Anda di halaman 1dari 49

akukan Pelayanan Medis Umum Melakukan Pelayanan Medis Umum

Melakukan Pelayanan Spesialis Melakukan Pelayanan Spesialis


Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu Melakukan Tindakan Dokter Umum
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi dan Balita Melakukan Tindakan Spesialis
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak Melakukan Tindakan Darurat Medik
Meningkatkan Pelayanan Gizi Melakukan Visit pasien Ranap
Melakukan Tindakan Dokter Umum Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Melakukan Tindakan Spesialis Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melakukan Tindakan Darurat Medik Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melakukan Visit pasien Ranap Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar .
Membuat Catatan Medik :
Pasien Rawat Jalan
Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Menguji Kesehatan Individu
Membuat Visum et Repertum
Melakukan Tugas Jaga On Call
Melakukan Tugas Jaga di Tempat
Melakukan Pelayanan Medis Umum Saya sedang tidur
Melakukan Pelayanan Spesialis
Melakukan Tindakan Dokter Umum
Melakukan Tindakan Spesialis
Membuat Catatan Medik :
Pasien Rawat Jalan
Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Tiroid 1, Myalgia 1, Obs Febris 3, Bumil 1, Gastritis 2, Dermatitis 1, ISK 1, V
Laceratum 1, Diare 2. 31
Konsul Pertama Tiroid 1, Oedema 1, CAD 2. 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 33 08.00-14.00 01-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarTiroid 1, Oedem 1, CAD 2. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
2 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Diare 1, Hipertensi 1, Vertigo 1, Obs Febris 3. 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 03-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Konsul Pertama Asma 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 4, LBP 1, Vertigo 1, Obs Febris 3, KLL 1, Effusi Pleura 1, FC 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 12 12
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 12 08.00-14.00 05-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 12
4 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Diare 2, Gastritis 4, Asma 1, Furunkulosis 1, Hipertensi 3, Obs Febris 1, Cephalgia
2, Dermatitis 1. 30
Konsul Pertama BPH 1, Fraktur Ulna 1, Psikhosomatis 1. 3
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 33 08.00-14.00 06-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarFraktur Ulna 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
5 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 4, Bronhitis 1, Celulitis 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 07-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
6 Konsul Pertama Sroke 1 1
Melakukan Visit pasien RanapDiare 1, Obs Febris 2, Asma 1, KLL 1, KP 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Puskesmas DTP
08.00-11.00 08-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
1
7 Libur Maulid Nabi Muhammad 12-12-2016 Absen & Status

13-12-2016
Hotel Mutiara
8 Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi FKTP 1 08.00-17.45 s/d Sertifikat
Carita
23-12-2016

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 4 Januari 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Tiroid 1, Myalgia 1, Obs Febris 3, Bumil 1, Gastritis 2, Dermatitis 1, ISK 1, V
Laceratum 1, Diare 2. 31
Konsul Pertama Tiroid 1, Oedema 1, CAD 2. 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 33 08.00-14.00 01-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarTiroid 1, Oedem 1, CAD 2. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
2 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Diare 1, Hipertensi 1, Vertigo 1, Obs Febris 3. 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 03-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Konsul Pertama Asma 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 4, LBP 1, Vertigo 1, Obs Febris 3, KLL 1, Effusi Pleura 1, FC 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 12 12
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 12 08.00-14.00 05-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 12
4 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Diare 2, Gastritis 4, Asma 1, Furunkulosis 1, Hipertensi 3, Obs Febris 1, Cephalgia
2, Dermatitis 1. 30
Konsul Pertama BPH 1, Fraktur Ulna 1, Psikhosomatis 1. 3
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 33 08.00-14.00 06-12-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarFraktur Ulna 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
5 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 4, Bronhitis 1, Celulitis 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 07-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
6 Konsul Pertama Sroke 1 1
Melakukan Visit pasien RanapDiare 1, Obs Febris 2, Asma 1, KLL 1, KP 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Puskesmas DTP
08.00-11.00 08-12-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
1
7 Libur Maulid Nabi Muhammad 12-12-2016 Absen & Status

13-12-2016
Hotel Mutiara
8 Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi FKTP 1 08.00-17.45 s/d Sertifikat
Carita
23-12-2016
9 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, Ca Hepar 1, PP 1, Bayi 1. 9
Melaklukan Tindakan DU USG 10 10
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 11 11
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 26-12-2015 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar .
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 10
10 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 12, LBP2, OA 1, ISK 1, Gastritis 4, Diare 2, Abses 2, Myalgia 4, Furunkulosis 2,
Cerumen 1, Obs Febris 2, Konjuntivitis 1, Vertigo 1, Effusi Pleura 1. 37
Konsul Pertama Limfadenitis 1, Orchitis 1, Thyreoid 1, Disentri 1.
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 27-12-2015 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 37 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarHipotensi 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
11 Konsul Pertama Kolik 1, Obs Febris 1, Gastritis 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapMeasles 1, Gastritis 2, Obs Febris 4, Diare 1. 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-14.00 28-12-2015 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
12 Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 4, Diare 1, Gastritis 2. 7
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7 Puskesmas DTP
08.00-14.00 29-12-2015 Absen & Status
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
13 Konsul Pertama T Korporis 1, BP 1, DHF 1, Obs Febris 2, Rhinitis 1, Anemia 1, Hipertensi 1, Prolaps uteri 1, 9
Melakukan Tindakan DU USG 30 30
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 1, Diare 1, DHF 1. 3
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 30 30 08.00-14.00 30-12-2015 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 39
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar BP 1, Anemia 1, Hipertensi 1, Prolaps uteri 1, BO 1. 5
14 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 7, OA 1, Limfadenitis 1, Gastritis 3, Cephalgia 1, V Laceratum 1, Disentri 1,
Dermatitis 10, OMP 1, Pyerigium 1, Diare 2, Phymosis 1, Hipertensi 1, Infeksi kuku 1, Obs Febris 2, Myalgia 1. 32
Konsul Pertama
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 32 08.00-14.00 31-12-2015 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 4 Januari 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Obs Febris 5, Caries 3, Myalgia 2, Diare 2, Gastritis 4, Vertigo 1, OMP 1, Cacar 1,
Dermatitis 1, Konstipasi 1, TFA 1. 35
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 35 Puskesmas DTP
08.00-14.00 01-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama Vertigo + HNP 1, Stroke 2, SLE 1 4
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 2, DM 1, Vertigo 1, Stroke 1. 5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 Puskesmas DTP
2 08.00-14.00 02-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 5 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Vertigo + HNP 1, Stroke 1, SLE 1 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Konsul Pertama : NS 2, CHF 2, OA 1, LBP 1. 6
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 11, Gastritis 2, Dermatitis 1, DM 2, Abses 1, Herpes 3, OMP 2, T Korporis 3, ISK 2,
Mylagia 3, Obs Febris 3, Asma 2. 35
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 41 08.00-14.00 03-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarCHF 2, LBP 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
4 Konsul Pertama.
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 4, Disentri 1, Obs Febris 5, Campak 1, Stroke 1, ISK 1, emesis 1. 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 04-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Stroke 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
5 Konsul Pertama KP 1, AP 1, CAD 1, Gastritis 1. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Anoreksi 1, Obs Febris 1, ap 1, Gastritis 3, Stroke 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 21 21
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 21 21 Puskesmas DTP
08.00-14.00 07-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 25 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarKP 1, AP 1, CAD 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 21
Konsul Pertama Myophia 1, Fluor albus 2, Stomatitis 1, Stroke 1, DM 1, Lypoma 1, Vertigo 1. 8
Melakukan Rjl Tk 1 Obs Febris 6, Gastritis 7, ISPA 15, Herpes 1, Furunkulosis 2, Hipertensi 1, V Laceratum 2,
Dermatitis 2, Diare 2, Stroke 1, DM 2, Asma 1, Pharingitis 1. 45
Puskesmas DTP
6 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 53 08.00-14.00 8-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Myphia 1,Lypoma 1, Stroke 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
7 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapAnoreksia 1, Gastritis 5, Hemaptoe 1, Hipertensi 2, Diare 2, Obs Febris 4, BP 1. 20
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20 Puskesmas DTP
08.00-14.00 9-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar .
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Melakukan Rjl ISPA 5, Diare 3, Disentri 1, Limfadenitis 2, Gastritis 3, Caries 1, Hipertensi 1, OE 1
Konsul Pertama NS 1, Lypoma 1 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Puskesmas DTP
08.00-14.00 10-11-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 20 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarAnemia 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama DHF 1, Stroke 1, BP 1, Hemaptoe 1, Obs Febris 1, Katarak 1. 6
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 5, Diare 2, Gastritis 3, Disentri 1, Hipoglikemi 1, Bronkhitis 2. 14
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6 08.00-11.00 11-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1, Katarak 1.
10 Konsul Pertama PPOK 1, Gastritis 1, Kondiloma Akuminata 1, Let Lintang 2, Osteoma 1. 5
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 4, Asma 2, Gastritis 3. 9
Melaklukan Tindakan DU USG 14 14
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 14 14
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Balita 08.00-14.00 14-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 19
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Kondiloma Akuminata 1, Let Lintang 2, Osteoma 1. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14
11 Melakukan Rjl ISPA 18, LBP 1, Hipertensi 1, Obs Febris 7, Herpes 1, AP 1, Myalgia 6, Furunkulosis 1, 08.00-14.00 Puskesmas DTP 15-11-2016 Absen & Status
Dermatitis 5, Gastritis 5. 45 Labuan
Konsul Pertama Papilloma 1, Oedem 1, AP 1, Hemaptoe 1 4
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 49
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarPapilloma 1, Oedem 1, AP 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama GBR 1, Epilepsi 1, Diare 2, Oedem 2, Bronkhitis 1, Obs Febris 2, Disentri 1. 10
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Vertigo 1, Diare 2, Obs Febris 3, Emesis 1, PP 1, Bayi 1 . 12
Puskesmas DTP
12 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10 08.00-20.00 16-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1, Katarak 1.
13 Konsul Pertama GBR 1, Epilepsi 1, Diare 2, Oedem 2, Bronkhitis 1, Obs Febris 2, Disentri 1. 10
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Vertigo 1, Diare 2, Obs Febris 3, Emesis 1, PP 1, Bayi 1 . 12
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10 08.00-11.00 18-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1, Katarak 1.
14 Konsul Pertama BP 1, AP 1, Gastritis 1, Obs Febris 1, Pharingitis 1, Lypoma 1, AB 1, Sungsang 1.. 8
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Vertigo 1, Gastritis 2, ISK 1, Disentri 1, Anemia 3, KP 1, BP 1. 14
Melaklukan Tindakan DU USG 16 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 16 16
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Balita 08.00-14.00 21-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 24
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarAnemia 3, Lypoma 1. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14
15 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 7, KP 1, Vertigo 2, Gastritis 1, Hemaptoe 1 . 12
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 23-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1, Katarak 1.
Konsul PertamaLBP 1. 1
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Obs Febris 5, Acites 1, PP 1, Bayi 1 . 10
Hotel Paragon
16 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 08.00-11.00 25-11-2016 Surat Tugas
Biz Tangerang
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1, Katarak 1.
17 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, CA Mamae 1, Hipertensi 1, Apendiksitis 1, Campak 1, PP 2, Bay 2. 13
Melaklukan Tindakan DU USG 15 15
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 16 16
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Balita 2 08.00-14.00 28-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 15
18 Melakukan Rjl Asma 2, Gastritis 6, Vertigo 1, ISPA 17, Dermatitis 2, Hipertensi 2, Furunkulosis 2. 36 08.00-14.00 Puskesmas DTP 29-11-2016 Absen & Status
Konsul Pertama Hemaptoe 1, Effusi Pleura 1, Asma 1. 3 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 39
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarHemaptoe 1, Effusi Pleura 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
19 Konsul Pertama KLL 1, Decom 1, Gastritis 3, ISK 1 6
Melakukan Visit pasien RanapHipertensi1, Bronkhitis Asmatis 1, Obs Febris 2 . 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6 08.00-14.00 30-11-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Decom 1 1

