DAFTAR ISI + FA Formulir

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008
TAHAPAN NOMOR FORMULIR -FORMULIR

KEGIATAN FORMULIR
Form.1. Berita Acara Pertemuan/Musyawarah
Form.2. Daftar Gagasan Kelompok
Form.3. Rekapitulasi Gagasan Kelompok
Form.4. Daftar Usulan Kegiatan
Form.5. Usulan Kegiatan
Form.6. Berita Acara Kesanggupan Swadaya
Form.6.a. Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat
Form.6.b. Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)
Form.6.c. Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)
Form.7.a. Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan
Form.7.b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan
Form.7.c. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan
Form.7.d. Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
Form.7.e. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana
Form.8.a. Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)
Form.8.b. Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana
Form.9. Rekapitulasi Ganti Rugi
PERENCANAAN Form.10. Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan
Form.11. Formulir Verifikasi Usulan
Form.12.a. Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan
Form.12.b. Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan
Form.12.c. Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam
Form.12.d. Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana
Form.13. Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi
Form.14. Rekapitulasi Usulan Desa
Form.15. Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan
Form.16. Survei Antar Patok
Form.17. Volume Antar Patok
Form.18. Mandays Antar Patok
Form.19. Take of Sheet
Form.20. Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan
Form.21. Perhitungan Volume Galian Timbunan
Form.22. Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan
Form.23. Hasil Survei Harga Bahan/Alat
Form.24. Lembar Gambar Desain
Form.25. Pemeriksaan Desain
Form.26 Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)
Form.27. Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai
Form.28. Surat Penetapan Camat
Form.28.a. Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Form.28.b. Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Form.29. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Form.30.a. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan)
Form.30.b. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan)
PERSIAPAN Form.30.c. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih)
PELAKSANAAN
Form.30.d. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Irigasi)
Form.30.e. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu)
Form.30.f. Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase)
Form.31. Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Form.32 Penjelasan Pengadaan Pelelangan (kunjungan ke calon
pemasok)
Form 32a. Penjelasan Pengadaan Pelelangan (cara langsung/terbuka)
Form 32b. Penjelasan Pengadaan Pelelangan (Amplop tertutup)
Form.33. Surat Penawaran Pengadaan
Form.34. Berita Acara Lelang
Form.35. Surat Perjanjian Kontrak
Form.36. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Form.37. Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Form.38. Kwitansi
Form.39. Buku Kas Umum TPK
Form.40. Catatan Harian Peneriamaan Material
ADMINISTRASI
PELAKSANAAN Form.41. Buku Material
Form.42. Bukti Penerimaan Material
Form.43. Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan
Form.44. Daftar Calon Pekerja Proyek
Form.45. Daftar Hadir dan Tanda Terima Insentif Pekerja
Form.46. Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sisitem
Upah Borong
Form.47. Berita Acara Revisi
ADMINISTRASI Form.48. Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa
KELOMPOK
Form.49. Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota)
SPP/UEP
Form.50. Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok)
Form.51. Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK)
Form.52. Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK)
ADMINISTRASI Form.53. Laporan Arus Kas
UPK
Form.53.a Pemeriksaan Keuangan UPK
Form.53.b Format Pertanggungjawaban UPK
Form.54. Rencana Anggaran Operasional
Form.55. Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional
Form.56.a. Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK
Form.56.b. Buku Kas Harian Operasional UPK (2%)
Form.56.c. Buku Kas Harian UEP UPK
Form.56.d. Buku Kas Harian SPP
Form.56.e. Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK)
Form.57. Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP
Form.58 Daftar Inventaris
Form.59.a. Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana)
Form.59.b. Realisasi Biaya Pendidikan
ADMINISTRASI Form.59.c. Realisasi Biaya Kesehatan
PENYELESAIAN
Form.60. Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana)
Form.61. Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP)
Form.62. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)
Form.63. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
Form.64. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
Form.65. Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K
Buku Bimbingan
Form.65.a. Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa
Form.66. Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri
Perdesaan
PEMANTAUAN Formulir Pemeriksaan Jalan
& Form.67.a.
PEMERIKSAAN Form.67.b. Formulir Pemeriksaan Jembatan
Form.67.c. Formulir Pemeriksaan Saluran Irigasi dan Drainase
Form.67.d. Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain
Form.67.e. Formulir Pemeriksaan MCK
Form.67.f. Formulir Pemeriksaan Air Bersih
Form.67.g. Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam
Form.67.h. Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu
Form.67.i. Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa
(Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya)
Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas
Form.67.j.
Umum dan Laporan Penggunaan Dana)
Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola
Form.67.k.
Form.67.l. Administrasi Desa
Form.67.m. Pemantauan Pengelolaan Papan Infomasi
Form.68 Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan)
Form.68.a. Laporan Hasil Pra Audit
Form.68.b. Lembar Tanggapan Pra Audit
Form.69.a. Inventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara
Form.69.b. Inventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara
Form.69.c. Inventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara
PEMELIHARAAN
Form.69.d. Inventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara
Form.69.e. Inventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara
Form.69.f. Inventarisasi Bagian Jaringan Irigasi yang Perlu Dipelihara
Form.69.g. Inventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara
Form.69.h. Inventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara
Form.69.i. Inventarisasi Bagian Papan Informasi yang Perlu Dipelihara
PELAPORAN Form. 70.a. Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa)
Form. 70.b. Laporan Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kecamatan)
Form. 70.c. Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM PPK (Tk.Kab)
Form.70.d. Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus
Form.71. Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K
Form.72. Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK
Form.73. Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
Form.74 Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas
Form.74.a. Form Penyerapan dan Penggunaan DOK
Form.74.b. RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat
Form.74.c. Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat
Form.75 Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa
Form.75.a. Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa
Form.75.b. Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan
Form.75.b.b Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan
Form.75.c. Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab
Form.75.d. Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan
Form.75.e. Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten
Petunjuk 75. Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana
Form.76. Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat
Form.77.a. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa
Form.77.b. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan
Form.77.c. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten
Form.77.d. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi
Form.78.a. Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa
Form.78.b. Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan
Form.78.c. Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten
Form.78.c. Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi
Form.79. Realisasi Pencairan Dana
Form.80. Laporan Perkembangan Pinjaman
Form.81. Laporan Kolektibilitas SPP/UEP
Form.82.a. Laporan Operasional UPK
Form.82.b. Laporan Neraca UPK
Form.83 Laporan Arus Dana BLM dan DOK
Form.84.a. Laporan Perkembangan Kelompok
Form.84.b. Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok
Form.84.c. Laporan Pinjaman Bermasalah
Form.84.d. Laporan R/L Microfinance
Form.84.e. Neraca Kegiatan Microfinance
Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah .*)
Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri

Perdesaan untuk tahun anggaran di Kecamatan .. Kabupaten
.. Provinsi . maka pada :
Hari dan Tanggal :

Jam : pukul.s.d. pukul ..
Tempat : ...
telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari

masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ... dari .
Sekretaris / Notulis : ... dari .
Narasumber : 1. ... dari .
2. ... dari .
3. ... dari .
4. ... dari .
5. ... dari .
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu :
..
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
, tanggal
Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris
( ) ( )
Mengetahui ***),
..
( )
Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Ttd.
1. . . ..
2. . . ..
3. . . ..
4. . . ..
5. . . ..
6. . . ..
7. . . ..
8. . . ..
9. . . ..
10.. . ..
dst
Tembusan:
1.
2.
3.
Catatan :
1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.

2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait
2
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.2
DAFTAR GAGASAN
KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*)
Tahun Anggaran ..
Propinsi : .. Kecamatan : .. Jumlah Penduduk : ....

. Jiwa
Kabupaten : .. Desa : ..
Target Jumlah
Total Penerima Kesanggupan
No. Jenis Kegiatan Volume Lokasi A-RTM Penerima Uraian Manfaat
Manfaat (orang) Swadaya
Kegiatan Manfaat (orang)
1 2 3 4 5 6 7 8
Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ..

Tanggal : ..
Keterangan :
1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang
ada dalam RTM
2. Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
3. Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/
dusun
4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5. * Coret yang tidak perlu (..............) (.............) (.........)
KPM-D/K Bidang Wakil Masyarakat Ketua Kelompok /
Non Teknis Kepala Dusun
Formulir untuk Desa
REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*)

Tahun Anggaran ...
Provinsi : . Kecamatan : ..
Kabupaten : . Desa : ..
Jumlah A-RTM
Target Volume Total Penerima Kesanggupan Gagasan berasal
No. Jenis Kegiatan Lokasi Penerima Uraian Manfaat
Kegiatan Manfaat (orang) Swadaya dari
Manfaat (orang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanggal : .
Keterangan :
1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam RTM
2. Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
3. Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah
4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5. * Coret yang tidak perlu
(........) (......) (...)
KPM-D/K Bidang Non Teknis Ketua TPK Sekretaris TPK
Formulir untuk Desa

DAFTAR USULAN DESA

Tahun Anggaran ....
Propinsi : Jumlah Penduduk : .. Jiwa Kecamatan : ..

Kabupaten : Jumlah Laki-Laki : .. Desa : ..
Jumlah Perempuan :
Target Total Penerima
Jumlah
Volume dan (orang) Kesanggupan USULAN (P/Cam-
No. Jenis Kegiatan Lokasi A-RTM Penerima Uraian Manfaat
Satuan Swadaya puran)
L P Manfaat
(m/unit/m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Disahkan dalam pertemuan .

Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan Tanggal : .
Keterangan :
1. Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM
2. Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan Mengetahui :
3. Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah
4. kelompok/
Kolom 10 berisi
dusunusulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan
5. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin (........) (.......) (....) (...........................)
Fasilitator Kecamatan Wakil Masyarakat Kepala Desa Ketua TPK
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
USULAN KEGIATAN
(Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan
hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok Kelompok Perempuan Kelompok
pengusul Campuran
Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak RTM (Rumah

Jumlah pemanfaat Langsung Tangga Miskin)
Umum RTM (orang)
L org L org L org
P org P org P org . org ..%
JML org JML org JML org
1. Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
2. Tujuan yang ingin dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang akan dilakukan :

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan
volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya
ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat yang akan diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis:
terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad
kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari
akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
1
Formulir untuk Desa
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan
dalam penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan
kesehatan dan swadaya lokal)
7. Rencana pelaksanaan kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
8. Rencana Pelestarian kegiatan

(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM
MANDIRI PERDESAAN berakhir)
9. Lampiran-lampiran:
a. Peta Sosial Desa
b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.
c. Daftar usulan desa
d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah,
anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja,
lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau
kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir
PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB,
Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )
(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM
MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui
1. .(Ketua TPU) 1. ..(Kades)

2. ..(Ketua TPK) 2. .(BPD)
3. ..(FD/Kader desa)
2
Formulir untuk Desa
Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan :..........................................
Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ...............
bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................
Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa /
dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa /
dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa
untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya
sebagaimana di bawah ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahan
a.
b.
c.
d.
e.
2. Lahan
a.
b.
c.
3. Uang Tunai
4. Peralatan
a.
b.
c.
5. Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
e.
6. Lainnya
Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum

dalam lampiran berita acara ini.
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan

setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah
Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya
tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi
berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.
1
Formulir untuk Desa
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah
masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
.........................., tanggal :...............................
Kepala Desa............................. Ketua TPK
(..............................................) (.......................................)
Atas nama masyarakat desa
Jabatan
Nama Alamat Tanda Tangan
(dalam masyarakat)
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
* Coret yang tidak perlu
2
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.b
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
PROVINSI : KECAMATAN : Tanggal Laporan :
KABUPATEN :
HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN
LUAS
SIFAT PEMBANGUNAN DIMENSI STANDAR STANDAR (pilihan diisi dengan jumlah
NO Nama Desa JENIS PRASARANA LAHAN NJOP NJOP
(pilihan diisi dengan angka 1) MENURUT PASAR MENURUT PASAR penyumbang, dengan angka )
P (M) L (M) (M) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA
1 2 3 Pembukaan/ Baru (4-A) Peningkatan/ Perbaikan (4-B) 5 6 7= 5 x 6 8 9 10 = 7 x 8 11 = 7 x 9 12 13 14
- - - - - -
Keterangan :
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kec/FK-Kec
RTM : Rumah Tangga Miskin
( )
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.c
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
PROVINSI : Tanggal Laporan :
KABUPATEN :
HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan
LUAS
SIFAT PEMBANGUNAN DIMENSI STANDAR MENURUT STANDAR diisi dengan jumlah penyumbang, dengan
NO NAMA KECAMATAN Nama Desa JENIS PRASARANA LAHAN NJOP NJOP
(pilihan diisi dengan angka 1) PASAR SETEMPAT MENURUT PASAR angka )
P (M) L (M) (M) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA
1 2 3 4 Pembukaan/ Baru (5-A) Peningkatan/ Perbaikan (5-B) 6 7 8=6x7 9 10 11 = 8 x 9 12 = 8 x 10 13 14 15
- - - - - -
Keterangan : Di Laporkan oleh
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kab/F-Kab
RTM : Rumah Tangga Miskin
( )
ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN
Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan

PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol)
1. Tenaga kerja
1.1. ..
1.2. ..
1.3. ..
1.4. ..
2. Bahan
2.1. ..
2.2. ..
2.3. ..
2.4. ..
2.5. ..
2.6. ..
2.7. ..
2.8. ..
2.9. ..
2.10..
3. Peralatan
3.1. ..
3.2. ..
3.3. ..
3.4. ..
3.5. ..
3.6. ..
4. Lainnya
4.1. ..
4.2. ..
4.3. ..
4.4. ..
Tanggal, ..
Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU
1 2
Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN
(Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB
Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)
Tahun..
Sumber biaya (Rp) Grand

No Uraian Kegiatan Lama Nilai Total
(disesuaikan bantuan bantuan Swadaya Sumber PNPM MP (Rp)
kebutuhan) (Rp) lain
1 Uang sekolah
(SPP/ Uangujian /Uang praktek
/Uang Pendaftaran,dll))
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
Sub total (1)
2 Perlengkapan sekolah
(seragam/sepatu/ATS/Buku
pelajaran, dll))
a. ..
b. .
c. .
d. .
Sub total (2)

.
3 Honor Guru
a. .
b.
c.
Sub total (3)
Grand total (1+2+3)
Swadaya (Rp)
Sumber biaya Sumber lain (Rp)
PNPM MP (Rp)
Disiapkan oleh Mengetahui
1. .(Ketua TPU) 1. .......(Kades)

3. .(KPMD)
Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN
(Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB
prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas
untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN..
Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten
Harga Sumber pembiayaan Rp) Grand

Volume satuan satuan Total
Rincian Kegiatan Swadaya Sumber PNPM-
(Rp) (Rp)
lain MP
Sub Total (1)
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Sub Total (4)

Grand Total (1 s/d 4)
Dari Swadaya (Rp)

Sumber pembiayaan Dari sumber lain (Rp)
Dari PNPM (Rp)
Disiapkan oleh TPU Mengetahui
1. ...................................(Ketua TPU) 1. .......................................(Kades)

2. ---------------------------------(Ketua TPK 2. .......................................(BPD)
3. ...................................(KPMD)
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.
RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM
NAMA KELOMPOK/DESA
NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK
KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN
KOMPOSISI ANGGOTA
JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH PEMINJAM
KOMPOSISI PERMODALAN
JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK
JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA
JUMLAH HUTANG DARI LUAR
SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI
KUALITAS PINJAMAN
PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA)
TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN
KONDISI OPERASIONAL
PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN
BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB
SISA HASIL USAHA/LABA
RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG
PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA
PENGELUARAN DANA
RENCANA PENYALURAN PINJAMAN
PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA
PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL
PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA
PENGEMBALIAN HUTANG LUAR
TOTAL
PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT

PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA
SISA HASIL USAHA
PENERIMAAN LAIN-LAIN
TOTAL
KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA
Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh:
(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)

PNPM Mandiri - Perdesaan
Form. 7e
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Propinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program :
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Desa : Ukuran/dimensi :
Volume
Kategori Harga Satuan Jumlah Swadaya Jumlah PNPM
URAIAN Dari Dari PNPM Satuan
Total Biaya Rp Rp MP Rp
Swadaya MP
1. BAHAN a b c=a-b d e f g=bxf h=cxf
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Total Biaya PNPM MP
Sumber Dana
Total Biaya Swadaya
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec Ketua TPK
(..) () (..)
PNPM Mandiri Perdesaan Form.8.a.
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN..

