 11 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11 Januari 2017
Ke : Desa Karang Intan

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, SST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Karang Intan Berangkat dari : Desa karang Intan
Pada tanggal : 11 Januari 2017 Ke : UPT. Puskesmas Karang
Intan 1
Pada tanggal : 11 Januari 2017

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 11 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKarangIntan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dankealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/I/2017

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Ns.Ina Wangsih Skep

Pangkat/ Golongan : Perawat pelaksana 1 / II. d
NIP : 19820114.201001.2.015
Jabatan :Perawat

Untuk : Kunjungan Rumah kasus Diare

Waktu dan tempat : Tanggal 19 Januari 2017 di Desa Sungai Besar

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 19 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hj. Rosida Kurniati, A.Md / NIP. 19700210 199103 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata TK. I / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. MaksudPerjalananDinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Jingah Habang Ilir
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 16 Januari 2017
8. Pengikut : 1. Hafizoh / NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 16 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ns.Ina Wangsih Skep
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Perawat pelaksana 1 / II. d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. MaksudPerjalananDinas : Kunjungan Rumah kasus Diare

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Sungai Besar
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 19 Januari 2017
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 19 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 19 Januari 2017
Ke : Desa Sungai Besar

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, SST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Sungai Besar Berangkat dari : Desa Sungai Besar
Pada tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT. Puskesmas Karang
Intan 1
Pada tanggal : 19 Januari 2017

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 19 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT PuskesmasKarangIntan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dankealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ns.Ina Wangsih Skep
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. MaksudPerjalananDinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Jingah Habang ilir
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 16 Januari 2017
8. Pengikut : 1. Nur Asiyah, S.SiT /NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 16 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Januari 2017
Ke : Desa Jingah Habang Ilir

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, S.ST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Jingah Habang Berangkat dari : Desa Jingah Habang ilir
ilir Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
Pada tanggal : 07 Desember 2016 1
Pada tanggal : 07 Desember 2016

( ) ( )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas karang

Intan 1
Pada tanggal : 16 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan

1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/I/2017

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2017(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr.Trizamzami suciati R

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
NIP : 19800825 201407 2 001
Jabatan : Dokter

2. Nama : H. Deni Apriani, AMK

Pangkat/ Golongan : Penata TK. I / III d
NIP : 19750417 199403 1 002
Jabatan : Perawat

3. Nama : Norjannah
Pangkat/ Golongan : PenataMuda TK 1 / III b
NIP : 19630614 198603 2 010
Jabatan : Pekarya Kesehatan

4. Nama : Naily Watini, SKM

Pangkat/ Golongan : PTT
NIP :-
Jabatan : Petugas Kesehatan

Untuk : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Selasa Tanggal 17 Januari 2017 di Desa Penyambaran

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 17 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1
 Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : H. Deni Apriani, AMK / NIP. 19750417 199403 1 002
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata TK. I / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa penyambaran
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 17 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 17 Januari 2017
8. Pengikut : 1.Naily Watini, SKM / NIP. PTT
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 17 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr.Trizamzami suciati R / NIP. 19800825 201407 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata Muda Tk.I / III b
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurutperaturan
Perjalanan

4. MaksudPerjalananDinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alatangkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Penyambaran
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 06 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 06 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Norjannah / NIP. 19630614 198603 2 010
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 17 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 17 Januari 2017
Ke : Desa Penyambaran

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, SST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Penyambaran Berangkat dari : Desa Penyambaran

Pada tanggal : 17 Januari 2017 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Pada tanggal : 17 Januari 2017

( ) ( )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 17 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/I/2017

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2017(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Ria Lestari

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19760418 199603 2 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

2. Nama : Elly Herawati, S.Gz

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK. 1 /III b
NIP : 19740712 199702 2 002
Jabatan : Nutrisionis

3. Nama : Ayu Mareta Yunyan N.

Pangkat/ Golongan : PTT
NIP :-
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

4. Nama : Qulsum
Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Tenaga Kesehatan Gigi

Untuk : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Rabu Tanggal 18 Januari 2017 di Desa Loktangga

