RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

ASSALAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 ........... 00 1 /1
Kulon Palang Gemolong
Sragen
Ditetapkan,
STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Assalam
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Januari 2017
(SPO)
Wiwiek Irawati
Pengisian surat keterangan kematian adalah tata cara penulisan surat
Pengertian keterangan kematian bagi klien yang meninggal dunia di RSU Assalam

1. Bagi rumah sakit: agar prosedur administrasi surat keterangan

kematian berjalan lancar, teratur sesuai dengan tata cara yang
ditentukan
2. Bagi tenaga medis dan perawat: agar mengetahui dan melaksanakan
Tujuan prosedur administrasi penulisan sesuai dengan tata cara yang
ditentukan
3. Bagi keluarga pasien: agar keluarga mendapat pelayanan baik, cepat,
benar, dan terarah sesuai kondisi dan fasilitas yang ada

Proses administrasi keterangan kematian wajib dilaksanakan dengan

Kebijakan cepat, tepat, benar

1. Nama ditulis lengkap sesuai identitas yang ada

2. Tanggal lahir ditulis lengkap sesuai identitas yang ada
3. Nomor Rekam Medik ditulis lengkap sesuai nomor rekam medik
klien
4. Jenis kelamin coret salah satu
5. Warga negara/bangsa ditulis sesuai identitas yang berlaku
6. Agama ditulis sesuai identitas yang berlaku
7. Alamat ditulis sesuai identitas yang berlaku
8. Hari sudah jelas
9. Pukul ditulis dengan angka, misalnya 10.30
10. Tanggal ditulis dengan huruf, bukan angka, misalnya tanggal
LIMABELAS
11. Bulan ditulis dengan huruf misalnya bulan AGUSTUS
12. Tahun ditulis dengan angka misalnya tahun 2017
13. Boleh/tidak boleh dirukti dirumah coret salah satu
14. Sragen.... ditulis dengan tanggal, bulan, tahun dengan angka
misalnya Sragen, 16 1 2017
Prosedur
15. Instalasi / Ruang Perawatan ditulis Instalasi / Ruang Perawatan
tempat klien dirawat sebelum meninggal
16. Dokter ditulis dengan lengkap dan jelas, nama dokter yang
merawat klien sebelum meninggal dunia / dokter yang menentukan
kematiannya
17. Apabila terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan
kematian tidak diperbolehkan mencoret / menghapus / mengkoreksi /
menyobek/ membuang
18. Surat keterangan kematian yang telah diisi dan oleh karena satu
hal tidak jadi dibuat, tetap disimpan tersendiri dengan diberi tulisan
BATAL serta diberi paraf pembuatnya
19. Surat keterangan kematian hanya dibuat 1 (satu) kali
Surat keterangan kematian dibuat rangkap 2 (dua)
Lembar pertama diserahkan kepada keluarga klien
Lembar kedua disimpan di rekam medik guna proses administrasi
keuangan
 1. Instalasi Kamar Jenazah
Unit Terkait 2. Keluarga Klien

RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN SURAT PENYERAHAN JENAZAH

ASSALAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 ........... 00 1 /1
Kulon Palang Gemolong
Sragen
Ditetapkan,
STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Assalam
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Januari 2017
(SPO)
Wiwiek Irawati
Pengisian surat penyerahan jenazah adalah tata cara penulisan surat
Pengertian penyerahan jenazah bagi klien yang meninggal dunia di RSU Assalam

1. Bagi rumah sakit: agar prosedur administrasi surat keterangan

kematian berjalan lancar, teratur sesuai dengan tata cara yang
ditentukan
2. Bagi tenaga medis dan perawat: agar mengetahui dan
Tujuan melaksanakan prosedur administrasi penulisan sesuai dengan tata
cara yang ditentukan
3. Bagi keluarga pasien: agar keluarga mendapat pelayanan baik,
cepat, benar, dan terarah sesuai kondisi dan fasilitas yang ada