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 2 Desember 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Konsul Pertama KLL 2. 2
Tindakan DU USG 13 13
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 2, Vertigo 1, Gastritis 1, Bronkhitis 1, Cacar 1, PP 2, Bayi 2, AB 1,
Emesis 1. 12
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 17 17 Puskesmas DTP
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bay Melakukan Pemeliharaan Kesehatani 2 2 08.00-14.00 03-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarKLL 2. 92
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 9 13
Konsul Pertama Limfadenitis 1, Phymosis 1, FAM 1, Ca Mamae 1. 4
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 9, Obs Febris 2, Gastritis 3, Dermatitis 2, Diare 3, Furunkulosis 2, Dermatitis 1, LBP
1, OE 1, Hipertensi 1, Rhinitis 1 26
Puskesmas DTP
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 30 09.00-14.00 04-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 2, Diare 1, Vertigo 1, Emesis 2. 6
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 6 6
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 05-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
4 Konsul Pertama Stroke 1. 1
Melakukan Rjl Tk 1Obs Febris 3, ISPA 6, ISK 1, Myalgia 5, Gastritis 5, Disentri 1, OMP 1. 22
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 23 Puskesmas DTP
08.00-14.00 06-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
5 Konsul Pertama Oedema 1, Cephalgia 1, DM 1, Stroke 1,Dermatitis numularis 1. 6
Melakukan Visit pasien Ranap Fraktur 1, Hemaptoe 1, DM 1, Gastritis 3, Obs Febris 4, Inpartu 1, PP 1, Bayi 1. 18
Melaklukan Tindakan DU USG 12 12
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 14 14
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 10-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarFaraktur 1, Cephalgia 1 . 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam12 12
6 Konsul Pertama NS 1, Pharingitis 1, Fluor albus 1, KP 1, Ginggival abses 1. 5
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 17, Halasion 1, Cephalgia 2, Obs Febris 4, Dermatitis 4, Gastritis 4. 30
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 35 Puskesmas DTP
08.00-14.00 11-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
7 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, Gastritis 5, FC 1, Hemaptoe 1, Hepatoma 1, Campak 1, Diare 3,
Abses 1, DM1. 20
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20 08.00-14.00 12-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarDM 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Konsul Pertama Decom 1, Pharingitis 1, Melena 1. 3
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 22, Diare 5, Dermatitis 1, Furunkulosis 1, OMP 4, Gastritis 4, Hemoptisis 1.. 37
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 40 Puskesmas DTP
08.00-14.00 13-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, DHF 2, PPOK 1, KP 2, Gastrritis 1, Stroke 1, Hemaptoe 1. 13
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 14-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarStroke 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 Konsul Pertama 08.00-14.00 Puskesmas DTP 17-10-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 5, Campak 1, Hipertensi 1, Obs Febris 4, Hemaptoe 1, DM 1, Diare 1, Labuan
Disentri 1, DHF 2, Stroke 1, Gastrritis 1, Konstipasi 1, AB 1. 20
Melaklukan Tindakan DU USG 2 2
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 3 3
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 20
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarKonstipasi 1, AB 1, Stroke 1, DHF 1. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 2
11 Konsul Pertama DM 3, Laringitis 1, Emesis 1, FAM 2, Shizofrenia 2. 9
Melakukan Rjl Tk 1 Dermatitis 5, ISPA 16, Diare 6, Myalgia 1, Stomatitis 1, Gastritis 5, OA 1, OMP 2, Obs
Febris 3. 44
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 53 Puskesmas DTP
08.00-14.00 18-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarLaringitis 1, FAM 2. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

12 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapDiare 4, KP 1, Obs Febris 2, Vertigo 1, Bronkhitis 1, Campak1. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 08.00-14.00 19-10-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarStroke 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

13 Konsul Pertama NS 1, KP 1, Hemoptisis 1. 3


Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Diare 2, Obs Febris 2, OA 2, Gastritis 4, Oe 1, Disentri 1, Asma 1, ISK 3,
Dermatitis 5. 35
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 38 Puskesmas DTP
08.00-14.00 20-10-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

14 Konsul Pertama DM 2, OA 2, Hemaptoe 1. 5


Melakukan Rjl Tk 1 ISK 4, ISPA 18, OMP 2, Gastritis 7, Dermatitis 7, Diae 4, Myalgia 1, Obs Febris 4,
Hemaptisis 1, LBP 2, Cephalgia 4. 59
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 64 08.00-14.00 25-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarIDDM 1, Hemaptoe 1 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
15 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapKP 1, Obs Febris 6, Gastritis 2, Emesis 1. 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10 08.00-14.00 26-10-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

16 Konsul Pertama DM 1, Decom 1. 2 08.00-14.00 Puskesmas DTP 27-10-2016 Absen & Status
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 10, Pharingitis 3, furunkulosis 3, Vertigo 1, ISK 1, Gastritis 3, Dermatitis 1, OA 5, Labuan
Cephalgia 2, LBP 2, Diare 1, Obs Febris 2, Hipertensi 1. 34
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 36
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

17 Konsul Pertama.
Melakukan Visit pasien Ranap : Obs Febris 3, Gastritis 3, Vertigo 1, ISK 1, Disentri 1, Diare 1, Hemaptoe 1, 14
DM1.
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-11.00 31-10-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 3 November 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :


NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Rjl Tk 1 Obs Febris 8, ISPA 10, Diare 3, Myalgia 1, Herpes 1, Gastritis 1, Dermatitis 1, OMP 1. 26
Konsul Pertama
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 26 Puskesmas DTP
08.00-14.00 01-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Hepatitis 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
2 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 2, Rhinitis 1, ObsFebris 2, Gastritis 3, Diare 4, Hemaptoe 1. 12
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 02-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Konsul Pertama DHF 1. 1
Melaklukan Tindakan DU USG 4 4
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Diare 4, Myalgia 1, Campak 2, Gastritis 4, Apendiksitis 1, CAD 1,
Asma 1, KLL 1, FC 1. 21
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 18 4 08.00-14.00 05-09-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 21
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CAD 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 4
4 Konsul Pertama Hemaptoe 1, Fluor albus 1, KP 1, Asma 2. 5
Melakukan Rjl Tk 1 Furunkulosis 1, ISPA 10, Gastritis 4, Obs Febris 5, OA 5, Diare 4, Myalgia 2. 31
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 36 Puskesmas DTP
08.00-14.00 06-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
5 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 3, Diare 2, Gastritis 2. 7
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 07-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
6 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 12, Obs Febris 3, Dermatitis 1, Gastritis 2, Obs Febris 5,Myalgia2, Cephalgia 1, OMP 1.
Konsul Pertama Vitiligo 1, Limfadenitis 1, Konjuntiitis 1, Ulkus Peptikum 1. 26
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 Puskesmas DTP
08.00-14.00 08-09-2016 Absen & Status
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 30 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

7 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 2, Campak 1m Gastritis 2, Obs Febris 3, Campak 3. 11
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 09-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 11 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Konsul PertamaBP 1, Wasir 1, Mastoiditis 1, Emesis 1, Ganglioma 1, Ganglioma 1, T Korporis 1, Uretrolitiasis 1 8
Melakukan Rjl Tk 1 :ISPA 12, Diare 2, Hipertensi 2, Ekskoriasi 1, Limfadenitis 1, Furunkulosis 3, Dermatitis 2,
Obs Febris 5, Gastritis 5. 33 Puskesmas DTP
08.00-14.00 12-09-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 41 Labuan
Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandeglang, 5 Oktober 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama Diare 1, Limfadenitis 1, Decom 1, CAD 1, Ileus 1, Ca Mamae 1, Abses 1. 7
Melakukan Visit pasien Rawat Inap Obs Febris 3, Bronkhitis 3, Diare 5, Gastritis 1, Hipertensi 2, Abses 1,
Emesis 1, Bumil 1, PP 1, Bayi 1. 19
Melaklukan Tindakan DU USG 17 17
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 20 20 Puskesmas DTP
08.00-14.00 01-08-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 24
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Limfadenitis 1, Decom 1, CAD 1, Ileus 1, Ca Mamae 1, Abses 1. 6
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 17
2 02-08-2016
Htl Premier
Workshop Malaria 1 08.00-20.00 s/d Surat Tugas
Jogjakarta
05-08-2016
3 Konsul Pertama BO 2, Molla 2, Massa di Abd1, NS 1, Obs Febris 2, Gastritis 1, Diare 1, DHF 1, V. Puntum 1. 12
Melakukan Visit pasien Rawat Inap Diare 6, Gastritis 4, Batuk lama 1, DHF 2, OA 1, Obs Febris 1, Emesis 1, PP
1, Bayi 1. 18
Melaklukan Tindakan DU USG 22 22
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 24 24 Puskesmas DTP
08.00-14.00 08-08-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 34
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Limfadenitis 1, Decom 1, CAD 1, Ileus 1, Ca Mamae 1, Abses 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 22
4 Melakukan Rjl Tk 1 : Infeksi kuku 1, Myalgia 4, ISPA 17, Obs Febris 1, Diare 3, Konjuntivitis 1, ISK 1, Gastritis
4, Diare 1. 33
Konsul Pertama Limfadenitis 2, Vertigo 2, Myopia 1, T Korporis 1, Insomnia 1. 7 Puskesmas DTP
08.00-14.00 09-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 40 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarMyophia 1. 1
5 Konsul Pertama Diare 1, Cacar 2, CAD 1, Stroke 1. 5
Melakukan Visit pasien RanapDiare 8, Obs Febris 7, Gastritis 1, DM 1, PP 1, Bayi 1. 19
Melaklukan Tindakan DU USG 1 1
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 5 08.00-14.00 10-08-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1
7 Konsul Pertama V Laceratum 1, KP 1, T Korporis 4. 6 08.00-14.00 Puskesmas DTP 11-08-2016 Absen & Status
Melakukan Rjl Tk 1 : ISPA 10, DM 2, Gastritis 2, Obs Febris 4, Myalgia 1, Dermetitis 1, Furunkulosis 1, Labuan
Hemaptoe 1, OA 1, Disentri 1, Asma 2, OE 1, Hipertensi 1. 28
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 28
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
8 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Diare4, Bronkhitis 2, Disentri 1, Gastritis 1, Bumil 1, PP 1, Bayi 1. 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2 2
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 Puskesmas DTP
08.00-11.00 12-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama KLL 1, Obs Febris 1, Diare 1, Bronkhitis 1 4
Melakukan Visit pasien Ranap ISK 1, Bronkhitis 1, Diare 1, Campak 1, Ulkus Peptikum 1, DHF 1, Obs Febris 3,
Inpartu 1, PP 1, Bayi 1. 12
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2 2
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 13-08-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 Konsul Pertama Gastritis 1, Hemaptoe 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 2, Gastritis 3, Diare 3, Hemaptoe 1. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Puskesmas DTP
08.00-14.00 12-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
11 Konsul Pertama Bronkhitis 1, Obs Febris 1. 2
Melakukan Visit pasien Rawat Inap Gastritis 4, Diare 4, CAD 1, Diare 5, Obs Febris 8, AP 1, DHF 1, CAmpak 1,
Hipertensi 1, Bronkhitis 1. 27
Melaklukan Tindakan DU USG 16 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 16 Puskesmas DTP
08.00-14.00 15-08-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 27
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CAD 1, AP 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 16
12 Konsul Pertama PDA 1, V. Puntum 1, Menometrorrhagi 1. 3
Melakukan Rwt Jalan Tk 1ISPA 8, OMP 1, Rhinitis 3, Bronkhitis 1, Disentri 2, Vertigo 2, Obs Febris 3, Abses 1,
Diare 1, Cephalgi 3, LBP 1, Gastritis 5, OMP 1, ISK 1.. 33 Puskesmas DTP
08.00-14.00 16-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 36 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
13 Konsul Pertama GKLL 1, Obs Febris 1. 2 08.00-14.00 Puskesmas DTP 17-08-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 4, Gastritis 5, Urti 1, DHF 1, Asma 2, OA 1, Obs Febris 4. 18 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar .
14 Konsul Pertama Obs Febris 2, Sequele Stroke 1, Diare 2, Bronkhitis 2, Urtikaria 1. 8
Melakukan Visit pasien RanapDiare 7, Obs Febris 3, DHF 1, Disentri 1, Bronhkitis 1, FC 1, Gastritis 1, Bayi 1,
PP 1. 17 Puskesmas DTP
08.00-14.00 19-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 8 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
15 Konsul Pertama Obs Febris1, Diare 1, Bronkhitis 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 2. 2
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 08.00-14.00 20-08-2016
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 2 Absen & Statu
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
16 Konsul Pertama Gastritis 1, Glomerulonephritis 1, Obs Febris 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 3, Stomatitis 1, Diare 2, Hemaptoe 1, DHF 1, Bronkhitis Asmatis 1. 9
Melaklukan Tindakan DU USG 14 14
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 14 14
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 22-08-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 17
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar HIL 1, NS 1, PJK 2, Decom 1, Hepatomegali 1, Acites 1, Laringitis 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14
17 1 RM Rizki
Pertemuan FKTP 08.00-14.00 23-08-2016 Absen & Status
Pandeglang
18 Konsul Pertama GO 1, Hemaptoe 1, Anemia 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 9, Campak 3, Obs Febris 3, ISK 1, Kandidiasis mulut 1, Hipertensi 2,
Stroke 1, Gastritis 1. 21 Puskesmas DTP
08.00-11.00 24-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 7 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
19 Konsul Pertama Katarak 1, HIL 1, Bell Palsy 1, BPH 1, GBR 1 5
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 12, Gastritis 4, Obs Febris 3, Karies 1, Diare 2, Disentri 2, Dermatitis 3, Furunkulosis