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 18 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ria Lestari / NIP 19760418 199603 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Loktangga
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 18 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 18 Januari 2017
8. Pengikut : 1.Ayu Mareta Yunan N. / NIP. PTT
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 18 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Elly Herawati, S.Gz / NIP 19740712 199702 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata Muda Tk.1 / III b
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Nutrisionis
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Loktangga
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 18 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 18 Januari 2017
8. Pengikut : 1.Qulsum / NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Padatanggal : 18 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 18 Januari 2017
Ke : Desa Loktangga

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, SST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Loktangga Berangka tdari : Desa Loktangga

Pada tanggal : 18 Januari 2017 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Pada tanggal : 18 Januari 2017

( )
( ) NIP.
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 18 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/XII/2016

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2016(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yunita, S.SiT

Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19770624 200701 2 015
Jabatan : Bidan

2. Nama : Dewi Kurnia Sari, AMd

Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19850104 201001 2 013
Jabatan : Bidan

3. Nama : Andi Abdul Latif, AMK

Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat

4. Nama : Dewi Maulida, A.Md.Keb

Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Bidan

Untuk : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Rabu Tanggal 14 Desember 2016 di Desa Biih

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 14 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Yunita, S.SiT / NIP. 19770624 200701 2 015
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata Muda / III a
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Biih
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 14 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 14 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Andi Abdul Latif, AMK/ NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 14 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Dewi Kurnia Sari, A.Md / NIP. 19850104 201001 2 013
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata Muda / III a
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Biih
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 14 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 14 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Dewi Maulida, A.Md. Keb/ NIP.TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : PuskesmasKarangIntan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 14 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/XII/2016
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 Desember 2016
Ke : Desa Biih

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, A.Md

NIP. 19850104 2010101 2 013

II. Tiba di : Desa Biih Berangkatdari : Desa Biih

Pada tanggal : 14 Desember 2016 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Padatanggal : 14 Desember 2016

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 14 Desember 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/XII/2016

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2016(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Ika Christina Natalia S

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19811225 201001 2 004
Jabatan : Dokter

2 Nama : Ida Mahdalena, SKM

Pangkat/ Golongan : Penata TK. 1 / III d
NIP : 19690626 199011 2 001
Jabatan : Petugas Kesling

3. Nama : Nadia Adelia A, AM.Keb

Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Bidan

4. Nama : Aprilia Dwi Susanti, AMK

Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Rabu Tanggal 28 Desember 2016 di Desa Balau

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 28 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1
 Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ida Mahdalena, SKM / NIP. 19690626 199011 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata TK. 1 / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Kesling
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Balau
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 28 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 28 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Nadia Adelia A, AM.Keb / TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada btanggal : 28 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr.Ika Christina Natalia. S / NIP. 19811225 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Balau
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 28 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 28 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Aprilia Dwi Susanti, AMK / TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 28 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/XII/2016
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 Desember 2016
Ke : Desa Balau

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, A.Md

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Balau Berangkat dari : Desa Balau

Pada tanggal : 28 Desember 2016 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Pada tanggal : 28 Desember 2016

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 28 Desember 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalamwaktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/XII/2016

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2016(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Ika Christina Natalia S

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19811225 201001 2 004
Jabatan : Dokter

2. Nama : Hj. Rosida Kurniati, A.Md

Pangkat/ Golongan : PenataTK. I / III d
NIP : 19700210 199103 2 006
Jabatan : Perawat

3. Nama : Hafizoh
Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Tenaga Kesehatan Kefarmasian

4. Nama : Sofia Hayati, AMK

Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Perawat
Untuk : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Selasa Tanggal 20 Desember 2016 di Desa Penyambaran

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 20 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hj. Rosida Kurniati, A.Md / NIP. 19700210 199103 2 006
3. a. Pangkat dan GolonganMenurut : Penata TK. I / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Penyambaran
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 20 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Hafizoh / NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 20 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr.Ika Chistina Natalia S / NIP. 19811225 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alatangkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Penyambaran
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 20 Desember 2016
8. Pengikut : 1. Sofia Hayati, AMK /NIP. TKS
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 20 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/XII/2016
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Desember 2016
Ke : Penyambaran