(Pendidikan dan Kesehatan)
Kegiatan:. Kegiatan:. Kegiatan: Total (Rp)
No Uraian
Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 BAHAN
(Tidak perlu dirinci)
2 PERALATAN
3 UPAH
4 LAIN LAIN
Jumlah (Rp)
5 Operasional UPK 2 %
6 Operasional TPK 3 %
Jumlah Total (Rp)

(Ketua TPK) 1. ..(BPD)
(Kades) 2. ..(PjOK)
Formulir untuk Desa

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (R-RAB)
Jenis Prasarana : _________________________________________
Provinsi : Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan :
Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi : Ukuran/ Dimensi :
Bobot % Bobot % Jumlah Total Bobot %
No. Uraian Jumlah : % Jumlah : Jumlah :
No. RAB : No. RAB : No. RAB :
PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya
I BAHAN
Ia
Ib
II PERALATAN 1
II a
II b
III UPAH
III a
III b
JUMLAH
IV Operasional UPK 2%
V Operasional TPK 3%
JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)
Jumlah Biaya Upah
Jumlah HOK Konstruksi HOK HOK HOK HOK

....................., .................................... 200
(______________) (_____________) (_____________)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
Formulir untuk Desa

REKAPITULASI GANTI RUGI
Yang terkena Jumlah asset yang Besarnya ganti Kesepakatan yang
terkena (m2/ unit) rugi dicapai
Lahan pertanian
Lahan lainnya..
Rumah/bangunan
Tanaman:..
Lainnya
Keluhan-keluhan:
Peta lokasi yang terkena:
Tanda tangan semua Kepala Desa

Yang terkena
1. ________________
2. ________________
3. ________________
4. ________________
5. ________________ _____________
dst
PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI
1
Formulir untuk Desa
1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti
rugi tanah atau aset lainnya.
2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman

penduduk.
3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN
diperoleh dengan cara:
a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik
aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN.
b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan
melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada:
Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau
dengan aset produksi lain yang sama nilainya.
Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan
permanen yang akan digusur.
Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur.
Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan
menyetujuinya.
4. Proses Konsultasi:
a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam
musyawarah desa
b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk
mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.
c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau
berita acara hasil musyawarah.
d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus
mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.
e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus
mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi
seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.
f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi
dan siap diperiksa kapan saja.
5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :

Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi
yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber
lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:
a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti
rugi yang akan diberikan.
b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN
sampai pemberian ganti rugi selesai.
6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat

diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat
kecamatan dan kabupaten.
2
Formulir untuk Desa
CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : . Propinsi : ..
Pemeriksaan Isi Proposal Desa PENJELASAN

No. URAIAN Ada Tidak dan
Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI
1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :

2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana
3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan
b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan
4 Hasil Analisa penyebab 5. Keg. Peningkatan Kapasitas
kemiskinan dari aspek Kelompok UEP
perempuan
5 Berita Acara Musyawarah
Khusus Perempuan
a. Lampiran: Daftar Hadir
6 Berita Acara Musyawarah Desa
Penjelasan atau keterangan
Perencanaan
a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :
7 Daftar Penetapan Usulan Desa
8 a. Tanda tangan lengkap &
asli
9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.
10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA

Swadaya)
a. Tanda tangan lengkap &
asli
11 b. Rincian sumbangan jelas
12 Surat Pernyataan Lamp.
Musbang
13 BA Penyelesaian Ganti Rugi
(Hibah/Penggantian diluar
Program)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:
1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.

2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.
Dibuat di : . , tanggal ..
Diperiksa oleh,
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ...................................... .............................................. .........................
2 ...................................... .............................................. .........................
3 ...................................... .............................................. .........................
4 ...................................... .............................................. .........................
5 ...................................... .............................................. .........................
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Kabupaten Desa
Kecamatan Jenis Kegiatan
Penilaian *)
Kriteria
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
Umum
1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan
dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.
Catatan:
1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes

Perencanaan.
Catatan:
1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan

yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP
Catatan :
1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain
Catatan :
1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi
Catatan :
1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan
pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.
Catatan:
Formulir untuk Desa 1

Penilaian *)
Kriteria
1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan
jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan:
1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin

dan atau kelompok perempuan
Catatan :
1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan

mendesak untuk dilaksanakan
Catatan:
1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman

atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan
Catatan :
1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk

adanya potensi swadaya
Catatan :
1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau

pelestarian kegiatan yang cukup realistis
Catatan :

Kriteria Penilaian*)
1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan
Catatan:
Tanggal : ., .200...
Rekomendasi/ Catatan
Dibuat oleh tim verifikasi :
1
2
3
4
5

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Propinsi Desa
Kabupaten Nama Usulan
Kecamatan Bidang Kegiatan
No Informasi yang dibutuhkan ya tidak

1 Pembangunan/rehab Gedung
Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?
Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?
Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih

berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten?
Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar
Pendidikan Nasional/Diknas setempat?
Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat
yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan
pembangunan 3 tahun mendatang?
Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis
pendidikan?
Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan
dan rencana pembangunan?
Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah
sesuai dengan standar teknis depdiknas?
Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan
kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?
Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan
membahayakan siswa?
2 Beasiswa
Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan
penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?
Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak
dibutuhkan?
Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar
diknas setempat?
Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam
bantuan beasiswa?
Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?
Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan

dan konflik?
Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?
Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar

usulan?
3 Honor Guru
Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan
terlaksananya proses belajar mengajar?
1
Formulir untuk Desa
Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar
diknas setempat?
Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor
guru?
Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar
mengajar?
Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk
mengajar?
4 Pelatihan Keterampilan /Pengembangan
Kepedulian/kapasitas masyarakat.
Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung
tercapainya tujuan pelatihan?
Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan
kebutuhan?
Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti
keterampilan?
Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?
Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?
Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?
KESIMPULAN
LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN
ALASAN :
TIM VERIFIKASI
1. 4.
2. 5.
3. 6.
2
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN
Desa : ______________________ Tanggal pengujian : ________________

Kecamatan : ______________________ Nama kegiatan : ________________
Kabupaten : ______________________ Lokasi kegiatan : ________________
Propinsi : ______________________ ________________
Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan

1. ________________ ______________ 6. _________________ ______________
2. ________________ ______________ 7. _________________ ______________
3. ________________ ______________ 8. _________________ ______________
4. ________________ ______________ 9. _________________ ______________
5._________________ ______________ 10_________________ ______________
PENGKAJIAN USULAN
No Uraian
1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang ya tidak
dihadapi desa?
2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling ya tidak
mendukung satu dengan lainya?
3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak
4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah ya tidak
sasaran ?
5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat ya tidak
atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi?
6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak
7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana ya tidak
kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa
memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?
8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat ya tidak
diwujudkan?
JUMLAH
Kesimpulan Layak Perlu perbaikan

Catatan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah tidak, maka usulan ini perlu diperbaiki
Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah ya dimana jawaban no. 1
s/d 5 harus ya
Formulir untuk Desa

LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

NAMA KELOMPOK
NAMA DESA/KECAMATAN
NAMA KABUPATEN/PROPINSI
PENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM HASIL PENILAIAN

NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1
ANTARA 1 S/D 3 KURANG DARI 1
KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ? LEBIH DARI 3 TAHUN
TAHUN TAHUN
ASPEK KONDISI KELOMPOK
ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1

IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU
1 YA RAGU-RAGU TIDAK
KEMASYARAKATAN
2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA

KELOMPOK
4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK
SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT

DIKEMBANGKAN
7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK
8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK
9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK
10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK
SUB TOTAL
KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN
1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL
3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE

4 YA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH
TAHUN
5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS
TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK

6 YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
KEGIATAN PRODUKTIF
7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 %
PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH

8 YA KADANG-KADANG TIDAK JELAS
KELOMPOK
PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN

9 BAIK CUKUP KURANG
KELOMPOK
10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG
11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG
12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS
14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS
SUB TOTAL
PENILAIAN RENCANA KEGIATAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN
16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG YA RAGU-RAGU TIDAK
AKAN DATANG
20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK YA RAGU-RAGU TIDAK
MASYARAKAT MISKIN
SUB TOTAL
NILAI TOTAL
Disupervisi oleh : TIM VERIFIKASI

Nama Tanda Tangan
(Fasilitator Kecamatan) 1
2
3
4
5
CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.
d
A. Verifikasi Kegiatan Prasarana
Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________
Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: : ________________
Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana : ________________
Provinsi : ________________ Lokasi : ________________
Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. ....................................................................... 6. ........................................... ............................

2. ....................................................................... 7. ........................................... ............................
3. ....................................................................... 8. ........................................... ............................
4. ....................................................................... 9. ........................................... ............................
5. ....................................................................... 10. ......................................... ............................
1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang.
4. Layak secara teknis.

a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak
c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak
5. Layak secara target.

a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak
b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak
c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak
6. Layak secara lingkungan

a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak
b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak
c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak
7. Layak secara ganti rugi

a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak
b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak
c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak

Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Formulir untuk Desa

Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi
Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan
Kesesuaian thd Tingkat Keberhasilan,
No Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan Mendesak untuk Lebih bermanfaat untuk Bisa dikerjakan Didukung oleh Sumber Kelayakan teknis Keterangan
ketentuan PNPM MP pengembangan &
dilaksanakan klpk miskin Masyarakat Daya yg Ada
keberlanjutan
..................................200....
Dibuat oleh Tim Verifikasi:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri -Perdesaan Form.14
REKAPITULASI USULAN DESA

Tahun Anggaran .
Propinsi : .. Kabupaten : .. Kecamatan : .
Jumlah
Total Penerima
Target A-RTM Penerima
Jenis Manfaat Kesanggupan Usulan berasal
No. Desa Volume Lokasi Manfaat Uraian Manfaat
Kegiatan Swadaya dari
Kegiatan (orang) (orang)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal : .
Keterangan :
1. Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang
dapat diperoleh bila kegiatan
tersebut dilaksanakan
2. Kolom 7 berisi satuan "orang" Mengetahui
dihitung individu yang ada dalam
3. RTM
Kolom 11 berisi kesanggupan
swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam
4. musyawarah kelompok/dusun
Kolom 12 berisi usulan berasal dari
hasil Musyawarah Khusus (....) (.)
(..) (....)
Perempuan atau Musdes Fasilitator Kec. PjOK
Perencanaan Ketua MAD Sekretaris MAD
DAFTAR PRIORITAS USULAN HASIL MAD PRIORITAS USULAN
Tahun Anggaran ...
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan :
Jumlah A-RTM
Target Volume Total Penerima Uraian Kesanggupan
No. Desa Jenis Kegiatan Lokasi Penerima Manfaat
Kegiatan Manfaat (orang) Manfaat Swadaya
(orang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
........................................ Tanggal : ....................................................

Keterangan :
1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total
individu penerima manfaat
2. Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu Mengetahui
yang ada dalam RTM
3. Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh
bila kegiatan tersebut dilaksanakan
4. Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang
telah dimusyawarahkan dalam musyawarah (.....) (...) (.........) (.....)
kelompok/dusun Fasilitator Kec. Ketua Musy. Sekretaris Musy.
PjOK
Antar Desa Antar Desa
SURVEI ANTAR PATOK Lembar _________
Kabupaten: Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan:

Kecamatan: Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran:
Desa: Lebar badan jalan (termasuk bahu): Jenis gorong-gorong:
Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Jarak antar Patok

Jarak Kumulatif
Arah Trase Jalan
Tanjakan (%)
Panjang tanjakan
Keadaan di sekitarnya
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
Formulir untuk Desa

VOLUME ANTAR PATOK Lembar _________
Kabupaten : Kecamatan : Desa : Rencana Panjang jalan :

Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Target
KEGIATAN Volume
Penebangan pohon btg
Penebasan m2
Pembersihan m2
Galian tanah biasa m3
Galian tanah keras m3
Galian lumpur/rawa m3
Timbunan m3
Pengadaan .......... m3
Penghamparan ........ m3
Penghamparan ........ m3
Galian batu m3
Pemecahan batu m3
Pemasangan batu m2
Penimbrisan m2
Gorong-gorong buah
Gebalan rumput m2
Vegetasi Lain (jenis)
Catatan :
* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi
disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya
Formulir untuk Desa

MANDAYS ANTAR PATOK Lembar _________
Kabupaten: Kecamatan: Desa: Rencana Panjang jalan:

Mandays
Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Target
Kemampuan kerja (HOK)
KEGIATAN
Penebangan pohon
Penebasan 10
Pembersihan 10
Galian tanah biasa 1
Galian tanah keras 0.5
Galian lumpur/rawa 0.4
Timbunan 0.75
Pengadaan .......... 1
Penghamparan ........ 2
Penghamparan ........ 2
Galian batu 0.2
Pemecahan batu 0.75
Pemasangan batu 4
Penimbrisan 20
Gorong-gorong
Gebalan rumput 50
Penamanan vegetasi
Formulir untuk Desa

Kabupaten : Jenis Prasarana :

Kecamatan : Take Of Sheet Lokasi :
Desa : Volume :
Tanggal Survei : Dibuat oleh :
Formulir untuk Desa

Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan
Potongan Melintang
Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang
P 10 P10
P 9 P 9
P 8 P 8
P 7 P 7
P 6 P 6
P 5 P 5
P 4 P 4
P 3 P 3
P 2 P 2
P 1 P 1
P 0 P 0
Galian Rencana Permukaan Tanah
Timbunan Tanah Asli
Formulir untuk Desa

Perhitungan Volume Galian dan Timbunan
Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)
P0 P0
P1 P1
P2 P2
P3 P3
P4 P4
P5 P5
P6 P6
P7 P7
P8 P8
P9 P9
P10 P10
P11 P11
P12 P12
P13 P13
P14 P14
P15 P15
P16 P16
P17 P17
P18 P18
P19 P19
P20 P20
JUMLAH JUMLAH
Formulir untuk Desa

Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan

Desa : Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Desain oleh :
Kabupaten : Tanggal :
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul?
2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul
Formulir untuk Desa

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

Desa/Kecamatan/Kabupaten:
Nama dan Alamat Suplier
No. Jenis Bahan/Alat Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Mengetahui: Dibuat Oleh:

Ketua TPK Sekretaris TPK
() (..)
Formulir untuk Desa

PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Dibuat Oleh :
Fasilitator Kecamatan
Diperiksa Oleh :
FASTEKAB
Diketahui Oleh :
PjOK
Lembar..Dari..Lembar
Formulir untuk Desa

PEMERIKSAAN DESAIN
Lokasi :: Jenis Prasarana :
Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke :
Jabatan : Tanggal diserahkan :
Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :

1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap
2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi
3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai
4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar
5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar
Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :
Diperiksa oleh KMT:
Tanggal :
Penilaian : Layak / Tidak layak
(_________________)
FASTEKAB
Rencana Penggunaan Alat Berat

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama FK :
Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan
Jenis alat berat yang dibutuhkan :
Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :
Analisa penggunaan alat terlampir
Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :
Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :

(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada
Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :
(.............................) (.............................) (............................)

FASTEKAB F-Kec/FT-Kec Ketua TPK
Formulir untuk Desa

DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI

HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN
Tahun Anggaran ...
Propinsi : Kabupaten : Kecamatan :
Jumlah A-RTM Jumlah Dana dari PNPM -

Total Penerima
Target Volume Penerima PPK
No. Desa Jenis Kegiatan Lokasi Manfaat Keterangan
Kegiatan Manfaat (termasuk biaya operasional
(orang) UPK 2% dan TPK 3%)
(orang)
1 2 3 4 5 6 7 8
........................................ Tanggal : ....................................................
Mengetahui Dibuat oleh :
(.....) (..) (.................) (.....)