1, OA 1, Vertigo 1, Hipertensi 1, Bronhktis 2, Asma 1. 34
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 39 08.00-14.00 25-08-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Katarak 1, HIL 1, Bell Palsy 1, BPH 1, GBR 1. 5
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
20 Konsul Pertama Hemaptoe 1, KLL 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 8, Obs Febris 3, Cephalgia 1, Stroke 1, Gastritis 2, Emesis 1, PP 1, Bayi 1. 18
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 08.00-11.00 26-08-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
21 Konsul Pertama Wasir 1, NS 2, Bronkhitis 1. 4 08.00-14.00 Puskesmas DTP 29-08-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 7, Gastritis 3, Cephalgia 1, DM 1, Cacar 1, Bronkhitis 1, Diare 4. 18 Labuan
Melaklukan Tindakan DU USG 4 4
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2 4
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
20 Konsul Pertama Bronkhitis 1, Obs Febris 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 3, Obs Febris 8, Disentri 1, Cacar 1, Ikterik 1, Gastritis 2, Pharingitis 1,
Emesis 1, Menimetrorrhagi 1. 20 Puskesmas DTP
08.00-14.00 31-08-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 20
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pandeglang, 3 September 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul PertamaGastritis 1, Diare 1. 2
Melakukan Visit pasien RanapBronkhitis 1, KLL 1, Obs Febris 2, Hemaptoe 1, Gastritis 3, DHF 1, Bumil 1. 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Puskesmas DTP
08.00-11.00 01-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarDHF 1, Hemaptoe 1. 2
2 Konsul Pertama.
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 3, Hipertensi 1, Gastritis 2, Bronkhitis 1. 7
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 04-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Jaga di tempat 1
02-10 Juli
3 Libur Bersama Idul Fitri - - -
2016
4 Konsul Pertama Bumil KPD 1, Obs Febris 2, Decom 2. 5
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 3, Hepato Splenomegaly 1, Bronkhitis 2, OA 1, Decom 2, Obs Febris 3,
Laringitis 1. 13
Melaklukan Tindakan DU USG 9 9
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 10 10 Puskesmas DTP
08.00-14.00 11-07-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi ke luar Bumil KPD 1, Decom 1, Hepato Splenomegaly 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 9
5 Konsul Pertama OA 1, Disentri 1, ISK 1, OMP 2, Herpes 1 6
Melakukan Rajal TK I Gastritis 5, ISPA 11, Obs Febris 4, OA 4, Dermatitis 6, Cephalgia 6, Vertigo 2, LBP 1,
Diare 1, Abses 1, Furunkulosis 1, Call Telinga kanan 1. 43 Puskesmas DTP
08.00-14.00 12-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 49 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
6 Melakukan Visit pasien RanapHemaptoe 1, Obs Febris 4, Gastritis 1, Hipertensi 1, DHF 1. 8
Konsul Pertama Obs Febris 1, PP 1, Bayi 1. 3
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-14.00 13-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar DHF 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
7 Melakukan Rjl Tk 1 Gastritis 5, Disentri 2, ISPA 9, OA 1, V Laceratum 1, Cephalgia 1, Diare 1, Laringitis 1. 08.00-14.00 Puskesmas DTP 14-07-2016 Absen & Status
Konsul Pertama Mastitis 1, Rhinitis Kronis 1, KP DO 1, T Korporis 1, ISK 1, Vertigo 1. 27 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 33
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Konsul Pertama Seqelle stroke 1, Hipertensi 1, Myalgia 1, ISPA 2, Dermetitis 1 6
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 3, Diare 1, Ulkus peptikum 1, Hipetensi 1, Ca Mamae 1, Emesis 1. 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6 Puskesmas DTP
08.00-11.00 15-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Ca Mamae 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama Prolap Uteri 1, CAD 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Ulkus Peptikum 1, Pos AB 1, PP 1, Bayi 1, Gastritis 2, Diare 3, FC 1, KP 1, Obs
Febris 2, Batuk lama 3, Bronkhitis Asmatis 1. 17
Melakukan Tindakan DU USG 21 21 Puskesmas DTP
9 08.00-14.00 18-07-2015 Surat Keterangan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 23 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Prolap Uteri 1, CAD 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 19-07-2016
Puskesmas DTP
Pertemuan di Dinkes 08.00-14.00 s/d Surat Tugas
Labuan
20-07-2016
11 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 11, Gastritis 2, Hipertensi 1, Obs Febris 4, Myalgian2, Gastritis 5, Gastritis 1, Disentri
2, ISPA 9, OA 1, V Laceratum 1, Cephalgia 1, Diare 1, Laringitis 1. 34
Puskesmas DTP
Konsul Pertama Mastitis 1, Rhinitis Kronis 1, KP DO 1, T Korporis 1, ISK 1, Vertigo 1. 3 08.00-14.00 21-07-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 37
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
12 Konsul Pertama Vertigo 1. 1
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Disentri 2, Gastritis 1, Diare 1, Vertigo 1, Vesikolitiasis 1, KP 1,
DHF 1, Bumil KPD 1, Bayi 1. 17 Puskesmas DTP
08.00-11.00 22-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarVesikolitiasis 1 1
13 Konsul Pertama Gastritis 1, Ileus 1, Obs Febris 1, DIare 1, KLL 1, BP 1. 6
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, KP 1, Gastritis 7, Anemia 1, Hipertensi 1, Diare 1. 17
Melaklukan Tindakan DU USG 14 14
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 10 14
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 25-07-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi ke luar Bumil KPD 1, Decom 1, Hepato Splenomegaly 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14
14 Din Kes Kab.
Rapat Tim Penilai Nakes Teladan 1 08.00-14.00 26-07-2016 Absen
Pandeglang
15 Konsul Pertama Anemua 2, GBR 1, Gastritis 2, Emesis 1, Diare 1, Obs Febris 1, Infeksi kulit 1. 9 08.00-14.00 Puskesmas DTP 27-07-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 3, Gastritis 3, DHF 1, Post Op 1, Campak 1, Obs Febris 1, PP Anemia 1, PP 14 Labuan
1, BAyi 2.
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar PP Anemia 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
16 Melakukan Rjl Tk 1 : Myalgia 3, ISPA 6, Gastritis 3, OMP 1, Obs Febris 4, Cephalgia 1, OE 1, Diare 1, ISK 1,
V. Punktum 1, Dermatitis 2. 34
Konsul Pertama Mastitis 1, Rhinitis Kronis 1, KP DO 1, T Korporis 1, ISK 1, Vertigo 1. 3
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 37 08.00-14.00 28-07-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
17 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 7, Diare 2, Disentri 1, Gastritis 2, DHF 1, Emesis 1, KPD 1. 15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 29-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 15 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar KPD 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
18 Konsul Pertama CAL Hidung 1 1
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Diare 3, Gastritis 2, Disentri 1, Bumil 1, Emesis 1. 12
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Puskesmas DTP
08.00-14.00 30-07-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Ca Mamae 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 5Agustus 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, LBP 1, Obs Febris 1, DHF 1, PP 2, Bayi 2. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 01-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
RM Sindang
2 Rapat Evaluasi Tim Penilai Nakes Teladan 1 09.00-14,00 02-06-2016 Surat Tugas
Reret Serang
3 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapDHF 2, Hipertensi 1, Vertigo 1, Obs Febris 7, Gastritis 1, ISK 1, FC 1. 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-11.00 03-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
4 Konsul Pertama Gastritis 1, Obs Febris 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 6, ISK 1, Diare 1, Obs Febris 6, KP 1, Emesis 1. 16
Melaklukan Tindakan DU USG 8 8
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 9 9
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 06-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 8
5 Konsul Pertama Limfadenitis 1, T Korporis 1, Perdarahan pervagina 1, Gemeli 1. 4
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 10, Dermatitis 5, Myalgia 2, Obs Febris 5,Gastritis 5, Stomatitis 1, OMP 3,
Encephalitis 1, Diare 1. 32
Melakukan Tindakan DU : USG 2 2
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2 08.00-14.00 07-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 36
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Perdarahan pervagina 1, Gemeli 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 2
6 Konsul Pertama 08.00-14.00 Puskesmas DTP 08-06-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap DHF 2, Disentri 1, DM 1, Diare 2, Gastritis 1, Obs Febris 3, PP 2, Bayi 2. 14 Labuan
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 2
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

