CLINICAL PATHWAY FORM

LOG
Cronic Heart Failure

Nama Pasien : ________________BB : ______ Kg

Jenis kelamin : ________________TB : ______ cm
Umur/Tanggal La : ________________Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk : ________________Tgl. Keluar RS
* Penyakit utam : Kode ICD
* Penyakit penye : Tidak dengan Kode ICD : ______
* Komplikasi : ________________Kode ICD : ______
Tindakan : ________________Kode ICD : 15
________________Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORI Darah lengkap

Cardiac marker
fungsi Hati
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creati
Elektrolit
3. RADIOLOGI/I Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

EKG
4. KONSULTASI Dokter Jantung
Dokter Internis
Dokter Anestesi
Dokter Lain
5. ASESMEN KLIPemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN F 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
 - Informed Consent

* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MED Antibiotik
Injeksi
Diuretik
Furosemid 2x40mg

Cairan Infu Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral captopril 3x6,25mg

Digoxin 2x0,25mg

10. DIET/NUTRISMakan lunak

Makan biasa

11. TINDAKAN

12. MONITORIN
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan p
2.Dokter Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter D Monitoring tanda vital
Monitoring luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
 Keluhan : Nyeri daerah operasi
PemeriksaaLuka operasi
Lama rawatSesuai PPK

perkembangan penyakit
15. RENCANA berkaitan terapi dan
PULANG/ tindakan yang sudah
EDUKASI dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggu

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

: ________________ Jam : _____ : _____

: ________________ Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE
KETERANGAN
4 5 6 7

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
Perawat Penanggung Jawab :

___________________)