Fasilitator PjOK Ketua Musy. Antar Desa Sekretaris Musy.
Kecamatan Antar Desa
BANTUAN PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SURAT PENETAPAN
CAMAT .
Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan.Kabupaten..Propinsi . Yang diselenggarakan pada hari .,
tanggal dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM)
Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :
KEGIATAN SATUAN PEMBIAYAAN (Rp.) PEMANFAAT/ ANGGOTA KELOMPOK
USULAN
NO.
NAMA DESA KELOMPOK JENIS PRASARANA/ (P/Cam-
URUT m Unit m PNPM MP SWADAYA LAKI-LAKI PEREMPUAN A-RTM
PRASARANA NAMA KEGIATAN puran)
.
.
PRASARANA
.
UMUM
.
.
.
PRASARANA .
PENDIDIKAN .
.
.
PENDIDIKAN .
NON .
PRASARANA .
.
.
.
PRASARANA
.
KESEHATAN
.
.
.
.
KESEHATAN
.
NON
.
PRASARANA
.
.
SIMPAN
.
PINJAM
.
KELOMPOK
.
PEREMPUAN
.
PENINGKATAN .
KAPASITAS .
KELOMPOK .
UEP
TOTAL : Rp. Rp.
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di
Pada Tanggal
Camat Atas Nama Bupati..
Tembusan disampaikan kepada :
1 Bupati.
2 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)..
3 PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
4 Fasilitator Kecamatan
5 Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa
Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama :
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN,
Kecamatan ..., Kabupaten ..., Propinsi
................
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal ......, bertindak atas nama Forum,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : .
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa ., Kecamatan
.., Kabupaten
Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal
ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI
PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN
kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ... (dengan huruf)
(2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :
(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan

Jumlah dana : Rp. (dengan huruf)
Jasa Pinjaman : . persen
Sifat bantuan : Pinjaman
(b) Nama kegiatan : Kesehatan

Sifat bantuan : Bantuan lepas
(c) Nama kegiatan : Pendidikan

(d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana

Waktu penyelesaian : . . bulan
(e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp.
(f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp.
(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat
pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu .. bulan
terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian
1
oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar .% per tahun. Jumlah keseluruhan
dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah
sebesar Rp..... Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya,
kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI
PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.
(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui
swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.
(5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan
usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan
dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.
(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit
di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk
Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua UPK Ketua ..... TPK
Desa ..
(.) (.)
Mengetahui:
PjOK Kepala Desa

Kecamatan .
(..) (...)
Camat
(.)
Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman
maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.
2
Lampiran SPPB :
1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB

2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP
3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta
gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima :

1).PjOK (tanda tangan asli).
2).Kepala Desa (tanda tangan asli).
3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli).
4).Tim Pengelola Kegiatan Desa,
5).Fasilitator Kecamatan.
Lampiran
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur
Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN
dengan desa melalui TPK.
2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah:

a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam
Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM
MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan
Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.
b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam
Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai
jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari
kelompok.
d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan
pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional
PNPM MANDIRI PERDESAAN.
e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.
3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).
4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala
perundang-undangan dan hukum yang berlaku.
5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang

dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK
harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita
Acara Revisi.
6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator
Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan
Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan
kenyataan di lapangan.
3
7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak
mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat
memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota
Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN
terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan
dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh
FK dan PjOK dalam surat perjanjian.
4
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Jalan
Nama F-Kec :
1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?

a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :
-
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi
akhir proyek ?
4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ?
5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ?
6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.)
7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ?
6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ?
Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang setempat
yang diangkut penghasil yang bekerja untuk
per tahun (Rp/unit) menghasilkan produk
komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan
Nama F-Kec :
1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :
1.
2.
3.
Total

b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir
proyek ?
4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ?
5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !)
?
7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ?
6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ?
Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang
yang diangkut penghasil setempat yang bekerja
per tahun (Rp/unit) untuk menghasilkan
produk komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
Formulir untuk Desa

Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Air Bersih
Nama F-Kec :
Nomor Responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan
jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang
terdapat dalam usulan.
1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?
2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ?

Musim Kemarau atau sepanjang tahun :
Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Untuk Industri Kecil :
Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) :

Untuk Minum/memasak :
Untuk Mandi/mencuci :
Untuk Industri Kecil :
Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.
3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal,

Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan :
4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?
Musim Penghujan :
1
Formulir untuk Desa
5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?
Musim penghujan :
6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap
pengambilan ?
(Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya)
Musim penghujan :
7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang
mengambil Air ?
Musim penghujan :
8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ?
9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?

Jika Ya,
Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)
Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3)
Berapa harganya ? (Rp./lt)
Berapa kali pembelian ?
10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?
a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ?
b.) Tidak
2
Formulir untuk Desa
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Irigasi
Nama F-Kec :
Nomor responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah
responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam
usulan.
1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total
Jenis Bendungan: a.) Permanen

b.) Sederhana/non permanen
Pintu Air : a.) Besi

b.) Kayu
Sumber Air : a.) Air sungai

b.) Embung/waduk kecil
c.) Air tanah/pompa
d.) Lain-lain : (sebutkan)
Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?

b.) Tidak
3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang
dipengaruhi proyek ?
Musim penghujan :
4. Fungsi Saluran :
a. Mengairi sawah
b. Pembuangan
c. Kolam ikan
d. Lain-lain : (sebutkan)
1
Formulir untuk Desa
5. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah Jumlah Jumlah Harga jual dari
komoditi komoditi komoditi penghasil
yang yang yang dijual (Rp/satuan)
dihasilkan biasanya per tahun
per tahun dikonsumsi
per tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6. Biaya Produksi dan Transportasi

No Nama Satuan Jumlah Biaya Biaya Jumlah Biaya
komoditi komoditi Produksi untuk tenaga pengangkutan
yang (diluar pekerja kerja diluar ke pusat
dihasilkan pekerja) a/ pemilik penjualan
per tahun (Rupiah) (Rupiah) lahan (Rp/satuan)
(orang)
1.
2.
3.
4.
5.
a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja.
7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :
No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman Luas lahan
pangan yang pertanian yang
rusak rusak karena
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?
2
Formulir untuk Desa
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Tambatan Perahu
Nama F-Kec :
Nomor responden :
1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total

a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b. Tidak
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ?
4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat

transportasi air (perahu) ?
6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi
proyek) ?
7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air
(perahu) ?
Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual

No Nama Komoditi Satuan Jumlah Jumlah Jumlah Harga jual dari
komoditi komoditi komoditi penghasil
yang yang yang dijual (Rp/satuan)
dihasilkan biasanya per tahun
per tahun dikonsumsi
per tahun
1.
2.
3.
4.
5.
Formulir untuk Desa

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tanggal Survei :
Jenis Prasarana : Drainase
Nama F-Kec :
Nomor responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah
responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam
usulan.
1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :
1.
2.
3.
4.
Total

b.) Tidak
3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.
2.
3.
4.
5.
4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan
jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.
2.
3.
4.
5.
5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?
Formulir untuk Desa

SURAT PERJANJIAN
SEWA MENYEWA
Pada hari ini ., tanggal .., tahun ..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Alamat : ...
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.
Desa : .Kecamatan :
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama :
Jabatan : ...
Alamat :
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama
menyewa kepada pihak kedua.
Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:
No. Nama alat Lama penyewaan
1..
2..
3..
Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
Pasal 1
(Jangka Waktu)
1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.
1
Formulir untuk Desa
2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak
kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum
dalam pasal ayat 1 diatas.
Pasal 2
(Biaya)
1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:
Rp...
(dengan huruf,
...
.)
2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-
menyewa.
Pasal 3
(Hak dan Kewajiban)
1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi
pembayaran yang telah disepakati.
2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah
disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan pihak pertama.
Pasal 4
(Tanggung Jawab)
1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta
bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.
2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan
barang dengan biaya dari pihak kedua.
3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana
ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)
Pasal 5
(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:
.
.
.
.
Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.
2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan
2
Formulir untuk Desa
bakar.
Pasal 7
(Pengukuran Pekerjaan)
Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah
disepakati oleh kedua belah Pihak.
Pasal 8
(Perbedaan Pendapat)
1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri
oleh F-Kec
2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk
memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.
Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal
tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama jelas) (nama jelas)

Ketua TPK Pemberi sewa
Mengetahui
Saksi I
(nama jelas) (nama jelas)

F-Kec/FT-Kec KPMD
3
Formulir untuk Desa
Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN

I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK)
I.1. Pekerjaan pengadaan untuk kegiatan

...
I.2. Kabupaten Kecamatan Desa ..
Kelompok ..SPPB No. .
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan

Pemberian dokumen
1.3.1 Tanpa biaya
pelelangan
Penjelasan
1.3.2 Penjelasan dokumen pengiriman &
lokasi
Penyerahan dokumen Meterai
1.3.3
pelelangan Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Suplier
Penentuan Suplier
1.3.5
Pemenang
Meterai
1.3.6 Penandatangan perjanjian
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh
panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat
yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat).
Penjelasan kepada Suplier meliputi :
a. Penjelasan teknis dan mutu bahan.
b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan.
c. Waktu pemasukan penawaran.
d. Penjelasan di lapangan.
e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan
wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh
masyarakat).
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
Harga penawaran kompetitif.
Jadwal waktu realistis.
Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
Untuk jenis tertentu ada garansi.
Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
1
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir.
II.4 Formulir Perjanjian terlampir.
II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM
III.1. Tugas Ketua TPK adalah:

a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan.
b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F-
Kec/FT Kec.
c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FK adalah:

b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai.
c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:

a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis
dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan
pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F-
Kec/FT Kec dan PjOK.
III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta
memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh
Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar
penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus
melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh
menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum
perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.
III.10. Kelalaian Suplier

Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan
yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec
akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua
TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki
kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan
segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa
pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas
2
Formulir untuk Desa
bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan
apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5%
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang
terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana
disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:

a) Tiap minggu tentang peralatan;
b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
3
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)

I. UNDANGAN PELELANGAN

..

Pembagian dokumen
1.3.1 Tanpa biaya
pelelangan
Kunjungan
1.3.2 Penjelasan dokumen
Lokasi
1.3.3
pelelangan (penawaran) Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Pemasok/suplier
1.3.5 Penentuan Pemenang

Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih
(wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan
anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec.
c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh
panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran
setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
1
Formulir untuk Desa

b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec.
c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:


III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT
Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh
Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk
memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan
perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna
melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga
satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
2
Formulir untuk Desa
apapun.
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran
yang terakhir.

3
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)

I. UNDANGAN PELELANGAN

..

Pengambilan dokumen
1.3.1 Tanpa biaya
pelelangan
Kunjungan
1.3.2 Penjelasan dokumen
Lokasi
1.3.3
pelelangan Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi suplyer
1.3.5 Penunjukan suplyer

Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier
dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih
(wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan
anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec.
c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh
panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran
setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
1
Formulir untuk Desa

b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec.
a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:


III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT
Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh
Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk
memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan
perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna
melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga
satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
2
Formulir untuk Desa
apapun.
yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran
yang terakhir.

3
Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
SURAT PENAWARAN PENGADAAN
Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan ..

Desa.................................
Kecamatan.....................................
1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan
umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel
ini :
Nama/Jenis Harga Total Keterangan/
No Volume
Barang Satuan Harga Jadwal Pengiriman
1 2 3 4 5=3x4 6
Total
Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :...........................

................................................................................................................................
Jadwal pelaksanaan terlampir.
2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian
ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode
waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan.
3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.
Tanggal :
Nama Suplier :
Alamat Suplier :
Tanda Tangan :
Formulir untuk Desa

BERITA ACARA
PELELANGAN PENGADAAN BAHAN
Pada hari ini, tanggal .. telah diselenggarakan acara

penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan
PNPM Mandiri Perdesaan di desa .,
Kecamatan ..
Penawaran oleh Penawaran oleh Penawaran oleh

Lokasi Kegiatan Suplier I Suplier II Suplier III

Rp. Rp. Rp.
Pemenangnya adalah Suplier ..untuk kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan
pemenang yang akan memasok bahan/alat
Peserta Penawaran: Panitia Pelaksana
1. . ..
2. . ..
3. . ..
Diketahui, Diisi oleh,
F-Kec/FT-Kec TPK
__________________ ____________________
Formulir untuk Desa

SURAT PERJANJIAN KONTRAK
Untuk
(bahan/barang) di desa
Kecamatan .
Kabupaten. Propinsi ..
No. :
Tanggal :
A. Yang bertanda-tangan di bawah ini kami :
I. Nama :
Jabatan : Ketua TPK Desa.....
Kecamatan ...Kabupaten
Alamat : ........................................................
Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal bertindak
sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa
..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : (Suplier)

Jabatan : .......................................
Alamat : ........................................................... .
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan:

a. Jenis Pekerjaan : ................................................................................
b. Lokasi : ................................................................................
c. Uraian Pekerjaan : ................................................................................
d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................
No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga
1
.
2
Jumlah ( dengan angka ) Rp.
Dengan huruf :
1
Formulir untuk Desa
.
e. Waktu Pelaksanaan : .................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat
perjanjian ini.
f. Cara pembayaran :
1. Tidak ada uang muka.

2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan
menurut bukti sertifikasi yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT
Kab dan penerimaan akhir.
g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.

h. Ketentuan lain :
1. Pembatalan kontrak .
Bila dalam waktu .hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini,
belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan
hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak
Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur
dengan sendirinya.
2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.

3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,-
Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.
Pihak Kedua Pihak Pertama

Suplier Ketua TPK
( ............................ ) ( ........................... )
Mengetahui,
F-Kec/FT-Kec PJOK
( ...) ( ...)
2
Formulir untuk Desa
RENCANA PENGGUNAAN DANA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Volume Harga
No. Uraian Realisasi s/d Pengajuan Jumlah Unit/ Satuan Jumlah
Kebutuhan
tahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp. Rp.
Total Pengajuan Rp.

( ............................................................................................................................................)
.........., ......200...
Disetujui Dibuat oleh
Kepala Desa Ketua TPK
( ____________ ) ( _____________ )
Mengetahui
F-Kec / FT-Kec PjOK
( _________________ ) ( _____________ )
Formulir untuk Desa

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Kumulatif

Laporan Ini Biaya
1. Rp. Rp.
2. Rp. Rp.
3. Rp. Rp.
4. Rp. Rp.
5. Rp. Rp.
Jumlah Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini .. Rp.

....,200
Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Unit Pengelola Kegiatan Ketua TPK
(___________________) (___________________)
Mengetahui:
F-Kec/FT-Kec
(___________________________)
Formulir untuk Desa
PNPM
TAHUN ANGGARAN
KUITANSI
Telah diterima dari : Unit Pengelola Kegiatan, Kec.
Uang sebesar : (dengan huruf)
Terbilang : Rp.(dengan angka)
Untuk keperluan : Pembayaran biaya

Untuk kegiatan...
Atas nama TPK Desa
., .
Yang Memberi Yang menerima,

Ketua UPK TPK
(....) (....)
Menyetujui,
FK / FT
(.......)
Formulir untuk Desa

BUKU KAS UMUM TPK

Desa :
Kec :
Kab : Jumlah bantuan :
Penerimaan Nomor Kode Pengeluaran Komulatif Saldo
No. Tanggal Uraian
Dari UPK Dari Masy. Bukti Kategori Biaya Umum Pengeluaran Kas
Pindahan jumlah dari halaman sebelumnya
Jumlah Jumlah
Total Penerimaan dari UPK Total Pengeluaran
Saldo di UPK Saldo Kas
Total Penerimaan ( dari UPK + dari Masy ) Total Pengeluaran + Saldo Kas
Diketahui Disetujui Disetujui oleh Dikerjakan oleh

Kades F-Kec / FT-Kec Ketua TPK Bendahara TPK
( ) ( ) ( ) ( )
Formulir untuk Desa

Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan
Desa / Kecamatan / Kabupaten: ..
Jenis Prasarana : Tanggal :

Jenis Material :
Jumlah Volume : Lembar ke ....... dari ........
No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan

Kendaraan Bukti / DO PxLxT
Disetujui,
Pengirim Penerima 2 Penerima 1
(____________________) (____________________) (____________________)

Pemasok Sekretaris TPK Mandor
Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
Formulir untuk Desa

BUKU MATERIAL / BAHAN

Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../......................................
Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ........................................

Target Volume : .............................
Lembar ke : ... dari ......
Material / bahan yang diterima Material yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
No. Tanggal Volume
Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume
......................,..................... 200.......
Diketahui Disetujui, Dibuat oleh :
F-Kec / FT-Kec Ketua TPK Sekretaris
(_________________) (_________________) (_________________)
Formulir untuk Desa

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Telah diterima dari : .................................................................................................
: .................................................................................................
Barang berupa : .................................................................................................

: .................................................................................................
.................................................................................................
Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri Perdesaan
Desa .......................................
..................... tanggal ....................
Yang menyerahkan Yang menerima;
(___________________) (___________________)
Formulir untuk Desa

Sertifikat Penerimaan Pekerjaan

Desa:
Kabupaten:
Tanggal:
Pekerjaan yang Dapat Diterima

Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas
Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
Ketua TPK FT-Kec/FASTEKAB
( ___________________ ) ( ___________________ )
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Form.44
(FORMULIR : A)
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
No. Kelamin Pemuda/i Tanda tangan

Urut Nama Umur Alamat cap jempol
L P Pm A-RTM L/ P Ya/ Tidak jari Kiri
L = laki-laki Ketua TPK Kepala Kelompok/Mandor

P = perempuan
Pm = pemuda/i
A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin () (..)
Formulir untuk Desa

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA (FORMULIR :B)
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
PNPM Mandiri Perdesaan Th Ke: _______________________ Lokasi kegiatan : ________________________ Insentif untuk 1 HOK Pekerja: Rp.
Desa / Kecamatan : _______________________ Tanggal kerja : ________________________ Insentif untuk 1 HOK Tukang: Rp.
Jenis kegiatan : _______________________ Masa kerja : ________________________ Insentif untuk 1 HOK Mandor: Rp.
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM cap jempol
Pk Tk Md Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp) Tangan kiri
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
23 23 24
24
Jumlah Jumlah :
Tanggal Pembayaran : ............ ..........................................................