7 Konsul Pertama Epistaksis 1, OA 1, Hemaptoe 1, Kandidiasis 1, ISK 1. 5


Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 13, Campak 1, Furunkulosis 2, Abses 1, Gastritis 3, OMP 2, Obs Febris 5,
Furunkulosis 1, Infeksi kulit 1, Diare 1. 30
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 35 08.00-14.00 9-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Konsul Pertama KP 1. 1
Melakukan Visit pasien RanapCampak 1, ISK 1, Gastritis 1, DHF1, KP 1, Disentri 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Puskesmas DTP
08.00-11.00 10-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama Decom 1, Post Op 1, DHF 1, Obs Febris 3, Herpes 1, Vertigo 1, Furunkulosis 1. 9
Melakukan Visit pasien Ranap Ileus 1, Diare 3, Gastritis 3, Obs Febris 4, DHF 2, Vertigo 1, KP 1, PP 1, Inpartu 1,
Bayi 1. 18
Melaklukan Tindakan DU USG 16 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 18 18 Puskesmas DTP
08.00-14.00 13-06-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 25
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Ileus 1, Decom 1, Post Op 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 16
10 Konsul Pertama Limfadenitis koli 1, T Kapitis 1, Abses 1, OE 1, KP 1, Cacingan 1, KCL 1. 7
Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 18, Bronkhitis 1, Diare 4, Obs Febris 6, OA 2, Furunkulosis 8, Dermatitis 4, Gastritis
3, Ekskorisi 1, Myalgia 2. 50
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 1 08.00-14.00 14-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 57
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
11 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapDHF 3, Obs Febris 4, Gastritis 2, KP 1, Hipertensi 1. 10
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 15-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
12 Konsul Pertama Karies 1, KP 1, Oedem 1, OA 1, erisepelas 1, Decom 1, BP 1, Vertigo 1. 8
Melakukan Rjl Tk 1 Obs Febris 8, ISPA 14, Furunkulosis 3, Gastritis 3, OMP 1, Dermatitis 1. 30
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu Puskesmas DTP
08.00-14.00 16-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 38 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Oedem PP 1, Snusitis 1, Karies dentis 1
13 Konsul Pertama Decom Cordis 1, PPOK 1, Obs Febris 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 4, Diare 1, Gastritis 1, Oedem 1, Emesis 1, Perdarahan pervaginam 1,
PP 1, Bayi 1. 11 Puskesmas DTP
08.00-11.00 17-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 11
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarDecom Cordis 1, Oedema 1, Perdarahan pervaginam 1, PPOK 1. 4
14 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap KLL 2, ObsFebris 5, Hemaptoe 1, FC 1, Diare 2, PPOK 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 10 10
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10 08.00-14.00 20-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar KLL 2,
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 10
Hotel Aryaduta 20-06-2016
15 Pelatihan Penanganan Malaria 1 08.00-21.00 Karawaci s/d Sertifikat
Tangerang 23-06-2016
16 Konsul Pertama Bronkhitis 1, Gastritis 1. 2
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 7, Encephalitis 1, Gigitan ular 1, KP 1. Diare 1, Gastritis 1. 12
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 08.00-11.00 24-06-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarGigitan ular 1, Encephalitis 1 2
17 Konsul Pertama Ginggival abses 1, Gastritis 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Myalgia 1, ObsFebris 3, CAD 2, Psikhosomatis 1, Gastritis 2, Ginggival abses 1,
PP 1, Bayi 1 12
Melaklukan Tindakan DU USG 13 13
Melakukan Pemeliharaan KesehatanIbu 14 Puskesmas DTP
08.00-14.00 27-06-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan KesehatanBayi 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar KLL 2,
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 13
18 Konsul Pertama T Korporis 1, DM 1, OMP 1, Fistel 1 4
Melakukan Rjl TkObs Febris 5, ISPA 16, GAsritis 2, Bronkhitis 1, Furunkulosis 1, Abses 1, Diare 1. 30
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 34 Puskesmas DTP
08.00-14.00 28-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
19 Konsul Pertama .
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 6, Gastritis 2, Hipertensi 1, DHF 1, Diare 1, PPOK 1, Bumil 1, Emesis
1.. 13 Puskesmas DTP
08.00-11.00 26-06-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
20 Konsul Pertama Mastitis 1, T Korporis 1, Limfadenitis coli 1, Sinusitis 1, Rhinitis Krokika 1 5 08.00-14.00 Puskesmas DTP 28-06-2016 Absen & Status
Melakukan Rjl Tk ISPA 15, LBP 1, OMP 1, Obs Febris 1, Diare 1, OA 1, Disentri 1, Gastritis 1. 22 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 27
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 1 Juli 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19710325 200212 2 002 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama CAD 1, Bronkhtis 1, Obs Febris 3, Orchitis 2, Anemia 1. 6
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 3, Disentri 1, Obs Febris 6, ISK 2, Hemaptoe 1. 13
Melaklukan Tindakan DU USG 14 14
Melakukan Pemeliharaan Kesehata ibu 14 14
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 02-05-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarCAD 1,Anemia 1 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14
2 Rwt Jalan : ISPA 11, Furunkulosis 1, Obs Febris 2,Gastritis 4, Disentri 1, OA 1, Dermatitis 3, V Puntum 1. 24
Konsul Pertama Stomatitis 1, OMP 1, TFA 1, T Korporis 1, Hemaptoe 1, Asma 1. 6
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 30 08.00-14.00 03-05-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
3 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Cephalgia 1, Asma 1, Gastritis 2, Disentri 1, KP 1, FC 1, ISK 1. 13
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 04-05-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
4 Isa - - - 05-05-2016 -