Proses administrasi keterangan kematian wajib dilaksanakan dengan

Kebijakan cepat, tepat, benar

1. Nomor surat ditulis petugas instalasi pemulasaraan jenazah

2. Tanggal lahir ditulis lengkap sesuai identitas yang ada
3. Pada hari ini ditulis dengan HURUF. Tanggal/Bulan/Tahun ditulis
dengan ANGKA, pukul ditulis dengan ANGKA
4. Nama ditulis lengkap dan jelas, nama jenazah sesuai dengan
identitas yang ada
5. Nomor Rekam Medik ditulis lengkap sesuai nomor rekam medik
klien
6. Jenis kelamin coret salah satu
7. Warga negara/bangsa ditulis sesuai identitas yang berlaku
8. Agama ditulis sesuai identitas yang berlaku
9. Nama PENERIMA jenazah ditulis lengkap dan jelas sesuai
Prosedur
identitas yang ada
10. Hubungan keluarga ditulis dengan jelas hubungan keluarga
PENERIMA jenazah dengan jenazah
11. Alamat ditulis sesuai identitas PENERIMA jenazah yang berlaku
12. Jenazah TELAH / BELUM dirukti dicoret salah satu
13. Yang menyerahkan ditulis nama lengkap dan jelas serta tanda
tangan
14. Yang menerima ditulis nama lengkap dan jelas serta tanda tangan
15. Surat penyerahan jenazah dibuat rangkap 2 (dua)
Lembar pertama diserahkan keluarga Klien
Lembar kedua disimpan di Instalasi Pemulasaraan jenazah

1. Instalasi Kamar Jenazah

Unit Terkait 2. Keluarga Klien
 RUMAH SAKIT UMUM PENGISIAN SURAT PENGANTAR JENAZAH
ASSALAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 ........... 00 1 /1
Kulon Palang Gemolong
Sragen
Ditetapkan,
STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Assalam
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Januari 2017
(SPO)
Wiwiek Irawati
Pengisian surat pengantar jenazah adalah tata cara penulisan surat
Pengertian
pengantar jenazah bagi klien yang meninggal dunia di RSU Assalam
1. Bagi rumah sakit: agar prosedur administrasi surat keterangan
kematian berjalan lancar, teratur sesuai dengan tata cara yang
ditentukan
Tujuan
2. Bagi tenaga medis dan perawat: agar mengetahui dan
melaksanakan prosedur administrasi penulisan sesuai dengan tata
cara yang ditentukan
Proses administrasi keterangan kematian wajib dilaksanakan dengan
Kebijakan
cepat, tepat, benar
1. Nama ditulis lengkap sesuai identitas yang ada
2. Tanggal lahir ditulis lengkap sesuai identitas yang ada
3. Nomor Rekam Medik ditulis lengkap sesuai nomor rekam medik
klien
4. Jenis kelamin coret salah satu
5. Warga negara/bangsa ditulis sesuai identitas yang berlaku
6. Agama ditulis sesuai identitas yang berlaku
7. Penyebab kematian WAJIB diisi dokter yang merawat pasien
8. Alamat ditulis sesuai identitas yang berlaku
9. Hari sudah jelas
10. Pukul ditulis dengan angka, misalnya 10.30
11. Tanggal ditulis dengan huruf, bukan angka, misalnya tanggal
LIMABELAS
12. Bulan ditulis dengan huruf misalnya bulan AGUSTUS
13. Tahun ditulis dengan angka misalnya tahun 2017
14. Boleh/tidak boleh dirukti dirumah coret salah satu
15. Sragen.... ditulis dengan tanggal, bulan, tahun dengan angka
Prosedur
misalnya Sragen, 16 1 2017
16. Instalasi / Ruang Perawatan ditulis Instalasi / Ruang Perawatan
tempat klien dirawat sebelum meninggal
17. Dokter ditulis dengan lengkap dan jelas, nama dokter yang
merawat klien sebelum meninggal dunia / dokter yang menentukan
kematiannya
18. Apabila terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan
kematian tidak diperbolehkan mencoret / menghapus / mengkoreksi /
menyobek/ membuang
19. Surat pengantar jenazah yang telah diisi dan oleh karena satu hal
tidak jadi dibuat, tetap disimpan tersendiri dengan diberi tulisan
BATAL serta diberi paraf pembuatnya
20. Surat pengantar jenazah hanya dibuat 1 (satu) kali
Surat pengantar jenazah dibuat rangkap 2 (dua)
Lembar pertama diserahkan kepada keluarga klien
Lembar kedua disimpan di rekam medik guna proses administrasi
keuangan
Unit Terkait 1. Instalasi Kamar Jenazah
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instaslasi Rekam Medik