Keterangan :
L : Laki-laki Ketua TPK Mandor Bendahara
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa (__________________________) (__________________________) (____________________________)
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Formulir untuk Desa

(FORMULIR : C)
Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong
Desa / Kecamatan : Lokasi Kegiatan :
Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Standar HOK ekivalen :
Pekerjaan : Masa Kerja : Insentif untuk 1 HOK pekerja :
L P Kategori Asal Volume Standar Jumlah Jumlah Besar Insentif
No: Nama A-RTM Pk Tk Kk/ dl lr yang HOK HOK HOK (Rp) Tanda tangan / Cap jempol kiti
Md ds ds dihasilkan ekivalen ekivalen A-RTM Umum A-RTM
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
Jumlah Jumlah
Keterangan: Tanggal Pembayaran :
L: Laki-laki
P: Perempuan Ketua TPK Mandor Bendahara
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kep. Kelompok / Mandor
dlds : Dalam desa
lrds : Luar desa ( ) ( ) ( )
A-RTM : Anggota-Rumah Tangga Miskin
Formulir untuk Desa

BERITA ACARA REVISI
Provinsi ______________________ Jenis Proyek _____________________
Kabupaten ______________________ Tanggal _____________________
Kecamatan ______________________
Desa ______________________
Berita Acara ini dibuat untuk hal-hal yang menyangkut pengurangan/penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi.
No Hal yang direvisi Keadaan sebelum adanya revisi Keadaan setelah revisi Alasan direvisi
Mengetahui Disetujui oleh Dibuat oleh

PjOK F-KEC/FT-Kec TPK
_______________ _________________ ________________

Catatan: - Revisi Desain/RAB, terlampir
- Tembusan dikirim ke FASTEKAB
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan FORM 48

BUKU KAS HARIAN UEP/SPP
KELOMPOK/DESA
Kecamatan : Bulan:
Kabupaten :
Propinsi :
NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP)
Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu
Total Transaksi Bulan Ini

Total Transaksi Komulatif
Mengetahui Dibuat Oleh
(_________________________) (_____________________)
Ketua Bendahara
Catatan :
Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.
KELOMPOK : . KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP

Halaman :
Kode / Nama Pemanfaat : .. / .

Jenis Usaha :
Alamat : ..
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp .
Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp..
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT

Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT

Bulan / Tanggal Bunga * Pokok
Paraf
Tahun membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
UPK : . KARTU KREDIT SPP/ UEP

Halaman :
Kode / Nama Kelompok Peminjam : .. / .
Nama / Alamat Ketua Kelompok : ..
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp .
Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp..
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran


Bulan / Tanggal Bunga * Pokok
Paraf
Tahun membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
UPK :.. KARTU KREDIT SPP/UEP)*
Halaman :
Kode / Nama Kelompok Peminjam : .. /.
Nama / Alamat Ketua Kelompok : . /
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__. Jumlah kredit : Rp
Suku bunga : % (m / t) Jumlah bunga: Rp ..
Tgl. pelunasan : __./__/__ kali angsuran


Bulan / Tanggal Bunga ** Pokok Catatan ***
Tahun membayar
Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa I II III
Catatan:
* Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK
** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran
digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit.
*** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas.
III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok:
A= Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I II = 0)
B= 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 1-2)
C= 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 3-4)
D= 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = 5-6)
E= > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I II = > 6)
PNPM Mandiri Perdesaan Form 52
UNIT PENGELOLA KEGIATAN

KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROYEKSI ARUS KAS
(Berdasarkan Aktifitas UPK)
Periode
JUMLAH
BULAN KE
NO KETERANGAN ANGGARAN
1 THN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KAS AWAL
PENERIMAAN
A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
1 Pengembalian Pokok Pinjaman UEP
2 Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
1 Pengembalian Pokok Pinjaman SPP
2 Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
1 Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
1 Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - - - - - - - - - - - - -
PENGELUARAN
F PENYALURAN PROGRAM
1 Kegiatan Sarana Prasarana
2 Kegiatan UEP
3 Kegiatan SPP
4 Kegiatan Pendidikan
5 Kegiatan Kesehatan
6 Kegiatan PKM
7 Biaya Operasional Desa (3% TPK)
Jumlah penyaluran Program
G BIAYA OPERASIONAL
1 Biaya operasional UPK
Jumlah Biaya Operasional
H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN
1 Biaya penghapusan pinjaman
Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman
I BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
Jumlah Biaya Non Operasional
J PENGELUARAN INVESTASI
1 Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
K PENYALURAN PERGULIRAN
1 Perguliran UEP
2 Perguliran SPP
Jumlah Penyaluran Perguliran
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - - - - - - - - - - - - -
L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran)
M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - - - - - - - - - - - - -

KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)
Bulan :.
SAMPAI DENGAN
BULAN INI
NO KETERANGAN BULAN INI
KAS AWAL
PENERIMAAN
A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN
Pengembalian Pokok Pinjaman UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Pengembalian Pokok Pinjaman SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - -
PENGELUARAN
F PENYALURAN PROGRAM
Kegiatan Sarana Prasarana
Kegiatan UEP
Kegiatan SPP
Kegiatan Pendidikan
Kegiatan Kesehatan
Kegiatan PKM
Biaya Operasional Desa (3% TPK)
Jumlah penyaluran Program
G BIAYA OPERASIONAL
Biaya operasional UPK
Jumlah Biaya Operasional
H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN
Biaya penghapusan pinjaman
Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman
I BIAYA NON OPERASIONAL
Biaya pajak bunga
Biaya administrasi bank
Jumlah Biaya Non Operasional
J PENGELUARAN INVESTASI
Investasi / Inventaris UPK
K PENYALURAN PERGULIRAN
Perguliran UEP
Perguliran SPP
Jumlah Penyaluran Perguliran
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - -
L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran)
M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - -

KECAMATAN :
KABUPATEN :
RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL
1 PERIODE
NO KETERANGAN PER BULAN
ANGGARAN
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP,
yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.

KECAMATAN :
KABUPATEN :
REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL
Bulan :
NO KETERANGAN RENCANA REALISASI
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
PNPM Madiri Perdesaan Form.56.a.

BUKU KAS HARIAN
KOLEKTIF BPNPM UPK
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tanggal Keterangan Bukti PEMASUKAN PENGELUARAN

NO SALDO
Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dr Rek. Lain-lain Prasarana Pendidikan Kesehatan SPP Jenis Keg Lain Ops. TPK Ops. UPK Setor Rek
Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
Tanggal,
Disetujui dan diketahui oleh Dibuat Oleh,
(Ketua UPK) (Fkec) (Bendahara UPK)

PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.b.

BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%)
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Propinsi :

NO SALDO
Transaksi Transaksi Transaksi Terima dr desa Tarik dr rek Lain-lain Setor ke Rek. Honor Pengurus Adm & Umum Transport By dbyr Dimuka Inventaris Lain-lain
Saldo awal/Transaksi sampai dg bln lalu
Total Transaksi Kumulatif
Tanggal,
Disetujui dan diketahui oleh Dibuat Oleh,
(Ketua UPK) (F Kec) (Bendahara UPK)

PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.c.

BUKU KAS HARIAN UEP UPK
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Propinsi :

Kas SALDO
NO Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dari Setor ke Pinjaman UEP Lain
Setoran dari Desa Operasional
Rek.UEP Rek.UEP lain
Pokok Jasa Lain-lain (Perguliran) UPK
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal,
Disetujui dan diketahui oleh, Dibuat oleh,

PNPM Mandiri Perdesaan Form.56.d.

BUKU KAS HARIAN SPP UPK
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Propinsi :

SALDO
NO Transaksi Transaksi Transaksi Tarik dari Setor ke Pinjaman SPP Kas Operasional Lain
Setoran dari Desa
Rek.SPP Rek.SPP UPK lain
Pokok Jasa Lain-lain (Perguliran)
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal,


BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten : Bank Cab. :
Propinsi : Rek. No. :

NO SALDO
Transaksi Transaksi Transaksi Setoran Bunga Bank Penarikan Pajak Biaya Adm
Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu
Tanggal,
(Ketua UPK) (FKec) (Bendahara UPK)
Keterangan :
)* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )

DAFTAR INVENTARIS
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Propinsi :
Jenis Tanggal Bukti Akumulasi
NO Unit Harga Satuan Harga Perolehan Umur ekonomis Penyusutan/bln Umur Pakai (bl) Nilai buku
Inventaris Pembelian Pembelian penyusutan
1 2 3 4 5 6 7 =5*6 8 9 10 11=9*10 12=7-11
..,.. 200.
Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
(_________________) (__________________________) (____________________)

Ketua UPK FK Bendahara UPK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.59.a
REALISASI FISIK & BIAYA

(KEGIATAN PRASARANA)
Provinsi : No.RAB :
Kecamatan : Jenis kegiatan :
Volume HARGA JUMLAH

Kategori
URAIAN Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL
Biaya
Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.)
BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA
Dari PNPM
Sumber Dana
Dari Swadaya
1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain.
Disetujui oleh: Dibuat oleh:

PJOK Ketua TPK F-Kec/FT-Kec
(______________________) (_____________________) (___________________)
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form. 59a
REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP)

Propinsi : No.RAB :
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Volume
Kategori Harga Satuan Jumlah Swadaya Jumlah PNPM
URAIAN Dari Dari Satuan
Total Biaya Rp Rp MP Rp
Swadaya PNPM MP
1. BAHAN a b c=a-b d e f g=bxf h=cxf
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1) Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2) Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Total Biaya PNPM MP
Sumber Dana
Total Biaya Swadaya
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
(..) () (..)
Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA PENDIDIKAN
(Formini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form
kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)
Tahun..
Sumber biaya (Rp) Grand

No Uraian Kegiatan Lama Nilai Total
(disesuaikan bantuan bantuan Swadaya Sumber PNPM (Rp)
kebutuhan) (Rp) lain MP
1 Uang sekolah
(SPP/Uang ujian/Uang
praktek/Uang
pendaftaran,dll)
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .
Sub total (1)
2 Perlengkapan sekolah
(seragam/sepatu/ATS/Bu
ku pelajaran, dll)
a. ..
b. .
c. .
d. .
Sub total (2)

.
3 Honor Guru
a.
.
b.

c.

Sub total (3)
Grand total (1+2+3)
Swadaya (Rp)
Sumber biaya
Sumber lain (Rp)
PNPM MP (Rp)
1. .(Ketua TPU) 1. . (Kades)

3. ..(KPMD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA KESEHATAN
(Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain
digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan
dan pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN..
Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten
Harga Sumber pembiayaan Rp) Grand

Rincian Kegiatan Volume satuan satuan Swadaya Sumber PNPM Total
(Rp) lain (Rp)
Sub Total (1)
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Sub Total (4)

Grand Total (1 s/d 4)
Dari Swadaya (Rp)

Sumber pembiayaan Dari sumber lain (Rp)
Dari PNPM (Rp)
1. ........................................(Ketua TPU) 1. .......................................(Kades)

2. ---------------------------------(Ketua TPK 2. .......................................(BPD)
3. .......................................(KPMD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Formulir untuk Desa

REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN
Jenis Prasarana : _________________________________________
Provinsi : Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan :
Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi : Ukuran/ Dimensi :
Bobot % Bobot % Jumlah Total Bobot %
No. Uraian Jumlah : % Jumlah : Jumlah :
PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya
I BAHAN
Ia
Ib
II PERALATAN
II a
II b
III UPAH
III a
III b
JUMLAH
IV Operasional UPK 2%
V Operasional TPK 3%
JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)
Jumlah Biaya Upah Konstruksi
Jumlah Biaya Upah Pengumpulan Bahan
Jumlah Biaya Upah
Jumlah Upah HOK HOK HOK HOK

....................., .................................... 200
(______________) (_____________) (_____________)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
Formulir untuk Desa

REKAPITULASI REALISASI DAN BIAYA

(KEGIATAN PRASARANA)
Provinsi :
Kabupaten :
Kegiatan : Kegiatan : Kegiatan : JUMLAH TOTAL

Ukuran : Bobot Ukuran : Bobot Ukuran : Bobot
No. Uraian Bobot
Jumlah : % Jumlah : % Jumlah : % Rp.
%
I BAHAN
(tidak perlu dirinci)
II PERALATAN
III UPAH
JUMLAH
Jumlah Biaya Upah Semua
Jumlah Biaya Upah A-RTM
Jumlah HOK Konstruksi HOK HOK HOK HOK
Jumlah HOK Konstruksi A-RTM HOK HOK HOK HOK
Ketua TPK F-Kec / FT-Kec Penanggung Jawab Operasional Kegiatan

(PjOK)
(______________) (_____________) (_____________)
Catatan :
Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
P N P M Mandiri Perdesaan
SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
(SKMP)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Desa.. dan Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa
:
Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan bagi desa

. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total
dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB.
Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan

berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa sesuai
dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan
pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan
perguliran dananya.
Ketua
Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa
( ) ( )
Mengetahui dan telah memeriksa,
FASKAB F-Kec / FT-Kec
( ) ( )
Formulir untuk Desa

BERITA ACARA
STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN
(BA-SPK)
Hari ini tanggal.bulan .. tahun Dua Ribu , Kami
yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan :
Desa . Kecamatan . Kabupaten ... dengan
hasil:
TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan
dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek
serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan
subproyek yang belum selesai.
Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
e.
Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan
dan pengeluaran sebagai berikut:
1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. _______________

a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp.
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Saldo Kas di desa : Rp. 1
d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. 1
2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. _______________
a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Ketua TPK Kepala Desa
( ) ( )
Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K
( ) ( ____________________ ) ( __________________ )
Formulir untuk Desa

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Nomor :
Tanggal :

I. Nama : ..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa....
Kecamatan .. Kabupaten .................
Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ..
Jabatan : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan .....
Kecamatan Kabupaten ............
Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ..
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing )
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK.
(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp.. (1)

: Bidang Kesehatan : Rp.. (2)
: Bidang Pendidikan : Rp.. (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp.. (4)
: Lainnya : Rp.. (5)
: Biaya Operasional : Rp.. (6)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp.
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Ketua TPK F-Kec/FT-kec
Desa
(________________) (________________)
Formulir untuk Desa

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

( SP3K )
Nomor :
Tanggal :
I. Nama : ..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa...
Kecamatan Kabupaten ............
Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ..
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri
Perdesaan untuk
Desa.... Kecamatan ......
Kabupaten . Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. .. . Tanggal .