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, A.Md

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Penyambaran Berangkat dari : Desa Penyambaran

Pada tanggal : 20 Desember 2016 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Pada tanggal : 20 Desember 2016

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas karang

Intan 1
Pada tanggal : 20 Desember 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat Keuangan tanggal
. No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/I/2017

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2017(BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Ika Christina Natalia S

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19811225 201001 2 004
Jabatan : Dokter

2. Nama : Norjannah
Pangkat/ Golongan : Penata TK. I / III b
NIP : 19630614 198603 2 010
Jabatan : Pekarya Kesehatan

3. Nama : Nur Aini Hidayah, A.Md

Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19870710 201001 2 022
Jabatan : Asisten Apoteker

4. Nama : Naily Watini, SKM

Pangkat/ Golongan : PTT
NIP :-
Jabatan : Tenaga Promkes
Untuk : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Kamis Tanggal 12 Januari 2017 di Desa Pandak Daun

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 12 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr.Ika Chistina Natalia S / NIP. 19811225 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkatan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas KarangIntan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Pandak Daun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 12 Januari 2017
8. Pengikut : 1. Naily Watini, SKM / NIP. PTT
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 12 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/I/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Norjannah / NIP. 19630614 198603 2 010
3. a. Pangkatdan Golongan Menurut : Penata Muda TK. I / III b
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pekarya Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Pandak daun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 12 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali : 12 Januari 2017
8. Pengikut : 1. Nur Aini Hidayah, A.Md / NIP. 19870710 201001 2 022
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan Anggaran Tahun 2017
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 12 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 SPPD No : /PKM-KI 1/SPPD/I/2017
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Karang Intan 1
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 12 Januari 2017
Ke : Desa Pandak Daun

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Dewi Kurnia Sari, SST

NIP. 19850104 201001 2 013

II. Tiba di : Desa Pandak daun Berangkat dari : Desa Pandak Dsun
Pada tanggal : 12 Januari 2017 Ke : UPT. Puskesmas Karang Intan
1
Pada tanggal : 12 Januari 2017

( )
NIP. ( )
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Karang

Intan 1
Pada tanggal : 12 Januari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan kesalahan dan kealpaan (angka 8 ) lampiran Surat
Keuangan tanggal . No .
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-KI 1/ST/XII/2016

Dasar : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Tahun 2016 (BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Ika Christina Natalia S

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19811225 201001 2 004
Jabatan : Dokter

2. Nama : Ria Lestari

Pangkat/ Golongan : Penata / III c
NIP : 19760418 199603 2 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

3. Nama : Ayu Mareta Yunyan N.

Pangkat/ Golongan : PTT
NIP :-
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

4. Nama : Qulsum
Pangkat/ Golongan : TKS
NIP :-
Jabatan : Tenaga Kesehatan Gigi

Untuk : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

Waktu dan tempat : Hari Kamis Tanggal 08 Desember 2016 di Desa Sungai Arfat

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 08 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1
 Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANG INTAN 1

KECAMATAN KARANG INTAN
Alamat : Jl. Raya Melati Karang Intan, 70661
Email : karangintan6303@gmail.com

Nomor : / PKM-KI 1/SPPD/XII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberiperintah : Kepala UPT. Puskesmas Karang Intan 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ria Lestari / NIP 19760418 199603 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Lanjut Usia Di Posyandu Lansia

5. Alat angkut yang diperlukan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Karang Intan 1 Kecamatan Karang Intan
b. Tempat tujuan : Desa Sungai Arfat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 08 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 08 Desember 2016
8. Pengikut : 1.Ayu Mareta Yunan N. / NIP. PTT
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Karang Intan 1
b. Mata Anggaran : DPPA UPT. Puskesmas Karang Intan 1 Anggaran Tahun 2016
(BOK)
10 Keterangan lain-lain : -
.

Ditetapkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 08 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 1

Muhammad Pahriadi
NIP. 19690928 198903 1 005