5 Rajab - - - 06-05-2016 -

6 Libur Bersama - - - 07-05-2016 -

Konsul Pertama Cacingan 1, Obs Febris 1, Bronkhitis 1, Myoma Uteri 1. 5


Melakukan Visit pasien Ranap Stroke 1, Obs Febris 4, Apendiksistis 1, Gastritis 2, Ulkus Peptikum 1, KP 1, ISK
1, Inpartu 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 10 10
Melakukan Pemeliharaan Kesehata ibu 11 11 Puskesmas DTP
7 08.00-14.00 09-05-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Myoma 1, Stroke1 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 10
8 Rwt Jalan : ISPA 23, Stroke 1, Obs Febris 12,Diare 5, Furunkulosis 4, Dermatitis 6, Myalgia 3, OE 2, Gastritis 2, 09.00-14.00 Puskesmas DTP 10-05-2016 Absen & Status
ISK 1, OA 1, Disentri 1, Pterigium 1, Diare 1. 58
Konsul Pertama Cacar 2, Vertigo 3, Glukoma 1, T Korporis 1, KP 1, Hipertensi 1. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 67 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarPterigium 1, Glukoma 1. 2
9 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 1, Abses 2, ISK 1, LBP 1. 5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 11-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 5 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 12, Myalgia 2, Bronkhitis 1, LBP 1, Gastritis 3, Abrasi Kornea 1, Hipertensi 1,
Furunkulosis 1. 22
Puskesmas DTP
Konsul PertamaOE 1, DM 1, Vertigo 1, Katarak 1. 4 08.00-14.00 12-05-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 26
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Sinus
11 Konsul Pertama DHF 1, Obs Febris 1, KP 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 1, Disentri 1, Anemia 1, Obs Febris 5, Astma 1, Gastritis 2, DHF 1, KP 1. 13
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-11.00 13-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarDHF 1, Anemia 1 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Desa Labuan
12 Baksos IDI 1 08.00-14.00 Kecamatan 15-05-2016 Sertifikat
Labuan
13 Konsul Pertama Obs Febris 1, BO 1, Gastritis 1, Pos Kuret 1, Asma 1. 5
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 1, Gastritis 2, Decom 1, Obs Febris 2. 6
Melaklukan Tindakan DU USG 27 27
Melakukan Pemeliharaan Kesehata ibu 11 27
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 16-05-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 32
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarBO 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 27
14 Rawat Jalan : ISPA 22, Dermatitis 9, Gastritis 4, Stomatitis 1, ISK 1, Obs Febris 4, Limfadenitis 1, OE 1, OA 1, V
Laceratum 1. 43
Konsul Pertama Cacar 1, Apendiksitis 1, Asma 1, V Puntum 1, T Korpporis 1, AB 1. 6
Melakukan tindakan DU USG1. 1 09.00-14.00 Dinkes Kab. 17-05-2016 Jadwal
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 48
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
15 Konsul Pertama DHF 1, Ca Servix 1, Prollaps Uteri 1. 6 08.00-14.00 Puskesmas DTP 18-05-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 1, Obs Fberis 3, Gastritis5, Dire 1, PPOK 1, DHF 1. 10 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar PPOK 1, DHF 1, Prollaps Uteri 1, Ca Servix 1. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama Gastritis 1, Obs Febris 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Kolik 1, KP 1, Diare 1, Gastritis 3, Obs Febris 4, Myalgia 3, FC 1. 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 6
Puskesmas DTP
16 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14 08.00-11.00 20-05-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Penyuluhan di Radio 1
17 Konsul Pertama Obs Febris 1, Anemia 1, Emesis 1, BPH 1. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, ISK 1, Gastritis 3, Melena 1, Vertigo 1, DHF 2, Asma 1, KLL 1,
Disentri 1, Emesis 2. 19
Melaklukan Tindakan DU USG 27 22
Melakukan Pemeliharaan Kesehata ibu 24 24 Puskesmas DTP
08.00-14.00 23-05-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 31
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1, BPH 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 19
18 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 13, OA 1, Obs Febris 5,Herpes 1, Gstritis 3, Diare 2, Furunkulosis 1, Dermatitis 1,
Asma 1. 25
Konsul Pertama KP 1, Sinusitis 1, TFA 1, V Laceratum 1. 4 Puskesmas DTP
08.00-14.00 24-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 29 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Dinkes
Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Vertigo 1, Obs febris 7, Dare 1, KPD 1. 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
19 08.00-11.00 25-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 3, Vertigo 1, Diare 1, Gromerulonefritis 1, PP 1. 8
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
20 08.00-11.00 27-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Konsul Pertama FC 1, Bronkhitis 1, Bell Palsy 1, Diare 1. 4
Melakukan Rjl Tk 1 OA 1, Drmatitis 1, ISPA 6, Diare 1, Obs Febris 1. 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 14 Puskesmas DTP
21 08.00-11.00 31-05-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 3Juni 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama .
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2,Diare 2, Obs Febris 1, Bronkhitis 3, BP 1, Tumor Abdomen 1, OA 1,
Abses 1, BO 1, PP 1, Bayi1. 15
Melaklukan Tindakan DU USG 1 1
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 2 2 Puskesmas DTP
08.00-11.00 01-04-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 15
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar BO 1, Tumor Abdomen 1, BP 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1
2 Konsul Pertama Obs Febris 2, Bronkhitis 2. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 5, Diare 3, Obs Febris 10, Stomatitis 1, Vertigo 2, Dekom 1, Hemaptoe1,
Bronkhitis 2, Kista ateroma1. 26
Melaklukan Tindakan DU USG 17 17
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 17 17 Puskesmas DTP
08.00-14.00 04-04-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 21 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 26
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 17
KIR Haji 7 7
3 Melakukan Rjl Tk 1 Diare 2, Gastritis 5, ISPA 15, Furunkulosis 2, Obs Febris 3, Bronkhitis 4, Dermatitis 1. 32
Konsul Pertama T Korporis 2, Phymosis 1, LBP 1, Bronkhitis 1. 5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 37
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 08.00-14.00 05-04-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
MCU Haji 1 6
4 Konsul Pertama GBR 2, GK 3 5
Melakukan Visit pasien RanapStomatitis 1, Obs Febris 6, Bronkhitis 1,Gastritis 2, Diare 2, Asma 3. 15
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 5 5 Puskesmas DTP
08.00-14.00 06-04-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 5 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 15
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Puskesmas DTP
5 Seminar 1 08.00-14.00 07-04-2016 Absen & Status
Labuan
Din Kes Kab
6 Penilaian Dokter Teladan Test Tulis 1 08.00-16.00 08-04-2016 Absen & Status
Pandeglang
7 Konsul Pertama BP 1, Anemia 1, Obs Febris 1. 3 08.00-14.00 Puskesmas DTP 11-04-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien RanapBP 1, Obs Febris 8, Gastritis 2, LBP 1, ISK 1, Pharingitis1. 14 Labuan
Melaklukan Tindakan DU USG 18 18
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 18 18
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 21
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 18
8 Melakukan Rjl Tk 1 OMP 1, Gastritis 5, Diare 3, ISPA 11, OA 1, Hipertensi 1, Dermatitis 2, BP 1, Myalgia 1,
Hipotensi 1. 27
Konsul PertamaHerpes 1, Fraktur 2, Stroke 1 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 31 08.00-14.00 12-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul PertamaKP 2, ISK 1, Batu Ampedu 1. 4
Melakukan Visit pasien RanapObs Fbris 8, Gastritis 2, KP 2, CAD 1, BP 1, Asma 1, Diare 2, Bumil 2 19
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19 08.30-12.30 13-04-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Batu Ampedu 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
KIR Haji 1 1
Puskesmas
10 Penilaian Lapangan Dokter Teladan Tk Kabupaten 1 08.30-16.00 14-04-2016 Surat Tugas
Munjul
11 Konsul Pertama Stroke 1.
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 1, Disentri 1, Obs Febris 3, ISK 1, Vertigo 1, Emesis 1, PER 1. 9
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-11.00 15-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
12 Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 6, Gastritis 4, Hydrocele 1, OA 1, Stroke 1, Bronkhitis 1, DHF 2, LBP
1. 18
Konsul PertamaKista atheroma 1, Post SC 1, Fraktur Clav 1, Ileus 1, Gastritis 1, Ulkus Peptikum 1, Lypoma 1. 7
Melaklukan Tindakan DU USG 19 19
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 26 07.30-14.00 18-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Hydrocele 1, Stroke 1, DHF 1, Kista atherom 1, Pos SC 1, Fraktur
Clav 1, Ileus 1. 7
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 19
14 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 15, Drrmatitis 2, Furunkulosis 3, Myalgia 5, Gastritis 9, Obs Febris 3, OA 2,
Hipertensi 2, DM 2. 43
Konsul Pertama
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 43 08.00-14.00 19-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
15 Konsul Pertama Stroke 1. 1 08.00-14.00 Puskesmas DTP 20-04-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 1, Obs Febris 4, Hepatomegali 1, Gastritis 2. 7
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarStroke 1 1
16 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 10, Myalgia 4, Rhinitis 1, Cephalgia 1, Dermatitis 1, Asma 1, Disentri 2, Diare 2,
Gastritis 3, Obs Febris 1. 27
Konsul PertamaOA 1. 1
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 28 08.00-14.00 21-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Puskesmas DTP 22-24- April
17 PIT & MUKERNAS PDUI KE 7 3 07.30-16.30 Absen & Status
Labuan 2016
18 Konsul Pertama Obs Febris 2, Kista 1, Gastritis 2, BO 2.. 7
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 2, Anemia 1, Obs Febris 3, KP 1, Kollaps 1, FC 1, Disentri 1. 10
Melaklukan Tindakan DU USG 25 25
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 25 25
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 08.00-14.00 25-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 32
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarKista 1, BO 2.. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalamUSG 25
19 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 16, Gastritis 5, Rhinitis 2, Ama 1, OE 1, Ob Febris 3, Cephalgia 2, Disentri 1, Diare 1,
Dermatitis 2, Limfadenitis 1. 36
Konsul Pertama
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 36 08.00-14.00 26-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
20 Konsul Pertama FC 1, LBP 1, Bronkhitis 2. 4
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 4, Gastritis 6, Asma 1, KP 1, Decomp 1, KLL 1, Anemia 1, Diare 1,
Delirium 1. 17
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 08.30-14.00 27-04-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarGastritis 1, Dec0mp 1, Anemia 1, Delirium 1 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
21 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 16, OA 2, Gastritis 4, LBP 3, ISK 2, OMP 1, , Obs Febris 3, Furunkulosis 2. 33
Konsul PertamaFraktur Femur 1, BP 2, Migrain 1, Konjuntivitis 1, Gastritis 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 39 Puskesmas DTP
08.00-14.00 28-04-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Fraktur Femur 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
22 Konsul Pertama Gastritis 1, Laringitis 1, BPH 1, Ginggival abses 1. 4 08.30-11.00 Puskesmas DTP 29-04-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, DM 1, Obs Febris 2, Diare 1, ISK 1, Bronkhitis 2, Hemaptoe 1, PP 1, Labuan
Bayi 1, Tumor Abdomen 1. 13
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarGastritis 1, Dec0mp 1, Anemia 1, Delirium 1 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Dem2ikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 3Mei 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19660729 1998031 004 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit
telah Kerja kegiatan Pelayanan Kesehatan
melakukan : Puskesmas
: DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 20, Gastritis 7, Obs Febris 2, Diare 2, Vertigo 2, Furunkulosis 2, OA 2, Hipertensi 1,
Dermatitis 4, Infeksi kulit 1, Disentri 1, ISK 1. 46
Konsul Pertama Hemaptoe 1, Dismenorhoe 1, KP 1, Limfadeniitis 1, LBP 1, Post SC 1. 6
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 52 Puskesmas DTP
08.00-14.00 01-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