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).
(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp.. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp.. (2)
: Bidang Kesehatan : Rp.. (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp.. (4)
: Lainnya : Rp.. (5)
: Biaya Operasional : Rp.. (6)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp..
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja

Ketua TPK PjOK
(____________________) (____________________)
Mengetahui :
Camat Kecamatan.. Kepala Desa
(____________________) (____________________)
Formulir untuk Desa

EVALUASI KEMAMPUAN TIM PENGELOLA KEGIATAN DAN KPM-D/K

Kabupaten : Nama F-Kec / FT-Kec
Kecamatan : Lembar ke . Dari hal
URAIAN
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Struktur dan Organisasi :

Peranan dan dukungan Kepala Desa
Peranan Ketua TPK
Peranan Sekretaris, Bendahara
Kemampuan KPM-D/K
Pengaturan Biaya Umum
Partisipasi Masyarakat :
Pengambilan keputusan selalu melalui musyawarah
Penggerakan peran Perempuan
Pemerataan kesempatan kerja
Penciptaan/perwujudan keterbukaan atau transparansi
Pembangkitan kontribusi swadaya masyarakat
Kemampuan Administrasi :
Pembuatan RPD untuk penarikan dana
Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD
Pembukuan keuangan
Pembuatan laporan (Pelaporan)
Pengarsipan
Pengelolaan Pelaksanaan :
Pengaturan logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)
Stabilitas kemajuan pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
Pengendalian kualitas
Pembuatan rencana pelestarian/pemeliharaan
4 = Sangat mampu ; 3 = Cukup mampu ; 2 = Kurang mampu ; 1 = Tidak mampu ; N/A tidak relevan atau belum dapat nilai
Formulir untuk Desa

PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PNPM MANDIRI PERDESAAN DI BERBAGAI TAHAPAN

Nama F-Kec : _______________________ Tanggal : ___________________ Kabupaten : ________________________
Kecamatan : ___________________ Provinsi : ________________________
JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN KUALITAS

Jumlah (Laki-
TANGGAL Rumah
KEGIATAN laki + KOMENTAR UMUM
PELAKSANAAN Laki-laki Perempuan Tangga Miskin PARTISIPASI
Perempuan)
(RTM)
Sangat Aktif
Aktif
MAD SOSIALISASI
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
MUSDES SOSIALISASI
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
PENGGALIAN GAGASAN
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
MUSYAWARAH KHUSUS Aktif
PEREMPUAN Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
MUSDES PERENCANAAN
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
MAD PRIORITAS USULAN
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
MAD PENETAPAN USULAN
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
MUSDES INFORMASI HASIL MAD
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
PELAKSANAAN KEGIATAN (TENAGA KERJA, Aktif
PENGADAAN BAHAN & MATERIAL) Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN Aktif
I Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN Aktif
II Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
MUSYAWARAH DESA Aktif
SERAH TERIMA Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
PEMELIHARAAN HASIL KEGIATAN (JUMLAH
Aktif
ORANG YANG BERPARTISIPASI DALAM Rata-rata
KEGIATAN PEMELIHARAAN) Rendah
Keterangan: Pada Kolom KOMENTAR UMUM minimal diisi dengan penjelasan tentang kualitas partisipasi Laki-laki dan Kulitas partisipasi Perempuan.
Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN : : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utama
Tanjakan jalan Lapisan pasir
Tikungan Ukuran batu utama
Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN Tata letak batu pinggir
Lebar perkerasan Tata letak batu utama
Lebar Bahu Batu pengunci
Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas
Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas
Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan
Dipadatkan Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN Kualitas bahan
Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan
Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan
Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU
Saluran diversi Kualitas bahan
Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu
Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan
DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan
Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir
Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan
Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON
Perlindungan saluran Kualitas bahan
Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran
Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir
Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton
Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH
Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu
Stabilitas lereng Tata letak batu
Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan
Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma
PONDASI Tebal pelat lantai
Dalamnya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar
Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai
Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai
Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG
Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon
Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem
Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG
Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag
Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan
Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK
Trase saluran
Tikungan
Kemiringan dasar saluran
Tinggi tanggul
Ketinggian saluran
Lebar dasar saluran
Lebar tanggul saluran
Ukuran saluran
PEKERJAAN TANAH
Bersih dari bahan organik
Timbunan dipadatkan
Mutu tanah timbunan
Dasar saluran
BANGUNAN PELENGKAP
Kualitas memenuhi
Semua berfungsi
Pengaliran air lancar
Permukaan bangunan licin
Letak & ketinggian
Bangunan lama
Ukuran gorong-gorong
Lapisan tanah
DRAINASE
Ukuran cukup
Saluran kehilir
Letak saluran
PEMAKAIAN
Debit air cukup
Debit air seluruh tahun
P3A berfungsi
Giliran pemakaian air
Pengambilan air teratur
Drainase tidak dibendung
DAMPAK LINGKUNGAN
Tanah pernah erosi
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.d
FORMULIR PEMERIKSAAN PASAR ATAU BANGUNAN LAIN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( P x L ) m2 :
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN
PERLETAKAN BANGUNAN FONDASI

Letak terhadap tata ruang Stabilitas tanah dasar
Letak terhadap aksesbilitas Ukuran fondasi
Letak terhadap bencana Dalamnya fondasi
Pemilikan lokasi Kualitas bahan fondasi
Pemanfaatan lahan Jenis dan kualitas bahan timbunan
ARSITEKTUR DAN LINGKUNGAN Pemadatan bahan timbunan pondasi
Menunjang fungsi-fungsi lain Kualitas adukan/coran beton
Desain bangunan sesuai lingkungan Pembesian/sloof
Tata letak bangunan thd lingkungan Kualitas kayu tiang pancang
SARANA PENUNJANG Dalamnya tiang pancang
Listrik KONSTRUKSI BANGUNAN ATAS
Telepon Jenis dan kualitas bahan timbunan
Air bersih Kualitas pemadatan timbunan lantai
Tempat pembuangan sampah Ketebalan lapisan pasir dibawah lantai
Tempat ibadah Bahan dan kualitas lantai
MCK Bahan dan kualitas dinding
Saluran drainase Ukuran tiang/balok kayu
JALAN MASUK DAN PARKIR Bahan dan kualitas tiang/balok kayu
Pemadatan tanah Sambungan tiang/balok kayu
Lebar jalan masuk Pembesian kolom/balok
Kualitas bahan perkerasan Kualitas bahan, adukan/coran beton
Ukuran ketebalan perkerasan Bahan dan kualitas kayu kusen
Kapasitas parkir kendaraan Bahan dan kualitas pintu dan jendela
Ketinggian/kemiringan Bahan dan kualitas plafon
Rambu-rambu / portal Bahan dan kualitas rangka atap
PERLINDUNGAN Bahan dan kualitas atap
Perlindungan keamanan bangunan Bahan dan kualitas bahan penggantung
Perlindungan fondasi Ukuran talang air
Pengecatan konstruksi/bangunan Bahan dan kualitas bahan talang air
Perlindungan kayu dari rayap Sistem pembuangan air dalam ruangan
DAMPAK LINGKUNGAN PENATAAN RUANGAN
Tidak mengganggu fungsi lain Tata letak fungsi ruang
Tidak menambah pencemaran Ukuran ruangan
Tidak mengganggu lalu lintas Tinggi plafon
LANTAI TERBUKA Pencahayaan
Tebal lantai Ventilasi
Bahan dan kualitas lantai Pemanfaatan ruangan
Kemiringan lantai Ukuran koridor/pejalan kaki
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.e
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.f
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :

SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas fiberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air
DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata
Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM
KABUPATEN :
KECAMATAN : KEDALAMAN SUMUR :
DESA :

PELAKSANAAN
Perlengkapan peralatan
Kedalaman pemboran
Toleransi vertikal pemboran
Diameter lobang pemboran
Pemeriksaan Geophisycal Logging
Gambar / skema lapisan tanah
Pembersihan lobang bor
Debit yang dihasilkan
INSTALASI
Kualitas sambungan
Kualitas pipa
Kualitas saringan
Pengerak pompa
Perlindungan bak transit
Kualitas kerikil / pasir
Kapasitas reservoar
Kapasitas transit tank
Kapasitas pompa air
Pengamanan sumur
Pemasangan katub dan blok katub
KUALITAS AIR
Bau
Rasa
Warna
Kekeruhan
OPERASI PEMELIHARAAN
Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk
Sistem pemeliharaan
Sistem operasional
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.h
FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU
KABUPATEN : JENIS TAMBATAN :

KECAMATAN : PANJANG :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

TATA LETAK TAMBATAN

Letak dari TPI
Latak dari pasar
Pemilikan tanah
Data calon pemakai
KONDISI ALAM
Sesuai tinggi pasang surut
Data pasang surut
Tidak kena banjir lama
Tidak terkena arus keras
KRITERIA DESAIN
Sesuai jumlah perahu pemakai
Bangunan pelengkap
Sesuai ukuran perahu pemakai
Cukup lahan perluasan
Cukup ruang parkir
KONSTRUKSI
Pondasi cukup stabil
Ukuran tiang pancang
Ukuran gelagar
Kualitas kayu
Susunan memanjang/melintang
Kayu dinding turap
Jenis bahan
Kualitas/pemadatan urugan
Pengawetan bahan
Kualitas sambungan + jenis
Stabilitas rangka TP
BANGUNAN ATAS
Kualitas patok tambat
Jumlah patok tambat
Jenis lantai
Luas lantai
Finishing
Ukuran papan
Kualitas papan
Kualitas sambungannya
AKSESIBILITAS
Jarak ke tepi
Lebar jalan
Kemiringan/ketinggian
Drainase dari jalan
DAMPAK LINGKUNGAN
Tidak mengganggu aliran
Sosial ekonomi
Tidak menambah erosi/longsor
Tidak menganggu lintas air
Tidak merugikan pemakai lama
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.i
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK
FORMULIR KETENAGAKERJAAN P1 - LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN BIAYA
KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN
FORM A FISIK DAN BIAYA

Semua tenaga kerja terdaftar Jenis subproyek sesuai
Kotak kecil terisi bila sudah bekerja Target fisik sesuai
Pengisian kolom lengkap Satuan untuk target fisik
Wanita yang kerja terdaftar sendiri Tidak perlu revisi target fisik
Tanda-tangan/cap jempol asli Persentase kemajuan per jenis subproyek
Tenaga kerja baru terus didaftarkan Perhitungan rata-rata kemajuan fisik
Target biaya per subproyek
FORM B Perhitungan kumulatif pengeluaran
Data atas terisi semua Total kolom-kolom pengeluaran
Nilai insentif per HOK jelas Perhitungan persentase biaya dan sisa
Jumlah HOK per hari Pencatatan jumlah penarikan dana
HOK per hari tidak terlalu tinggi Tanda-tangan Penanggung Jawab
Perhitungan nilai insentif Ketidakseimbangan wajar
Tanda-tangan/cap jempol asli
Subtotal HOK per kategori TENAGA KERJA
Jumlah biaya per lembar Jumlah angkatan kerja sesuai kenyataan
Jumlah kurang mampu < L + P
FORM C Jumlah pemuda < L + P
Data atas terisi semua Angka angkatan kerja tidak terlalu bulat
Jenis kegiatan jelas Jumlah HOK sesuai kenyataan
Dasar perhitungan volume jelas Target HOK tidak perlu direvisi
Standar dalam bentuk "per HOK" Porsi HOK untuk kepala dan tukang
Perhitungan ekuivalan
Penerimaan per individu
Jumlah HOK per orang wajar
Tanda-tangan/cap jempol asli
Subtotal HOK per kategori
Jumlah biaya per lembar CROSS-CHECKING
Dengan status akhir buku kas
CROSS-CHECKING Dengan Form A (Angkatan kerja)
Dengan laporan bulanan Dengan Form B & C (HOK)
Dengan buku kas Laporan Bulanan sebelumnya
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.j
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA
BUKU KAS UMUM LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN
URAIAN BUKU KAS LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pemindahan dari halaman sebelumnya Jumlah pengeluaran per jenis
Penerimaan dari UPK Kumulatif per jenis
Penerimaan dari masyarakat Perhitungan total sesuai
Perhitungan saldo (penerimaan) Tanda tangan kedua pihak
Total penerimaan per halaman Tanggal pembuatan LPD
Deskripsi pengeluaran BUKTI PENGELUARAN
Tingkat detail pengeluaran Urutan sesuai dengan buku kas umum
Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Tanggal jelas
Perhitungan saldo (pengeluaran) Uraian jelas
Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti jelas
Nomor bukti tercatat Bukti penerimaan barang terlampir
Kategori pengeluaran tercatat Volume penerimaan sesuai kuitansi
Total pengeluaran per halaman Form B & C terlampir
Total kiri dibanding kanan B & C tidak pakai kuitansi lain
Nomor urut uraian Pengisian Form B & C benar
Nota belanja toko jelas
ATURAN KHUSUS
Tidak ada saldo minus ATURAN KHUSUS
Pencatatan LPD Tidak dibuat fiktif demi pembulatan
Pencatatan pinjaman Tidak termasuk bukti penerimaan
Pelunasan pinjaman Rincian LPD dibuat
Penutupan bulanan Bukti-bukti di tempel dan dijilid
Tanda-tangan penutupan
Koreksi kesalahan
Saldo pada penarikan LPD
CROSS-CHECKING CROSS-CHECKING
Dengan laporan bulanan Kuitansi dengan buku kas
Dengan bukti Form B & C Subtotal dengan buku kas
Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD sebelumnya
Dengan LPD Dengan Buku Material
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.k
FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :
HAL-HAL YANG AGAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN
PERSIAPAN
Penugasan anggota TPK
Penetapan urutan pekerjaan
Penyediaan gambar-gambar kerja
Persiapan pelelangan
Seleksi & penentuan suplier
Jadwal pengadaan bahan & alat
Rencana pengadaan bahan/material
Rencana penempatan bahan/material
Akses pengangkutan bahan
Pengorganisasian kelompok kerja
Rencana pengawasan
Pengaturan pengadaan alat berat
Rencana kerja detail
Rencana pengadaan dana
PELAKSANAAN
Pengaturan tenaga kerja
Pengaturan tukang
Penerimaan bahan (kualitas)
Penerimaan bahan (volume)
Pengaturan alat kerja masyarakat
Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)
Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif
Tata cara pembayaran kepada suplier
Optimalisasi peran KPM-D/K
Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok
PENGENDALIAN
Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang
Pembuatan catatan lapangan
Optimalisasi rapat mingguan TPK
Evaluasi Rencana Penggunaan Dana
Pengendalian dimensi oleh masyarakat
Pengendalian mutu oleh masyarakat
Sertifikasi
Pengendalian produktivitas
Pembuatan dan persetujuan revisi
Pemanfaatan waktu
Pengendalian penggunaan alat berat
Pengendalian dana oleh Ketua TPK
Peran Kades dalam pengendalian proyek
Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis
Catatan :
KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.l
FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN
DOKUMEN PERENCANAAN
Perjanjian
Perlengkapan Perjanjian
Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP)
Dasar Perhitungan Desain
Berita Acara Revisi
PENGARSIPAN
Surat Keputusan
Berita Acara/Catatan masalah
Surat-Menyurat
KETENAGAKERJAAN
Form A
Form B
Form C
Latihan
BAHAN & ALAT
Buku Material
Survei Harga
Nota Pengiriman
Perjanjian dengan Suplier
Inventarisasi Alat
PERTANGGUNGJAWABAN DANA
Rencana Penggunaan Dana
Kuitansi dari UPK
LPD
Buku Kas Umum
Kuitansi/Bukti Pembayaran
PELAPORAN
Laporan Bulanan
Laporan Hasil Pemeriksaan
Sertifikasi
Dokumen Penyelesaian
TRANSPARAN
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD
Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi
Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis
Dokumentasi Foto
Papan Nama Proyek
Letak Papan Informasi
Isi Papan Informasi
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl:
Formulir untuk Desa

PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI
Kabupaten : _____________________ Nama FK/ FT: __________________

Kecamatan : _____________________ Lembar ke..... Dari ...... Halaman
DESA
URAIAN
Kondisi Papan Informasi

Struktur dan Organisasi:
Peranan Tim Pengelola/ Pemelihara
Peranan dan dukungan Kepala Desa
Peranan Ketua TPK
Peranan BKAD
Peranan KPMK/D
Pengelolaan/ Pemeliharaan:
Kemampuan Tim Pengelola/ Pemelihara
Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan
Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ informasi
Partisipasi masyarakat
Ketersediaan Informasi:
Informasi diganti secara berkala
Keanek43aragaman Informasi:
Prinsip/ kebijakan
Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah
Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan
Penggunaan dana UPK/ TPK
Buletin PNPM Mandiri / buletin lain/ kliping koran
Partisipasi masyarakat
Informasi nomor kontak/ pengaduan
Informasi lain
Foto-foto kegiatan
Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai
Pemeriksaan dan Pra-Audit
Pemeriksaan
Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desa-
desa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen
pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK-
Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya.
Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir

pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan),
dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya.
Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan
masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas,
efisien dan tertib administrasi.
Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara
berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator
Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim.
Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan
Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra-
Audit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya.
Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda pada salah satu kotak, yang sesuai
dengan penilaiannya.
Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom
penjelasan.
Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani.
Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec
yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar
ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK.
Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK-
Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di
semua desa di kecamatannya.
Pra-Audit
Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan
lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec.
Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang
bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT-
Kab/F-Kab masing-masing.
1
Formulir untuk Desa
Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec
pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi
sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya
dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu :
Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%.
Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%.
Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit

A. Persiapan Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK.
2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan
lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan
diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya.
3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada
tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan.
4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM
Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit.
5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan
Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini
karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada
TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan.
6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra-
Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang).
B. Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya,
melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1
(satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan
pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat
mengikuti Pra-Audit diwilayahnya.
2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK-
Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir
pemeriksaan.
Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
2
Formulir untuk Desa
d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.
3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan

terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit,
yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan.
4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh
FK dan Pendamping Lokalnya.
5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan

Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani
oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit.
Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten,
pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan
FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus
sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap
pada waktunya.
Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT-
Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.
C. Tindak lanjut.
1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit
2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk

diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec.
Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak
perlu membuat laporan khusus.
3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari

KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai.
4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.
3
Formulir untuk Desa
Laporan Hasil Pra-Audit
Propinsi : ____________________
Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. ____________________
: 2. ____________________
Kabupaten : ____________________
Kecamatan : ____________________
Desa : ____________________ Tanggal : ______________________
Jenis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan
1). Administrasi ( 1 )
2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 )
3). Manajemen Konstruksi ( 1 )
4). Prasarana :
a). ( )
b). ( )
c). ( )
d). ( )
1
Formulir untuk Desa
Daftar Hadir dan Saran-saran :
Nama dan Jabatan Auditor Paraf Nama dan Jabatan Yang Diaudit Paraf
1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk

penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):
FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan
1. . 1. .
2. . 2. .
2
Formulir untuk Desa
Lembar Tanggapan Pra-Audit
No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut
TPK
TPK Desa . Tanda tangan
1. ... 1. .
2. .. 2. .
3. 3. .
1
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA Form.69.a
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama Pemeriksa: Tanggal :
Bagian Kilometer ke -
Masalah Pemeliharaan 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 000
Masalah Saluran pinggir :
Air 1. Kurang besar, air meluap
2. Kotor dan penuh endapan
3. Dasar atau talud saluran terkikis
4. Penuh endapan
5. Pembuangan dari saluran merusak lahan
atau bangunan dibawahnya
6. Bangunan terjun rusak
7. Bahu lebih tinggi daripada jalan
8. Air melintang di atas jalan
Gorong - gorong :
9. Kurang bersih, penuh endapan
10. Terkena erosi di hilir
11. Air mengalir di sampingnya
12. Konstruksi rusak / retak
13. Saluran melintang tidak berfungsi
14. Saluran melintang penuh endapan
Masalah 1. Erosi parit pada tanjakan
Tanah 2. Erosi tanah pada bahu jalan
3. Badan jalan terkena longsor
4. Erosi pada tebing
5. Tebing longsor
6. Tembok penahan tanah rusak/retak
Masalah 1. Permukaan bergelombang besar
Fungsi 2. Permukaan bergelombang kecil
3. Permukaan berlubang, batu lepas
4. Permukaan jalan becek
5. Kemiringan permukaan jalan hilang
6. Tanjakan terlalu tinggi
7. Permukaan membentuk alur penurunan/naik
8. Permukaan berlubang pada jalan rabat beton
9. Rabat beton pecah/retak
10. Jalan terputus
11. Jarak penglihatan berbahaya
Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten : Desa :
Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya)
Lokasi Jembatan
Jenis Jembatan
Abutmen nomor 1 / .... / / / / / / / / / /
Pilar nomor 1 / ... / / / / / / / / /
Masalah Pemeliharaan
Abutmen 1. Fondasi menurun
dan 2. Abutmen atau pilar rusak; retak
Pilar 3. Abutmen/pilar terkikis arus sungai
4. Sayap terkikis arus sungai
5. Sayap rusak atau retak
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Oprit 1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Permukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya

Rentang ke-
Jenis
Ukuran Balok / Panjang / / / / / / / / / / /
Gelagar, 1. Gelagar/balok rusak; karatan
dan 2. Gelagar bergeser
Perlengkapan 3. Gelagar melentur
4. Gelagar/balok retak
5. Sambungan rusak; lepas
6. Ikatan angin rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Tiang sandaran rusak
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten : Desa :
Oprit Angker Abutmen Abutmen Angker Oprit
Tinggi dari dasar
Dalamnya abutmen
Abutmen 1. Fondasi menurun
dan 2. Abutmen atau pondasi angker rusak; retak
Pondasi angker 3. Sayap rusak atau retak
4. Abutmen terkikis arus sungai
5. Sayap terkikis arus sungai
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Tiang Pilon 1. Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung
2. Rusak; berkarat
3. Rol kurang berfungsi; rusak
Oprit 1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Permukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
6. Portal dipasang untuk membatasi muatan
Rentangan Jembatan ( Panjang = ......... m ; panjang per bagian rata-rata ....... m)

Bagian ke -
Gelagar, 1. Gelagar melintang rusak; berkarat
Kabel, 2. Gelagar memanjang rusak; berkarat
dan 3. Kabel seling utama rusak; berkarat
Perlengkapan 4. Warfel; klem sambungan rusak; berkarat
5. Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat
6. Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Jembatan kurang kaku
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
Formulir untuk Desa

d
INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA
Kabupaten : Desa:
Lokasi bangunan / Nomor MCK
Lokasi
Masalah Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sumber Air 1. Debit kurang
2. Kualitas air kurang baik
3. Kualitas sumur / pipa kurang baik
4. Air masuk dari luar sehingga tercemar
5. Pompa atau perlengkapan rusak
6. Bak sulit diisi
Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Atas 2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
7. Kloset rusak; bau
8. Ventilasi kurang; bau
9. Cahaya kurang; gelap
10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
11. Ruangan kotor; banyak lumut
12. Genangan air di lantai dan sekitarnya
13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah 2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Tidak ada pipa udara
5. Resapan terlalu dekat sumber
6. Resapan ke arah hulu
7. Resapan kurang berfungsi
8. Penyaring kurang berfungsi
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA

Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama pemeriksa : Tanggal :
Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan
Lokasi
Jenis Bangunan
Masalah Pemeliharaan Nomor
2. Air masuk dari luar sehingga tercemar
3. Air berwarna kekeruhan
4. Air berbau atau berasa
5. Sumber terlalu dekat sumber kotoran
6. Saringan rusak atau kurang berfungsi
7. Bangunan retak atau rusak
8. Lantai licin, kotor, rusak
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Pompa kurang berfungsi
Bangunan 1. Pengendapan lumpur pada bak
Penampung 2. Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan
atau 3. Kurang bersih; kotor
Distribusi 4. Pipa peluap kurang berfungsi; meluap
Air 5. Pipa penguras kurang berfungsi; endapan
6. Bangunan retak atau rusak,
7. Bangunan bocor
8. Kran rusak, bocor, hilang
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit
11. Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai
Lokasi / Bagian
Panjang
Perpipaan 1. Pipa tidak ditanam
Distribusi 2. Pipa rusak, bocor, tersumbat
Air 3. Sambungan pipa rusak, bocor
4. Klep udara kurang
5. Penyangga pipa kurang baik
6. Keadaan jembatan pipa kurang baik
3. Masyarakat belum mengerti pemakaiannya
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.69.f
INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA

Kabupaten : Desa:
Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Masalah Pemeliharaan Nomor
pada 2. Air keluar lewat samping/bawah bendung
Bendung 3. Air tidak masuk ke saluran intake
dan 4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai
Pengambilan 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi
Bebas 6. Tebing longsor
7. Kualitas air
8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak
Bangunan 1. Bendung retak, bocor, turun.
Utama 2. Dinding retak, pecah, bocor
dan 3. Lantai depan retak, pecah, turun.
Pelengkap 4. Lantai olakan retak, pecah, turun.
5. Koperan retak, patah, turun.
6. Pasangan bangunan retak, pecah.
7. Pasangan talud retak, rusak.
8. Pasangan batu terlepas
9. Bangunan utama penuh endapan lumpur
10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak
11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan
12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak
Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring :
1. Penuh endapan
2. Terkena erosi di hilir
3. Air mengalir di sampingnya
4. Konstruksi rusak, retak
Lokasi / Bagian
Panjang
Saluran 1. Tanggul saluran longsor, turun
irigasi 2. Tanggul saluran menyempit
3. Saluran penuh endapan lumpur
4. Saluran bocor
5. Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran
6. Saluran kurang/tidak berfungsi
Operasional 1. Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan
2. Belum diatur tugas pembersihan
3. Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan Form.69.g
INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA

Kabupaten : Desa:
Bagian Gelagar / Nomor Bentang
Bangunan 1. Tiang retak, lapuk, patah
Bawah 2. Tiang turun
3. Pendangkalan sekitar tambatan
4. Longsor pada tebing
5. Erosi pada dasar turap
Bangunan 1. Tambatan perahu miring
Atas 2. Lantai lepas-lepas
3. Lantai lapuk / patah
4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah
5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah
6. Balok pengaku retak, lapuk, patah
7. Patok tambatan lapuk, terlepas
8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah
Turap 1. Tanah turun
2. Tiang turap turun, miring, lapuk
3. Papan turap terlepas
4. Papan turap retak, lapus, patah
Lain-Lain
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Form.69.
h
INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA
Kabupaten : Desa:
Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Pelayanan 2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Plafon rusak bergelombang
7. Ventilasi kurang; bau
8. Cahaya kurang; gelap
9. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
10. Ruangan kotor; banyak lumut
11. Jendela rusak; tidak bisa dibuka
12. Lampu mati, kabel listrik rusak
13. Tiang kayu & Rangka Plafon keropos
14. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Toilet dan 1. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
Sumber Air 2. Kloset rusak; air kurang mengalir
3. Kualitas air kurang baik
4. Kualitas sumur / pipa kurang baik
6. Pipa air bocor
Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah 2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Resapan kurang berfungsi
5. Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek
Halaman 1. Jalan masuk / tempat parkir rusak
2. Pagar rusak
3. Saluran air hujan tidak lancar
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
Formulir untuk Desa

Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi
Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec :
Status
Jenis Informasi Frekuensi Waktu
Ada Tidak Ada
- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri 1x Setelah MAD I
Perdesaan
- Jadwal sosialisasi di setiap desa
- Pengurus TPK/ KPMD terpilih
- Sanksi-sanksi
- Rencana penggunaan DOK
- Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD
- Rencana kerja KPMD 1x Setelah
- Jadwal MD II pelatihan FD
- Daftar gagasan dari dusun/ kelompok 1x Setelah
- Nama utusan dusun/ kelompok yang pertemuan di
ke MD II dusun/
kelompok
- Daftar harga barang/ material 1x setiap 4-6 minggu
- Perhitungan bunga pinjaman pertanggung- setelah MAD I
- Rincian penggunaan DOK jawaban
- Usulan desa yang maju ke MAD II 1x Setelah MD II

- Nama utusan desa ke MAD II
- Nama calon pengurus UPK
- Nama calon pengamat (tokoh tingkat
kecamatan)
- Sanksi-sanksi
- Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi 1x Setelah
verifikasi
- Berita acara MAD II 1x Setelah MAD II
- Ranking usulan desa penerima BLM & MAD III
- Pengurus UPK terpilih
- Daftar usulan yang disetujui
- SPC
- Laporan akhir penggunaan DOK
- Struktur tim pelaksana 1x Setelah tim
- Rencana kerja tim pelaksana pelaksana
terbentuk
- Kuotasi harga barang 1x Setelah tender
- Berita acara penawaran barang
- Surat perjanjian dengan supplier
- Dokumen-dokumen pencairan dana Setiap tahap Setelah dana
pencairan cair
- Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap
pelaksanaan
- Rincian penggunaan dana oleh TPK/ Setiap bulan Tahap
UPK pelaksanaan
- Foto kopi rekening UPK
- Rincian realisasi anggaran biaya
- Daftar pekerja, besar insentif dan Setiap ada Tahap
rincian pembayaan HOK pembayaran pelaksanaan
- Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap
pelaksanaan
- Daftar nama anggota kelompok SPP 1x Tahap
dan rincian alokasi modal/ pinjaman pelaksanaan
per anggota
1
Formulir untuk Desa
Status
Jenis Informasi Frekuensi Waktu
Ada Tidak Ada
- Rencana dan realisasi pengembalian Setiap bulan Tahap
(tabel cicilan per bulan) pelaksanaan
- Fotokopi rekening UPK untuk
Pengembalian
- Rekap laporan penggunaan dana Setiap bulan Tahap
pertanggungjawaban akhir pelaksanaan
- Buletin PNPM Mandiri Perdesaan Setiap dua Tahap
bulan pelaksanaan
2
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.a
LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI

BULAN : .
Propinsi : Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
Upaya Yang Dilakukan Untuk Bantuan Yang Diharapkan Dalam

No. Masalah
Menyelesaikan Masalah Penyelesaian Masalah
Tanggal,..................................................................
(___________________________)
KPM-D/K
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.b
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN

LAPORAN PENANGANAN MASALAH
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten : Jenis Masalah : Implementasi/Manajerial *
Tindak Lanjut yang

No. Tanggal Pelaku Lokasi Permasalahan Status Derajat
sudah dilakukan
*) Masalah implementasi dan manajerial pelaporannya dipisah
FK/FT Tanda Tangan
1.
2.
3.
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.c

LAPORAN REKAPITULASI PENANGANAN MASALAH
Kabupaten : Bulan:
Jenis Masalah : Implementasi/ Manajerial*
Kode Sumber Informasi/ Derajat Tanggal/Tahun Target Progres

No Pelaku Kategori ** Lokasi Masalah Rekomendasi
Kasus*** Temuan Masalah Kejadian Diketahui Penanganan Tgl Uraian
Penyimpangan Dana (Rp.) Status Penanganan
Kepolisian/
Nilai Nilai Kejaksaan/ Proses/
Penyimpangan Pengembalian Pengadilan/ Putusan Selesai?
Tetap/ Non Litigasi
* Masalah Implementasi dan Manajerial dilaporkan secara terpisah Fasilitator Kabupaten Tanda Tangan
** Khusus untuk masalah implementasi program
*** Kode Kasus: No. urut/ Kode Kab./ Masalah yang terjadi dari sumber dana PNPM Mandiri Perdesaan tahun ke berapa? 1.
2.
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.d

PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH
Propinsi :
Kabupaten :
Lokasi Desa : Kecamatan :

Tanggal
PERMASALAHAN
Permasalahan
Tanggal Status STATUS
Tanggal
OLEH UPAYA PENANGANAN
Penanganan
Tanggal Penanggung
OLEH REKOMENDASI PENANGANAN
Rekomendasi Jawab
ACUAN
Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K
Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan
.............................................,.200.....
(KPM-D/K) / TPK
Formulir untuk Desa

LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN
Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan
..........................................,.200.....
Fasilitator Kecamatan
(_________________________)
PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan

Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
sudah belum tgl - bln - thn tgl - bln - thn
1 . MAD Sosialisasi - -
2 . Musdes Sosialisasi ds ds - -
3 . Penetapan TPK ds ds - -
4 . Pelatihan TPK ds. ds. - - s/d - -
5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis ds. ds. - -
6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis ds. ds. - - s/d - -
7 . Penggalian Gagasan ds. ds. - -
8 . Musyawarah Khusus Perempuan ds. ds. - - s/d - -
9 . Musdes Perencanaan ds. ds. - - s/d - -
10 . Penulisan Usulan ds. ds. - - s/d - -
11 . Penetapan Tim Verifikasi - - s/d - -
12 . Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d - -
13 . Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d - -
14 . Berita Acara Verifikasi - - s/d - -
15 . MAD Prioritas Usulan - -
16 . Pemilihan dan Penetapan UPK - -
17 . Pelatihan UPK - - s/d - -
18 . Papan Informasi ds. ds. - - s/d - -
19 . Gambar Desain ds. ds. - -
20 . RAB ds. ds. - -
21 . MAD Penetapan Usulan - -
22 . Musdes informasil hasil MAD ds. ds. - - s/d - -
23 . Pengajuan SPPB - -
24 . Pengesahan SPPB - -
25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan ds. ds. - -
26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan ds. ds.
27 . Pembukaan Rekening Kolektif
28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d - -
29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama ds. ds.
30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama ds. ds.
31 . Penyaluran Dana ds. ds. s/d - -
32 . LPD Penggunaan Dana Pertama ds. ds.
33 . Pengajuan RPD & Dana Kedua ds. ds. s/d - -
34 . Musdes Pertanggungjawaban I s/d - -
35 . Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua ds. ds.
37 . LPD Penggunaan Dana Kedua ds. ds.
38 . Pengajuan RPD & Dana Ketiga ds. ds. s/d - -
39 . Musdes Pertanggungjawaban II s/d - -
40 . Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga ds. ds.
42 . LPD Penggunaan Dana Ketiga ds. ds.
43 . Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan ds. ds.
44 . Musyawarah Desa Serah Terima ds. ds. s/d
45 . Pembentukan Tim Pemelihara ds. ds. s/d
46 . Pelatihan Tim Pemelihara ds. ds. s/d
Keterangan: Tanggal:..
ds. diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) F-Kec/FT Kec
diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum)
( __________________ )
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN DAN PENGUATAN KAPASITAS / KEMAMPUAN
Lokasi Kegiatan Tanggal Tempat Jumlah Peserta Fasilitator/ Pelatih/Nara Sumber Alokasi Dana/Biaya
No (2) (3) Pelaksanaan Penyelenggaraan Sasaran (7) (8) (9)
(1) (4) (5) (6)
Prov Kab Kec Desa Jenis Nama Mulai Selesai Nama Alamat Lk Pr Total Nama Instansi/ Jml Sumber Besar dana
(3a) Kegiatan (4a) (4b) Tempat (5b) (7a) (7b) (7c) (8a) Lembaga (8b) (8c) dana (Rp)
(3b) (5a) (9a) (9b)
Lanjutan
Siklus PNPM - PPK Materi/Topik Bahasan Metode yang Output yang dicapai Kendala/Permasalahan Rekomendasi RKTL Pasca Kegiatan Hasil Evaluasi
(10) (11) digunakan (12) (13) (14) (15) (16) Penyelenggaraan
(17)
Dilaporkan oleh:
( .. ) ( .. )
FK FT
Formulir untuk Desa

