DENGUE IN PEDIATRICS:

EMERGENCY ASPECTS

Dominicus Husada
 OUTLINE
INTRODUCTION
SEVERE PLASMA LEAKAGE DENGUE
SHOCK SYNDROME
SEVERE BLEEDING
SEVERE ORGAN INVOLVEMENT
SOME IATROGENIC PROBLEMS
TAKE HOME MESSAGES
 INTRODUCTION
Dengue masih menjadi persoalan di
sebagian besar wilayah dunia
Daerah penyakit semakin luas
Pergeseran usia
Belum ada pengobatan definitif
Vaksin sudah ada
 INTRODUCTION
Pencegahan adalah upaya terbaik
Regulasi vektor
Vaksinasi
Perlindungan pribadi
Namun banyak persoalan melingkupi
upaya pencegahan di negara kita
Pengenalan dini dan penatalaksanaan
yang tepat penting
 GUIDELINES
Saat ini ada 5 di Indonesia
1997 2011 (WHO SEARO)
2009 + 2012 (WHO TDR - Geneva)
2014 (IDAI)
WHO GUIDELINES 2011 & 2009
 IDAI GUIDELINES 2014
Berusaha memadukan kedua guidelines
dunia
Masih menggunakan kata berdarah
Tidak menggunakan derajat 3 dan
derajat 4
 NAMA PENYAKIT
Infeksi Virus Dengue (IVD)
DBD hanya salah satu spektrum
Hemorrhagic itu menyesatkan ?
Bahaya utama IVD bukan hanya
perdarahan dan perdarahan bukanlah
yang tersering dijumpai
DENGUE CASE CLASSIFICATION AND
LEVEL OF SEVERITY ( WHO 2009 )
 SPEKTRUM KLINIK INFEKSI VIRUS DENGUE
EMERGENSI (WHO 2011)

Viral Dengue Infection 3

Asymptomatic Symptomatic EXP

Undifferentiated fever
(viral syndrome) Dengue fever Dengue hemorrhagic fever
(plasma leakage)
2
Hemorrhage No hemorrhage No shock
1 With shock

DF DHF

WHO SEARO No 2, 1993

Prof. Prasong Tuchinda, Thailand 1961
 KEGAWATAN PADA DENGUE
1. Kebocoran plasma berat Sindroma
Syok Dengue
2. Perdarahan hebat
3. Keterlibatan organ berat

4. Problem iatrogenik (over dan

undertreatment)
 WARNING SIGNS
Peringatan sebelum menjadi berat
Nyeri perut
Muntah
Letargi
Pembesaran hepar
Perdarahan mukosa
Dst
1
KEBOCORAN PLASMA BERAT
DHF (DBD) grade III dan IV syok tidak
terkompensasi dan syok terkompensasi
1
KEBOCORAN PLASMA BERAT
Untuk menegakkan diagnosis syok
terkompensasi maupun tidak Harus
dapat mengkonfirmasi 3 hal :
1. Infeksi virus dengue
2. DHF
3. Syok (terkompensasi maupun tidak)
1
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat
penting
Laboratorium perlu ditafsirkan dengan
kehati-hatian
Darah lengkap dx IVD, syok
Antigen NS1
Antibodi IgM dan IgG dengue
Lab pelengkap lain
1 Curve of Temperature in DHF

Time of fever defervescence

emp No clinical improvement, weak,

unconscious, cold arms, dyspnea,
decreased urine volume,
no appetite

Shock

Day of illness
1
Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

Takikardia Hipotensi Asidosis

berkepanjangan metabolik
Syok Diastolik
meningkat
Syok
Hipoksia Profound berat
terkom tanpa dekom
pensasi Perubahan shock Multi organ
pensasi peningkatan status mental failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi

dengan cepat (tsunami storm)
Hadinegoro. Tatalaksana Infeksi Dengue.
Semarang ,2014 17
 1 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
Berikan oksigen 2-4L/menit
Periksa hematokrit
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 60 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) *
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit Tidak jelas
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
menetap( curiga perdrahan ) 18
dianjurkan transfusi
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
1 Berikan oksigen 2-4L/menit
Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap( curiga perdarahan )
dianjurkan transfusi 19
 Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....
ml/hari=ml/jam
10
6 jam: .ml
Kecepatan cairan (ml/jam)

8 12 jam: .ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: .ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: .ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam

2 1,5ml/kgBB/jam
Syok

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 jam

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
20
1
TATALAKSANA & PENGAWASAN
Cairan adalah kunci
Pengawasan sangat sangat sangat
penting
Hampir selalu dimulai dengan kristaloid
untuk terapi pertama, kecuali pada
situasi khusus
1
ABCS
Beberapa hal sering jadi masalah namun
kurang diperhatikan :
a. Asidosis
b. Bleeding
c. Calcium hipokalsemia
d. Sugar hipoglikemia
2
PERDARAHAN HEBAT
Bisa terjadi pada demam dengue
maupun DBD
Perdarahan tersering adalah perdarahan
kulit yang tidak berat
Umumnya tidak terlambat ke rumah sakit
Tranfusi sesuai indikasi
Kadar oksigen sangat penting
2
TATALAKSANA
Cairan tetap yang terpenting
Oksigen
Tranfusi komponen darah :
Prioritas kaya oksigen darah segar
Tranfusi plasma dan trombosit hanya atas
indikasi
2
TRANFUSI TROMBOSIT
Guideline WHO 2009 :
Prophylactic platelet transfusion for severe
thrombocytopenia in otherwise
haemodynamically stable patients have not
been shown to be effective and are not
necessary
Guideline WHO 2011 :
Prophylactic platelet transfusion is not
recommended
2
ANTI HEMORRHAGIC
Carbazochrome :
Hanya ada 2 RCT (Thai dan Indonesia)
Tidak ada keuntungan
2
SYOK + PERDARAHAN HEBAT
Salah satu kondisi terberat yang harus
ditangani
Memerlukan pengetahuan + ketrampilan
+ pengalaman tersendiri
3
KETERLIBATAN ORGAN BERAT
SSP
Hati
Jantung
Ginjal
Mata
Dll
3
TATALAKSANA
Pada umumnya konservatif
The diagnosis of dengue should always be considered in
patients with fever and acute neurological symptoms
during dengue epidemics.

Pemeriksaan
Cek status neurologis
Tegakkan diagnosis dengue
A-B-C-S, PT, aPTT, kimia Tatalaksana
darah (LFT, amoniak,
Terapi suportif, sesuai
albumin)
dengan diagnosis kerja
LCS: dengan tambahan
pemeriksaan serodengue,
NS-1, PCR, isolasi virus
Pencitraan kepala
Domingues and Kuster, J Neuroinfect Dis 2014, 5:1
3 TATALAKSANA
DENGUE ENSEFALOPATI/ENSEFALITIS

Oksigenasi
Mencegah/mengurangi tekanan intrakranial
Restriksi cairan (tidak >80%), bila Ht> koloid, diuretik, head up,
intubasi dini, manitol
Mengurangi produksi amoniak
Koreksi asam-basa dan elektrolit
Vit K
transfusi (hati-hati overload cairan)
Antikonvulsi
Hindari obat-obatan hepatotoksik
Antibiotik emppiris bila curiga infeksi bakteria sekunder
UKK IPT-IDAI. Pedoman diagnosis dan tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. 2014
3
Susunan saraf pusat
(SSP)

Hati

Ginjal
DIAGNOSIS BANDING:
fever with acute hepatic
failure includes complicated
Jantung
malaria, leptospirosis, acute
viral hepatitis and Reyes
syndrome lain
Organ
Ann Hepatol 2008;7(1):59- 62.
Ann Trop Paediatr 2006;26(1):17-23.
3 Resusitasi
cairan
FFP, transfusi
Deteksi dini &
platelet, vit.K,
mengatasi
konsentrat
gangguan
rekombinan
sirkulasi
faktor VIIa

Deteksi &
Proton-pump
inhibitor Tatalaksana manajemen
perdarahan

Sodium Terapi suportif

bikarbonat & simtomatis
Pemberian
protektor
(??)
4
PROBLEM IATROGENIK
Overtreatment
Cairan terlalu banyak (overload)
Infus ketika belum diperlukan (infeksi nosokomial,
dll)
Undertreatment
Cairan terlalu sedikit
ABCS tidak diperhatikan
 VAKSIN DENGUE
Satu vaksin telah digunakan di beberapa
negara dunia
Beberapa vaksin lain dalam proses
penelitian
 TAKE HOME MESSAGES
Infeksi Virus Dengue masih merupakan
persoalan serius
Dengue berat dan kematian relatif sedikit
Perlu pengenalan dini dan tatalaksana tepat
Kebocoran plasma berat (syok), perdarahan
hebat, dan keterlibatan organ berat
Problem iatrogenik perlu dihindari
Vaksin seyogianya mendapat prioritas
THANK YOU