2 Konsul Pertama GBR 3 3


Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, KP 1, Gastritis 5, Emesis 1, PP 2, Bayi 2. 16
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-14.00 02-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarBayi Aspiksi 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
3 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 25, Furunkulosis 2, Gastritis 1, Dermatitis 4, OA 3, Obs Febris 6, Vertigo 2, OA 2,
Myalgia 2. 45
Konsul Pertama KP 3, BPH 1, Fluor Albus 1, T Korporis 1, Alergi ATG 1.. 7
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 52 08.00-14.00 Gedung PKPRI 03-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarBPH 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
4 Pertemuan Tim Penilai DUPAK 1 Hotel Mutiara
14.00-14.00 04-03-2016
Carita
5 Konsul Pertama Obs Febris 1, Gastritis 1. 2
Melakukan Tindakan DU : USG 1 1
Melakukan Visit pasien RanapDisentri 1, Bronkhitis 1, Obs Febris 1, Asma 1, Gastritis 1, BO 1, Emesis 1. 7
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 08.00-14.00 05-03-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarBO 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
6 Konsul Pertama 06.00-07.30
Melakukan Visit pasien Ranap Hipertensi 2, Obs Febris 4, Bronkhitis 1, Gastritis 1, PP 2, Bayi 2. 12 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Labuan 07-03-2016 Absen
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Rapat Pleno Kolegium PDUI 13.00-17.00 Gedung PB IDI
7 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 16, T Korporis 2, V Laceratum 1, Dermatiri 3, Gastritis 1, Furunkulosis 2, Myalgia 2, 08.00-14.00 Puskesmas DTP 8-03-2016 Absen & Status
Bronkhitis 1, Obs Febris 3. 31 Labuan
Konsul PertamaCacar 1, Abses 1, Karies 1, Asma 1, Anoreksi 1, Hemaptoe 1.. 6
Melakukan Visit pasien RanapObs. Febris 3, Anoreksi 1, Hemaptoe 1. 5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 37
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 5
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anoreksia 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
8 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 17, Gastritis 3, Dermatitis 5, OA 1, ISK 2, OE 2, V Puntum 1, Stomatitis 1, Diare 1, 10-03-2016 Absen & Status
Obs Febris 1, LBP 1. 35
Konsul Pertama Hemaptoe 2, Disentri 1, Abses 1. 4
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 39 08.00-14.00
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarabses 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama BP 1, Gastritis 1, Anemia 1. 3 11-03-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Disentri 1, Gastritis 4, Diare 3, Obs Febris 4, V Laceratum 1, DHF 1, PP 1, Bumil
dengan Febris 1, Bayi 1. 17
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 08.00-11.00
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarAnemia 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 Konsul Pertama Disentri 1. 1
Melakukan Visit pasien Ranap Disentri 1, BPH 1, ObsFebris 3, Gastritis 3, Konjuntivitis 1, PP1, Bayi 1. 11
Melaklukan Tindakan DU USG 20 20
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 21 21
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 14-03-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 20
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 20
11 Konsul Pertama Oedema 1, Kista 1, Obs Febris 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap ObsFebris 3, Disentri 1, Himoptisis 1, Gastritis 2, Bell Palsy 1, Apendiksistis 1. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 08.00-14.00 15-03-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Hemoptisis 1, Oedema 1, 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
12 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap ObsFebris 4, DM 2, ISK 1, Gastritis 5, Stroke 1, KP 1, Diare 1, Thalasemia 1,
Apendiksistis 1. 17
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 14-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 17 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Thalasemia 1, Apendiksitis 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

18-03-2016
Puskesmas DTP
13 Pelatihan Gizi di Depok 1 08.00-20.00 s/d Absen & Status
Jayanti Depok
19-03-2016
14 Konsul Pertama Cephalgi1 1, Bronkhitis 1, Obs Febris 1, Gastritis 1. 4
Melakukan Visit pasien Ranap ObsFebris 9, Gastritis 5, Disentri 2, Bronkhitis2, Stomatitis 1, ISK 1. 20
Melaklukan Tindakan DU USG 16 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 16 16
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Puskesmas DTP
08.00-14.00 21-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 20
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 20
15 Rawat Jalan Tk I : ISPA 5, Gastritis 2, KP 2. 10
Konsul Pertama Post Ab 1. 1
Melaklukan Tindakan DU USG 1 1
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 1 1 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 11 08.00-14.00 22-03-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
16 Konsul Pertama BP 1, Disentri 1, KLL 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 1, LBP 1, Disentri 5, DM 1, Vertigo 1, Gastritis 4, ObsFebris 5, ISK 1,
Diare 2, PP 3, Bayi 3. 27
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-14.00 23-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 27 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
17 Rawat Jalan Tk I : ISPA 20, LBP 1, Gastritis 8, OA 2, OE 1, Myalgia 4, Dermatitis 3, Obs Febris 5, OMP 1,
Furunkulosis 1, Epistaksis 1 47
Konsul Pertama T Korporis 1, DM 1, Disentri 1, KP 1, Anemia 1. 5
Melakukan Visit pasien Ranap LBP 1, Hipertensi 1, Gastritis 3, ObsFebris 6, Diare 1, Disentri 4. 16
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 52 08.00-14.00 24-03-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

18 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap LBP 1, Obs Febris 6, Hipertensi 1, Gastritis 3, Diare 1, Disentri 3. 16
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16 08.00-11.00 25-03-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
19
Rapat IDI di Jakarta KKI 1 13.00-17.00 Hotel Cemara 28-03-2016 Surat
20
Rapat Tim Penilai Nakes Teladan 1 09.00-16.00 Dinas Kesehatan 29-03-2016 Surat
21 Konsul Pertama KLL 1, Fluor albus 1, KP 2, Dermatitis 1, Limfadenitis 1, Bronkhitis 2, Gastritis 3, Wasir 1, 08.00-14.00 Puskesmas DTP 30-03-2016 Absen & Status
Inpartu 1. 12
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, KP 1, OA 1, Vertigo 2, Orchitis 1, DM 1, Gastritis 3. 15
Melaklukan Tindakan DU USG 1 1
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 1 1
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 12
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 15
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
22 Konsul PertamaT Korporis 1, Menometrorrhagie 1, LBP 1, Oedem orbita 1, Vertigo 2, V Laceratum 1, OA 2,
Mastitis 1. 10
Melakukan Rjl Tk 1 OMP 1, Diare 2, ISPA 15, Dermatitis 5, Gastritis 1, Myalgia 3, Hipertensi 1, Disentri 1,
Konstipasi 1, Obs Febris 3.. 33 Puskesmas DTP
08.00-14.00 31-03-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 43 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 2April 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.


NIP : 19660729 1998031 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19710325 200212 2 002 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit
telah Kerja kegiatan Pelayanan Kesehatan
melakukan : Puskesmas
: DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama Obs Febris 3. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Acites 1, Gastritis 6, ObsFebris 5, Jenglkolen 1, BP, Hemaptoe 1, Diare 2, Disentri
1, Bayi 1, PP1. 19
Melaklukan Tindakan DU USG 20 20
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 21 21 Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 01-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 23
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Acites 1, BP 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14 20
2 Baksos PLTU 1
Penyuluhan Kesehatan 1 08.00-13.00
PLTU Labuan 02-02-2016 Foto
10.00-10.30

3 Konsul Pertama Obs Febris 2, Gastritis 1, Parkinson 1. 4


Melakukan Visit pasien Rwt InapHemaptoe 1, Post Kolonostomi 1, Obs Febris 7, Gastritis 2, Asma 1, Stroke 1,
PP1. 14 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 08.00-14.00 03-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarParkinson 1, Post Kolonostomi 1. 2
4 Melakukan Rjl Tk 1 : Diare 1, ISK 1, ISPA 5, OE 1 Cephalgia 1, Infeksi pusat 1. 10
Konsul Pertama Bronkhitis 1. 1
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 11 Puskesmas DTP
08.00-14.00 04-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
5 Konsul Pertama CAD 1, ISK 1, Obs Febris 2. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 7, Disentri 1, BP 1, ISK 1, Bronkhitis 1, Bumil ISK 1, Inpartu 1. 13
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 3
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 08.00-11.00 05-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CAD 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
6 Konsul Pertama Bronkhitis 1. 1
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, Campak 1, Gastritis 2,Diare 2, Vertigo 1. 12
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 1 Puskesmas DTP
08.00-14.00 06-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
7 Melakukan Rjl Tk 1 : ISPA 9, Ostealgia 1,Obs Febris 4,ISK 1, DM 1, Limfadenitis 2, Diare 2, Kolik 1,
Polihydramnion 1. 22
Konsul Pertama Kolik 1, Polihydramnion 1. 2
Tindakan DU : USG 1 1
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 2, Obs Febris 6, Insomnia 1, Oedem 1, BP 1, Inpartu 1, Emesis 1, PP 1.
Puskesmas DTP
Bayi 1, CPD 1. 16 08.00-14.00 09-02-2016 Absen & Status
Labuan
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 1 1
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 24
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Polihydramnion 1, CPD 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1
8 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapKP 1, Hipertensi 1, Obs Febris 5, Gastritis 2. 9
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 10-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
9 Konsul Pertama Wasir 1, Cacar 1, T Korporis 1 3
Melakukan Rjl Tk 1 : Obs Febris 4, OA 1, Gastritis 1, ISPA 13, Limfadenitis 1, V Laceratum 2, LBP 1, ISK 1,
Myalgia 1. 25 Puskesmas DTP
08.00-14.00 11-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 28 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
10 Konsul Pertama Ulkus Peptikum 1, Apendiksitis 1, Post Puksi 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Gigitan ular 1, Vertigo 1, Diare 2, Gastritis 3, Obs Febris 3, DHF 1, ISK 1,
Apendiksitis 1. 13
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 08.00-11.00 12-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Apendiksitis 1, Post Puksi 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
11 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Bronkhitis 2, Ulkus Peptikum 1, Gastritis 1, Obs Febris 6, Apendiksisits 1, Vertigo
1, Kolik 1. 13
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 13-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
12 Konsul Pertama BP 1, CAD 1, CP 1, Inpartu CPD 1, Gastritis 1. 5
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 5, ObsFebris 4, Ulkus Peptikum 1, Diare 1, Sol Placenta 1. 12
Melaklukan Tindakan DU USG 24 24
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 25 25
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi Puskesmas DTP
08.00-14.00 15-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 29 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CAD 1, CP 1, Inpartu CPD 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam24 24