Form 74a.
RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERDESAAN
PERIODE BLN S/D. BLN..THN..
TIM FASILITATOR KECAMATAN:..
Rencana Ancar- Rencana Pelaksanaan (****) Strategi

No Jenis Penanggung- Alokasi ancar Pelaksanaan
Pelatihan jawab Sumber Waktu (*****)
(*) dan Besar (***) BlnTh BlnTh BlnTh
Dana Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
(**) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 BKAD
2 PL
3 KPMD
4 Kades-BPD
5 TPU
6 Tim Verifikasi
7 UPK
8 BP-UPK
9 TPK
10 Tim Monitoring
11 Tim
Pemelihara
12 Pelaku lain..
Keterangan:
(*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan misal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab
(**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp.)
(***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai).
(****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008)
(*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll.
Disusun oleh:
() ()
FK FT
Form 74b.
REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT
KECAMATAN:..
Peserta Sumber Dana dan Besar Dana

Waktu/Tgl (***) (Rp.) (****)
No Jenis Pelatihan Pelaksanaan Tempat DOK Pelatihan AP Kab/Prov Swadaya Keterangan
(*) (**) L P Total Masyarakat ADD Masy./pihak (*****)
ketiga
1 BKAD
2 PL
3 KPMD
4 Kades-BPD
5 TPU
6 Tim Verifikasi
7 UPK
8 BP-UPK
9 TPK
10 Tim Monitoring
11 Tim Pemelihara
12 Pelaku lain.
(sebutkan jika ada)
Keterangan:
(*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 7 Mei 2008)
(**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan ..
(***) = Rinci jumlah peserta menurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total.
(****) = Masukkan besar dana (Rp.) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka masukkan rinciannya di masing-masing kolom sumber dana sesuai besaran dananya.
(*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll)
Disusun oleh:
(.) (.)
FK FT
LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA
Jenis Prasarana : _______________________________
Kabupaten : Kecamatan : Desa :
PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Target Realisasi
Jenis kegiatan/
Biaya Bobot Volume Biaya Fisik Fisik
Subproyek
(RP) (%) (Satuan) (RP) (%) Tertimbang (%)
A B C D E F G
Operasional UPK 2%
Operasional TPK 3%
Jumlah Tertimbang
Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.
KEUANGAN
Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo
Penarikan dari UPK - -
Pengeluaran Kas - -
HARI ORANG KERJA

Target HOK Realisasi HOK
Pemerima Pemerima
Jenis Pekerja Kum.s.d Bulan
langsung Bulan lalu Bulan ini insentif langsung s.d bulan lalu Bulan ini
ini
SEMUA SEMUA
Pekerja Biasa
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
Tukang
A-RTM A-RTM
Kepala Kelompok/Mandor
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
ANGKATAN KERJA
s.d s.d Realisasi Insentif HOK
Pemerima
Jenis Pekerja Bulan lalu Bulan ini Jenis Pekerja s.d bulan lalu Bulan ini Kum.s.d Bulan
insentif langsung
(Orang) (Orang) (Rp) (Rp) ini (Rp)
Laki-Laki Pekerja Biasa
SEMUA
Perempuan A-RTM
A-RTM Tukang
SEMUA
Jumlah Angkatan Kerja A-RTM
=(Laki+Perempuan) Kepala Kelompok / SEMUA
Mandor A-RTM
Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :
Perkiraan Selesai Pekerjaan :
Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB

dan .Berita Acara revisi
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Formulir untuk Desa

LAPORAN BULANAN - TK DESA
KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK
PROVINSI : Pembuat/Pengisi : Ketua TPK PROYEK : PNPM Mandiri Perdesaan

KABUPATEN : Nama FT-Kec : DESA :
KECAMATAN : Nama F-Kec : BULAN/TAHUN :
Kemajuan Kegiatan Realisasi s/d bulan

Kemajuan Fisik
Tertimbang
Target Realisasi s/d Realisasi bulan Realisasi s/d bulan Realisasi s/d bulan ini (operasional Sisa Anggaran
No Jenis Prasarana Fungsi Sifat Pekerjaan
bulan lalu ini ini ini TPK + UPK)
% Rp. Rp. Rp. Rp. % Rp. Rp.
TOTAL
Keterangan :
Sifat Pekerjaan * 1. Perbaikan/ Rehabilitasi Penerimaan dari : Realisasi dari Swadaya :
2. Peningkatan/ Penggantian UPK Rp. Target Swadaya Rp.
3. Pembukaan/ Pembuatan Baru Swadaya Rp. Realisasi s/d bl.lalu Rp.
Total Penerimaan Rp. Realisasi bulan ini RP.
Tanggal Selesai : Saldo Bank Rp. Total Realisasi Rp.
Saldo Kas RP. Yang belum terealisasi Rp.
Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :
Jenis Realisasi (HOK) Realisasi Insentif HOK (Rp) Jumlah kumulatif Hari Kerja hari
No Penerima Manfaat Rencana
Tenaga Kerja s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini s/d bln lalu bulan ini s/d bln ini Jumlah Angkatan Kerja orang
SEMUA
1 Pekerja biasa
A-RTM Laki-laki orang; = %
SEMUA Perempuan orang; = %
2 Tukang
A-RTM TOTAL orang; = %
Kepala Kelompok SEMUA Anggota Rumah Tangga Miskin orang; = %
3
/Mandor A-RTM
SEMUA Dibuat Oleh Ketua TPK
Jumlah
A-RTM
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM) Persentase HOK
Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.75.b
LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN
KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
Bulan : Tahun :
PROVINSI : KABUPATEN : KECAMATAN :
Rencana Realisasi s/d Bulan ini Upah (HOK) Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Sumber Biaya (Rp) Sumber Biaya (Rp)
Tipe Penggunaan Jumla
Kelompok Sifat Fisik Penarikan
No Desa Jenis Prasarana Konstruksi Target Fisik Total Biaya Operasional h BA
Laporan Pekerjaan Tertimbang Biaya (Rp) Dana dari UPK SEMUA A-RTM Jumlah Laki-laki Perempuan A-RTM
Utama (Rp) PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya TPK + UPK Revisi
(%) (Rp.)
(Rp)
meter unit m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 22 19 20 21 23
Total
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana. Dilaporkan oleh
FT-Kec
( )
PNPM Mandiri Perdesaan Form 75.bb
LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN

PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI
Bulan : Tahun :
PROVINSI : KABUPATEN : KECAMATAN :
Rencana Realisasi s/d Bulan ini Upah (HOK) Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Realisasi Fisik (100%)
Fisik Sumber Biaya Sumber Biaya (Rp.)
Realisasi Realisasi Jumlah
Kelompok Tipe Konstruksi Sifat Fisik
No Desa Jenis Prasarana (Volume & Satuan/Ukuran Total Biaya (Volume & Satuan/Ukuran Biaya Operasional Penarikan Dana BA
Laporan Utama Pekerjaan PNPM MP Tertimbang Semua A-RTM Laki-laki Perempuan A-RTM Jumlah
Utama) (Rp.) Swadaya (Rp.) Utama) (Rp.) PNPM MP Swadaya TPK + UPK dari UPK Revisi
(Rp.) (%)
(Rp.) (Rp.)
meter unit m meter unit m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Total
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana. Dilaporkan oleh
FT-Kec
( )
PNPM Mandiri Perdesaan Form 75.c
LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN)

KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
Bulan : Tahun :
PROVINSI : KABUPATEN:
Rencana Realisasi s/d bulan ini Jumlah UPAH Realisasi Angkatan Kerja
Sumber Biaya Sumber Biaya Persentase
Total Biaya Total Biaya Penggunaan Semua A-RTM Laki-laki Perempuan A-RTM Jumlah Jumlah
No Kecamatan Kelompok Laporan Biaya Operasional Penarikan Dana BA
PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya
TPK + UPK dari UPK (Rp.) Revisi
(Rp) (Rp) % (Rp.) HOK HOK Orang Orang Orang Orang
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Prasarana Umum
1. Kec. Contoh 1 Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
Prasarana Umum
2. Kec. Contoh 2 Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
TOTAL
Keterangan :
Dilaporkan oleh
Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana Fas-Kab
1. ___________________ 2. _______________________
LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM)
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
PROVINSI : Bulan :
KABUPATEN : Tahun : Lembar ke______dari ______
KECAMATAN :
REALISASI HOK REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp) REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
NO DESA JENIS PRASARANA KELOMPOK LAPORAN TINGKATAN PEKERJA Status
s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
TOTAL Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Tanggal:
CATATAN: Dibuat Oleh:
Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan FK-Kec/FT Kec
Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(.)
REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM)

KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
PROVINSI : Bulan :
KABUPATEN : Tahun : Lembar ke______dari ______
TOTAL REALISASI HOK TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp) TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
NO NAMA KECAMATAN KELOMPOK LAPORAN TINGKATAN PEKERJA Status
s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
PRASARANA UMUM Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
PRASARANA PENDIDIKAN Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
1. KEC. CONTOH-1
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
PRASARANA KESEHATAN Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Semua
Pekerja biasa
A-RTM
Semua
TOTAL Tukang
A-RTM
Semua
Kepala Kel/Mandor
A-RTM
Tanggal:
CATATAN: Dibuat Oleh:
Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan F-KAB/FT-KAB
Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(.)
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA
Ukuran Utama
Jenis Kelompok
No Fungsi Tipe Konstruksi utama Sifat Pekerjaan Keterangan
Prasarana Laporan
meter unit m
1 Jalan Prasarana Poros Dusun Perkerasan Rabat beton 1. Perbaikan/rehabilitasi 1. Jenis Prasarana 1 s/d 11 cukup dituliskan
Umum Poros Desa Perkerasan Aspal 2. Peningkatan/Penggantian jenis prasarana utama saja. Bangunan
Lingkungan Perkerasan Telford 3. Pembukaan/pembuatan baru Pelengkap bisa dituliskan jika merupakan
Setapak Perkerasan Telasah prasarana yang muncul sebagai usulan
Akses Lahan Perkerasan Sirtu yang berdiri sendiri dan jenis prasarana
Jalan Titian/konstruksi kayu utama yang didukungnya tidak dibangun
Perkerasan Conblock (Jenis prasarana sebgai bangunan
Jalan tanah pelengkap No. 13).
2 Jembatan Prasarana Roda 4 Baja (panjang bentang) 2. Biaya jenis prasarana No. 1 s/d 11 dituliskan
Umum Roda 2 Kayu (panjang bentang) sesuai Total Rekapitulasi RAB (sudah
Beton (panjang bentang) termasuk bangunan pelengkapnya).
Bambu (panjang bentang)
Banjir Limpas (panjang bentang) 3. Biaya jenis prasarana No. 13 dituliskan per
Gantung (panjang bentang) masing-masing bangunan pelengkap sesuai
Lengkung batu (panjang bentang) yang dituliskan.
Lengkung beton (panjang bentang)
3 Pasar Prasarana Umum Los atau lapak 4. Nomor 12 adalah prasarana jenis lain-lain
Umum Hewan Kios yang tidak temasuk dalam daftar nomor 1
TPI s/d 11 dan nomor 13
4 Tambatan Prasarana Laut Tambatan Dermaga
Perahu Umum
Danau Tambatan Tepi 5. Khusus pada paket Jalan dan Jembatan,
Sungai maka dalam laporan dipisahkan menjadi 2,
5 Sekolah Prasarana TK Bangunan Gedung yaitu 1) laporan Jalan 2) Laporan jembatan
Pendidikan SD/Ibtidaiyah
SMP/Tsanawiyah 6. Pengertian Jembatan adalah jika total luas
SMA/Aliyah tampang kolong jembatan A 2 m
6 Gedung Prasarana Pustu Bangunan Gedung
Kesehatan Kesehatan Polindes A
Posyandu 7. Nomor 12 fungsinya dituliskan mengacu
7 Gedung (PTO Prasarana Balai Desa Bangunan terhadap kegunaan yang paling dominan
bencana) Umum Gd Serbaguna (umum/ kesehatan/ pendidikan)
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA
Ukuran Utama
Jenis Kelompok
No Fungsi Tipe Konstruksi utama Sifat Pekerjaan Keterangan
Prasarana Laporan
meter unit m
8 Air Bersih Prasarana Air Bersih Perpipaan Jenis Prasarana

8. Nomor 13 fungsinya
1 s/ddituliskan dituliskan
11 cukupmengacu
Kesehatan Bangunan air bersih (Bak air, dll) terhadap jenis prasarana yang didukungnya
PMA (Perlindungan Mata Air) (umum/ kesehatan/ pendidikan)
Instalasi Pompa Mesin
Instalasi Pompa Hidram
Penampungan Air Hujan (PAH)
Sumur Gali
Sumur Bor
Sumur Pompa Tangan (SPT)
Sumur Pompa Mesin (SPM)
Instalasi Penjernihan Air
9 Irigasi Prasarana Pengairan Bendung Sederhana
Umum Pembuangan Embung
Bangunan Irigasi
Saluran Irigasi
Saluran Drainase
10 MCK Prasarana Sanitasi &
Bangunan MCK
Kesehatan Kesehatan
11 Listrik Prasarana PLTMH Instalasi PLTMH
Umum Genset Instalasi Generator (Genset)
Jaringan Kabel Listrik
12 Bangunan Prasarana Umum Tempat penjemuran padi
Lain-lain Umum,
Pangkalan ojek
Pendidikan,
Lumbung padi
atau Kesehatan
Tempat Pengolahan Sampah
(Jika ada jenis yang belum terdaftar, nama
dan satuan dicatat)
13 Bangunan Prasarana Bangunan Contoh:
Pelengkap Umum, Pendukung Gorong-gorong
(prasarana lain Pendidikan, Tembok Penahan Tanah
yang atau Bronjong
mendukung Kesehatan Parit tepi jalan (total ka + ki)
prasarana Bahu jalan (total ka + ki)
utama yang Krib pengarah
sudah ada) Saluran drainase pasar
Bak Sampah
Perpustakaan
Laboratorium
Taman bermain
LAPORAN BULANAN
KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT
Bulan : Tahun :
Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa :

Jumlah
Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan
Bentuk Swadaya Perkiraan Swadaya terhadap rupiah
No.
Masyarakat Realisasi Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
Target Realisasi Realisasi Target Realisasi Realisasi
Satuan s/d Satuan s/d Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Swadaya bulan lalu bulan ini Swadaya bulan lalu bulan ini
bulan ini bulan ini Rp. Rp. Rp. Rp.
I Bahan:
II Alat:
III Tenaga HOK HOK
IV Lahan m2. m2.
V Dana Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
Dibuat oleh:
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
* Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang.
( ___________________________ )
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN

TINGKAT DESA
Bulan .. Tahun ..
Desa : ________________ Kecamatan_____________ Kabupaten ________________
A. JENIS KEGIATAN BULAN INI
Jumlah Pemanfaat
Anak Anak Perempuan
No Kegiatan Bayi Balita Laki
Pra Usia Ibu Tidak Total
<1th 1-5 th -laki
sekolah sekolah hamil hamil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. STATUS KESEHATAN
1. Kurang gizi Orang

2. Diare Orang
3. ISPA (Batuk Pilek) Orang
4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Orang
5. Lain-lain:
o Cakupan SAB Unit/KK
o Cakupan Sanitasi Unit/KK
o Unit/KK
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
C. PENGELOLAAN
1. Jumlah kader Orang

kesehatan
2. Jumlah kader Orang
kesehatan aktif
3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan
1. Koordinasi
2. Pendataan/penjaringan penyakit menular
3. Posyandu
4. Penyuluhan
5. PMT
6. Dasa Wisma
7. Tabungan Ibu Bersalin
8. Pemantauan Jentik
9. Gerak Kebersihan Lingkungan
10. Pelayanan Kesehatan sederhana
11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta
12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA
13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya
14. Lainnya jika ada sebutkan
D. KEUANGAN
Penggunaan
Kegiatan/ Alokasi Dana Penggunaan bulan ini
bulan lalu + bulan ini Saldo
kelompok kegiatan
BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
JUMLAH
,,..,200.
(_______________________) (____________________) (_____________________)

Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan
Formulir untuk Desa

PNPM- Mandiri Perdesaan Form.77.b.

TINGKAT KECAMATAN
Bulan .. Tahun ..
Kecamatan: _________________ Kabupaten ___________________ Propinsi_____ ________________
A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN
No Jenis kegiatan Jumlah/unit

1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyediaan pelayanan kesehatan
3 Kesehatan Lingkungan
4 Pembiayaan kesehatan mandiri
B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN
Jumlah Pemanfaat
Perempuan
No Desa Bayi Balita Anak
Ibu Tidak Laki-laki Total
<1 th 1-5 th sekolah
hamil Hamil
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN
Kurang Diare ISPA Meninggal Lain-lain

No
Gizi
Desa
(orang) (orang) (orang) (orang) SAB Sanitasi Lain
(unit/KK) (Unit/KK)
JUMLAH
D. PENGELOLAAN
No Desa Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.b.
E. KEUANGAN
Penggunaan
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini
No Desa bulan lalu + bulan ini Saldo
JUMLAH
,,..,200.
(____________________________) (______________________________)
PJOK/Camat Fasilitator Kecamatan
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.

TINGKAT KABUPATEN
Bulan .. Tahun ..
Kabupaten: _________________ _______ Propinsi ____________________________

5
Jumlah Pemanfaat
Perempuan
No Kecamatan Bayi Balita Anak Ibu Ibu
Laki-laki Total
<1 th 1-5 th sekolah hamil Tidak
Hamil
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN

Gizi
No Kecamatan
(unit/KK) (Unit/KK)
JUMLAH
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.
D. PENGELOLAAN
No Kecamatan Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
E. KEUANGAN
Penggunaan
No Kecamatan bulan lalu + bulan ini Saldo
JUMLAH
,,..,200.
(_____________________________)
Fasilitator Kabupaten
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.

TINGKAT PROPINSI
Bulan .. Tahun ..
Propinsi ____________________________

5
Jumlah Pemanfaat
Perem-puan
No Kabupaten Bayi Balita Anak Ibu Ibu
Laki-laki Total
<1 th 1-5 th sekolah hamil Tidak
Hamil
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN

Gizi
No Kabupaten
(unit/KK) (Unit/KK)
JUMLAH
Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.
D. PENGELOLAAN
No Kabupaten Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
E. KEUANGAN
Penggunaan
No Kabupaten bulan lalu + bulan ini Saldo
JUMLAH
,,..,200.
(______________________________)
Koordinator Propinsi
Formulir untuk Desa

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN
TINGKAT DESA
Bulan.. Tahun
Desa Kecamatan Kabupaten
A. Jenis Kegiatan dan pemanfaat

Jumlah pemanfaat
No Kegiatan L P Total A-RTM (%) Keterangan
1 Beasiswa Rencana
Realisasi
2 Peningkatan pelayanan Rencana
pendidikan
Realisasi
3 Peningkatan keterampilan Rencana
usaha Realisasi
4 Peningkatan wawasan/ Rencana
kepedulian Realisas
B. Sumber Pembiayaan
Biaya (Rp)
No Kegiatan Swa- Lain- PNPM Total Keterangan
daya lain MP
1 Beasiswa Rencana
Realisasi
2 Peningkatan pelayanan Rencana
pendidikan
Realisas
3 Peningkatan keterampilan Rencana
usaha Realisasi
4 Peningkatan wawasan/ Rencana
kepedulian Realisasi
*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan
catatan : A-RTM : Anggota RTM
C. Masalah masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?)

...
D. Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)

...
.,
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
(_____________________) (_____________________)
Kepala Desa TPK
Formulir untuk Desa

LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN
TINGKAT KECAMATAN
Bulan.. Tahun
Kecamatan Kabupaten Propinsi
A. Jenis kegiatan dan pemanfaat

Jenis Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp)
No Nama Desa kegiatan
L P Total A-RTM Swadaya Lain-lain PNPM MP Total
(%)
Total
B. Masalah dan rekomendasi

No Masalah-masalah Usul/saran perbaikan
Catatan : A-RTM : Anggota RTM

,.
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
(_________________________) ( _____________________)
PjOK Fasilitator Kecamatan
PNPM Mandiri Perdesaan Form.78.c.

TINGKAT KABUPATEN
Bulan.. Tahun
Kabupaten Propinsi Periode

No Nama Kecamatan Jumlah Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp)
desa usulan L P Total A-RTM (%) Swadaya Lain-lain PNPM MP Total
Total


,..
Dilaporkan oleh,
( ____________________________)
F-Kab
PNPM Mandiri Perdesaan Form.78.d.

TINGKAT PROPINSI
Bulan.. Tahun
Propinsi Periode

Jumlah Jumlah pemanfaat (Orang) Biaya (Rp)
No Nama
Kabupaten Kecamatan desa usulan L P Total A-RTM (%) Swadaya Lain-lain PNPM MP Total
Total


,..
Dilaporkan oleh,
( ____________________________)
Koordinator Propinsi

REALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan)
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten :
Provinsi :
Sarana Prasarana SPP Pendidikan Kesehatan Peningkatan Kaps Operasional TPK (3%) Operasional UPK (2%) Total
No Nama Desa %)*
Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi
Total
Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh
(___________________) (________________) (_______________)

FK Ketua UPK Bendahara UPK

LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP*
KECAMATAN : BULAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REALISASI TARGET PENGEMBALIAN REALISASI PENGEMBALIAN S/D REALISASI PENGEMBALIAN BULAN REALISASI PENGEMBALIAN S/D SALDO TUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D
KELOMPOK/ ALOKASI KUMULATIP S/D BULAN INI BULAN LALU INI BULAN INI % BULAN INI
NO PINJAMAN PINJAMAN
DESA PINJAMAN PENGEMBALIAN
(TGL/BLN/THN) POKOK BUNGA POKOK BUNGA POKOK BUNGA POKOK BUNGA BULAN INI POKOK BUNGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 = (3 - 11) 14 =(11/5) 15 = (5-11) 16=(6-12)
TOTAL
(_______________) (_________________) (____________________)

F-Kec Ketua UPK Bendahara UPK
*) Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP

LAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP*
TANGGAL : BULAN : TAHUN :
KECAMATAN : BULAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
ANGSURAN POKOK ANGSURAN POKOK ANGSURAN POKOK
ANGSURAN POKOK ANGSURAN POKOK
SALDO PINJAMAN MENUNGGAK MENUNGGAK MENUNGGAK
LANCAR MENUNGGAK
BULAN INI 1 S/D 2 KALI 5 S/D 6 KALI DIATAS 6 KALI
(TANPA TUNGGAKAN) 3 S/D 4 KALI ANGSURAN
NO Lokasi (KOLOM 13 LAPORAN ANGSURAN ANGSURAN ANGSURAN
PERKEMBANGAN
PINJAMAN)
KOLEKTIBILITAS I KOLEKTIBILITAS II KOLEKTIBILITAS III KOLEKTIBILITAS IV KOLEKTIBILITAS V
TOTAL 0 0 0 0 0 0
JUMLAH CADANGAN
TINGKAT RESIKO PINJAMAN JUMLAH PINJAMAN
RESIKO PINJAMAN
KOLEKTIBILITAS (1) (2)
(3) = (1) x (2)
KOLEKTIBILITAS I 1% 0 Disetujui dan Diketahui oleh : Di buat oleh :

KOLEKTIBILITAS II 10% 0
KOLEKTIBILITAS III 25% 0
KOLEKTIBILITAS IV 50% 0
KOLEKTIBILITAS V 100% 0 (___________________) (_________________) (_________________)
TOTAL Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
RASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3)

/ TOTAL (2) )
*) Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPP
Program Pengembangan Kecamatan Form.82

LAPORAN OPERASIONAL UPK
PERIODE... s/d .
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.1.3 Pendapatan Operasional Lain-lain
4.2 Pendapatan Non Operasional

4.2.1 Bunga Bank BPPK
4.2.2 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.4 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.5 Pendapatan Non Operasional Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA
5.1 Biaya Dana
5.1.1 Dana program kerjasama
5.1.2 Dana ........
5.2 Biaya Operasional

5.2.1 Biaya Honor Pengurus UPK
5.2.2 Biaya Administrasi dan Umum
5.2.3 Biaya Transport
5.2.4 Biaya Amortisasi Sewa Kantor
5.2.5 Biaya Penyusutan Inventaris
5.2.6 Biaya Penyusutan Aktiva Tetap
5.2.7 Biaya Operasional lain-lain
5.3 Biaya penghapusan pinjaman
5.4 Biaya Non Operasional

5.4.1 Pajak Bunga Bank BPPK
5.4.2 Pajak Bunga Bank Operasional UPK
5.4.3 Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP
5.4.4 Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP
5.4.5 Administrasi Bank BPPK
5.4.6 Administrasi Bank Operasional UPK
5.4.7 Administrasi Bank Pengembalian UEP
5.4.8 Administrasi Bank Pengembalian SPP
5.4.9 Biaya Non Operasional lain-lain
TOTAL BIAYA
SURPLUS / DEFISIT
,. 200
(____________________) (____________________) (____________________)

Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
Program Pengembangan Kecamatan Form.83
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82.b3

N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan
Per
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
AKTIVA PASIVA
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas BPNPM
1.1.2 Kas Operasional UPK
1.1.3 Kas Pengembalian UEP
1.1.4 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL (BLM KEC.)

1.2.1 Bank BPPK 3.1 Thn. I (PPK.)
1.2.2 Bank Operasional UPK 3.2 Thn. II (PPK)
1.2.3 Bank Pengembalian UEP 3.3 Thn. III (PPK...)
1.2.4 Bank Pengembalian SPP 3.4 Thn. IV (...)
Total Bank 3.5 Thn. V (.. .)
3.6 Lain-lain (pihak ke-3...)
1.3 Pinjaman 3.7 Surplus/Defisit Ditahan
1.3.1 Pinjaman UEP 3.8 Surplus/Defisit Thn Berjalan
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka

Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris
Ak. Penyusutan
Nilai Buku Inventaris
1.6 Aktiva Tetap

Ak. Penyusutan
Nilai Buku Aktiva Tetap
1.7 Alokasi Desa Dalam Proses
1.7.1 Prasarana
1.7.2 Pendidikan
1.7.3 Kesehatan
1.7.4 Jenis Kegiatan Lain
1.7.5 Operasional Desa
1.8 Alokasi Desa Serah Terima
1.8.1 Prasarana
1.8.2 Pendidikan
1.8.3 Kesehatan
1.8.4 Jenis Kegiatan Lain
1.8.5 Operasional Desa
1.9 Rupa-rupa Aktiva
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
..,
(____________________) (____________________) (____________________)

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 83
Laporan Non Revolving Fund

LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN
Periode Bulan .Tahun..
LAPORAN S/D BULAN

KETERANGAN AKUMULASI
BULAN LALU BERJALAN
SALDO AWAL
PENERIMAAN DANA
Transfer KPPN (BLM PNPM MP)

Transfer Kasda (BLM PNPM MP)
Transfer lain-lain (BLM.)
Transfer KPPN (DOK Perencanaan)
Transfer DOK Pelatihan Masy.
Transfer DOK Microfinance
Bunga Bank BLM PNPM MP
Bunga Bank DOK Perencanaan
Bunga Bank DOK Pelatihan Masy.
Bunga Bank DOK Microfinance
Jumlah Penerimaan Dana
PENGGUNAAN DANA
Operasional UPK
Operasional TPK
Penyaluran Keg. Prasarana sarana
Penyaluran Keg. SPP
Penyaluran Keg. Pendidikan
Penyaluran Keg. Kesehatan
Penyaluran Keg. Peningkatan
Kapasitas Kelompok
Penyaluran Keg. Perencanaan
Penyaluran Keg. Pelatihan Masy.
Penyaluran Keg. UPK Microfinance
Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM
Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc.
Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas.
Pjk dan Adm. Bank DOK Micro
Jumlah Penggunaan Dana
SALDO AKHIR
PERINCIAN SALDO AKHIR

Kas Kolekftif PNPM MP
Kas DOK Perencanaan
Kas DOK Pelatihan Masy.
Kas DOK Micrifinance
Bank BLM PNPM MP Bank No.Rek. .
Bank DOK Perencanaan Bank No.Rek. .
Bank DOK Pelatihan Masy. Bank No.Rek. .
Bank DOK Microfinance Bank No.Rek. .
Jumlah Total -
(____________________) (____________________) (____________________)


LAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOK
KECAMATAN : BULAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JUMLAH JENIS KELOMPOK TINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOK FUNGSI KELOMPOK
JUMLAH PENINGKATAN
KELOMPOK
KELOMPOK JUMLAH PERTUMBUHAN
NO LOKASI AWAL SIMPAN PINJAM
YANG DILAYANI USAHA PENYALUR PENGELOLA KELOMPOK JUMLAH KELOMPOK
(BERDASARKAN ANEKA USAHA PEMULA BERKEMBANG MATANG/SIAP
SAAT INI BERSAMA (CHANELLING) (EXECUTING) YANG DILAYANI
SPC DANA BLM) SPP CAMPURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 = (4-3) 15 =(14/3) X 100%
TOTAL
Diketahui dan Disetujui Oleh
(_______________) (_________________)
FK Ketua UPK

LAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOK
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
JUMLAH
JENIS KEGIATAN/USAHA
KELOMPOK
NO LOKASI JENIS JENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *)
YANG DILAAYANI
KELOMPOK
SAAT INI PERDAGANGAN PERIKANAN/
SIMPAN PINJAM ANEKA JASA ANEKA INDUSTRI PERTANIAN PETERNAKAN
UMUM KELAUTAN
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
TOTAL
(_______________) (_______________)
FK Ketua UPK

LAPORAN PINJAMAN BERMASALAH
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
JUMLAH KELOMPOK BERMASALAH JUMLAH PINJAMAN
JUMLAH
POSISI DALAM
NO LOKASI KELOMPOK PENYEBAB PERMASALAHAN TOTAL JUMLAH
KOLEKTIBILITAS KOL
DI LOKASI KOL 5 PINJAMAN
KOL DIBAWAH 5
KOL 5 KELEMBAGAAN MICROFINANCE PENYELEWENGAN FORCE MAJEURE BERMASALAH
DIBAWAH 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TOTAL
(_______________) (_______________)
F-Kec Ketua UPK

LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCE
PERIODE... s/d .
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.2 Pendapatan Non Operasional

4.2.1 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.2 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.4
4.3 Pendapatan Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA
5.1 Biaya Operasional
5.1.1 Honor Pengurus UPK
5.1.2 Administrasi dan Umum
5.1.3 Transport
5.1.4 Sewa Kantor
5.1.5 Penyusutan
5.1.6 Biaya Operasional lain-lain
5.2 Biaya penghapusan pinjaman
5.3 Biaya Non Operasional
TOTAL BIAYA
LABA / (RUGI)
,. 200
(____________________) (____________________) (____________________)


N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE
Per
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
AKTIVA PASIVA
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas Operasional UPK
1.1.2 Kas Pengembalian UEP
1.1.3 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL

1.2.1 Bank Operasional UPK 3.1 Modal alokasi BLM UEP
1.2.2 Bank Pengembalian UEP 3.2 Modal alokasi BLM SPP
1.2.3 Bank Pengembalian SPP 3.3 Modal lain-2 (donasi dsb)
3.4 Surplus/defisit ditahan
Total Bank 3.5 Surplus/defisit Berjalan
1.3 Saldo Pinjaman

1.3.1 Pinjaman UEP
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka

Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris/Aktiva Tetap
Ak. Penyusutan
Nilai Buku Inventaris
1.6 Aktiva lain-lain
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
..,
(____________________) (____________________) (____________________)


DAFTAR ISI + FA Formulir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI + FA Formulir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

TAHAPAN NOMOR FORMULIR -FORMULIR

Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri

Hari dan Tanggal :

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

Mengetahui dan Menyetujui,

Nama Alamat Ttd.

1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.

Propinsi : .. Kecamatan : .. Jumlah Penduduk : ....

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ..

REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*)

Formulir untuk Desa

DAFTAR USULAN DESA

Propinsi : Jumlah Penduduk : .. Jiwa Kecamatan : ..

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Disahkan dalam pertemuan .

Formulir untuk Desa

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak RTM (Rumah

2. Tujuan yang ingin dicapai

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

4. Manfaat yang akan diperoleh

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

6. Potensi Sumber daya

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

8. Rencana Pelestarian kegiatan

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. .(Ketua TPU) 1. ..(Kades)

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan

.........................., tanggal :...............................

Kepala Desa............................. Ketua TPK

Atas nama masyarakat desa

* Coret yang tidak perlu

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan

Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU

Formulir untuk Desa

Sumber biaya (Rp) Grand

Sub total (1)

Sub total (2)

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Disiapkan oleh Mengetahui

1. .(Ketua TPU) 1. .......(Kades)

Formulir untuk Desa

Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten

Harga Sumber pembiayaan Rp) Grand

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4)

Dari Swadaya (Rp)

Disiapkan oleh TPU Mengetahui

1. ...................................(Ketua TPU) 1. .......................................(Kades)

Formulir untuk Desa

RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM

SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN

(________) (_) (_______)

Desa : ______ Tanggal pengujian :