13 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 12, Gastritis 4, Obs Febris 5, DM 1, OA 3, Myalga 2, Abses 1, Dermatitis 4,
Furunkulosis 1, ISK 1, Konjuntivitis 1, Asma 1, Diare 2, Disentri 1. 39
Konsul PertamaAcites 1, CAD 1, BO 1. 3
Melakukan Tindakan DU : USG 1 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 42 08.00-14.00 16-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CAD 1, BO 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1 1
14 Konsul Pertama Diare 1, Obs Febris 1. 2
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Obs Febris 4, BP 1, Hipertensi 1, FC 1, Cephalgia 1, Vertigo 2,
Pharingitis 1, Bumil 1. 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14 08.00-14.00 17-02-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar BP/PPOK 1 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
Visum 1
15 Melakukan Rjl Tk 1 OMP 1, ISPA 8, Vertigo 2, Obs Febris 12, Cephalgia 3, Abses 1, Cacar 1, Gastritis 5,
Disentri 1, DM 1, Furunkulosis 1, Dermatitis 2, Mastitis 1, Karies 1. 40
Konsul Pertama Hemaptoe 1, CAD 1, Gastritis 1, Obs Febris 1, Bronkhitis 1 5 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 45 08.00-11.00 18-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
16 Konsul Pertama BP 1, KP 2, Obs Febris 2. 5
Melakukan Tindakan DU : USG 1 1
Melakukan Visit pasien RanapObs Febris 8, Asma 1, Migrain 1, Inpartu 1, PP 1, Bayi 1. 13
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 5 08.00-11.00 19-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1 1
17 Melakukan Rjl Tk I Gastritis 9, isPA 11, OA 3, Dermatitis 3, Stomatitis 1, Obs Febris 3, Infeksi kulit 1, Karies 1,
V Laceratum 2, OMP 1. 35
Konsul Pertama Inpartu 1. 1
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
08.00-14.00 23-02-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 36 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
18 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Obs Febris 10, Campak 1, Diare 4. 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 18 08.00-14.00 24-02-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1

19 Melakukan Rjl Tk I ISPA 12, OMP 1, Dermatitis 4, Pharingitis 1, Diare 2, Obs Febris 2, Hipertensi 1, Celulitis 1. 28
Konsul Pertama
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 28 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 08.00-14.00 25-02-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
20 Konsul Pertama Stroke 1, Obs Febris 1, BP 1, Gastritis 1. 4
Melakukan Tindakan DU : USG 1
Melakukan Visit pasien RanapDHF 2, Herpes 1, Obs Febris 4, Gastritis 2, Asma 1, Diare 1, OMP 1, Stroke 1,
IUD Impakted 1. 14 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4 08.00-11.00 26-02-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luarIUD Impakted 1. 1
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1 1
21 Konsul Pertama Disentri 1, Obs Febris 1, Jengkolan 1. 3
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 9, Gastritis 1, Herpes 1, Jengkolan 1, Disentri 1. 13
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13 08.00-14.00 27-02-2016 Absen & Status
Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
1 Konsul Pertama Asma 1, OMP 1, Gastritis 2, Obs Febris 1, Sepsisi 1. 3 08.00-14.00 Puskesmas DTP 28-02-2016 Absen & Status
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 2, ObsFebris 9, Myalgia 1, Herps 1, Anoreksia 1, TB Paru 1, Oedema 1, Labuan
ADEM 1, ISK 1, Disentri 1, PP 3, Bayi 3. 26
Melaklukan Tindakan DU USG 15 15
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 18 18
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 3 3
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 26
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Obs Febris 1, Sepsisi 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 14

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 3 Maret 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar


NIP : 19710325 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. H. Raden Daeng Suganjar Nama : Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19710325 200212 2 002 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19641020 200212 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk 1 III / d Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk 1 IV /b
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Labuan Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas
telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan : DTP Labuan Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan

telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan :

NO RINCIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKSANAKAN FREKWENSI WAKTU TEMPAT TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Konsul Pertama Obs Febris 1, Gastritis 1. 2
Melakukan Visit pasien Ranap Campak 1, Gastritis 2, Obs Febris 2, PP 1, Inpartu 1. 7
Melaklukan Tindakan DU USG 30 30
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 32 32 Puskesmas DTP
08.00-14.00 04-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 34 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 6
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 30
2 Melakukan Rjl ISPA 10, Myalgia 2, DM 1, Dermatitis 3, Cerumen 1, Obs Febris 2, CAcar 1, Furunkulosis 1,
Gastritis 3, Diare 2, Cephalgia 1, Bronkhitis 1. 28
Konsul Pertama Puskesmas DTP
08.00-14.00 05-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 28 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
3 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 3, Gastritis 2, Diare 1, PP 1, Bayi 1. 8
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 06-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
4 Baksos Khianan Masal FKG UI 1 08.00-14.00 Teluk 07-01-2016 Surat Tugas
5 Rakornas PDUI
08.00-11.00 Hotel Bidakara 08-01-2016 Absen & Status
6 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap FC 1, Obs Febris 5, Gastritis 4, Stroke 1, Diare 2, V. Laceratum 1, Emesis 2. 16
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 09-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
7 Konsul Pertama Post Stroke 1, Farktur 1, Gastritis 1, Cephalgia 1, Diare dg dehidrasi berat 1, CAD 1, OMP 1. 7
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 4, Diare 5, Gastritis 6, CA Mamae 1, Oedema 1, FC 1, Konstipasi 1,
Bronkhitis 2, Laringitis 1, Squelle Stroke 1, Ulkus Peptikum 1, Emesis 1, PP1, Bayi 1. 27
Melaklukan Tindakan DU USG 11 11
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 12 12 Puskesmas DTP
08.00-14.00 11-01-2016 Absen & Status
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 18
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 27
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar CA Mamae 1, Diare 1, CAD 1. 3
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam11 11
8 Melakukan Rjl Tk 1 Cephalgia 6, Obs Febris 3, Pharingitis 2, OMP 1, Gastritis 6, OA 3, Myalgia 1, ISPA 11,
Furunkulosia 3, Dermatitis 3, V. Laceratum 1. 30
Puskesmas DTP
Konsul PertamaGastritis 1, Obs Febris 1, Kelainan Visus 1, Disentri 1, Asma 1, Scabiasis 1, BPH 1. 4 08.00-14.00 12-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 34
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
9 Konsul Pertama Bumil Plc Letak rendah 1 1
Melakukan Visit pasien RanapDiare 1, Obs Febris 2,Asma 1, Gastritis 2, Bronkhitis 1, LAringitis 1, Diare 2,
Bumil 1. 11
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 1 1 Puskesmas DTP
08.00-14.00 13-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 11
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
10 Melakukan Rjl Tk 1 Disentri 2, Bronkhitis 1, Gastritis 2,Diare 1, Obs Febris 3, Asma 1. 10
Konsul Pertama .
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 10 Puskesmas DTP
08.00-14.00 14-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
11 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 5, Disentri 2, Hemaptoe 1, Stroke 1, Gastritis 1, AB 1. 11
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu
Puskesmas DTP
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-11.00 15-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 11
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
12 Konsul Pertama Molla 1, Hemaptoe 1, Thyreoid 1, Obs Febris 1. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Luka bakar 1, Obs Febris 7, Diare 1, Bronkhitis 1, Disentri 2, PP 1, Bayi 1. 14
Melaklukan Tindakan DU USG 12 12
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 13 13
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 1 1 08.00-14.00 18-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 16
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Molla 1, Thyreoid 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 12 12
13 Melakukan Rjl Tk 1 ISPA 11, Myalgia 8, LBP 2, Gastritis 3, Obs Febris 5, Dermatitis 3, HT 2, Cacar 2, Diare 2,
Disentri 1, Cephalgia 1, OMP 1, Rhinitis 1. 42
Konsul Pertama PPOK 1, OA 1, Asma1, Fluor albus 1. 4 Puskesmas DTP
08.00-14.00 19-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 48 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Bell Palsy 1, Neuropathy 1. 4
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
14 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Gastritis 2, Obs Febris 1, Anemia 1, Diare 1, BPH 1. 6
Melakukan Pemeliharaan Kesehatanibu
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 08.00-14.00 Puskesmas DTP 20-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 6 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1, BPH 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
15 Melakukan Rjl Tk 1 Diare 2, Obs Febris 2, ISPA 7, Myalgia 2,Gastritis 2, Cephalgia 1, Pharingitis 1, Cacar 2,
Dermatitis 3, Furunkulosis 1. 24
Puskesmas DTP
Konsul Pertama Cacar 1, Vertigo 1, Bronkhitis 1, Osteosarkom 1. 24 08.00-14.00 21-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
16 Konsul Pertama Anemia 1, DHF 1. 2
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 3, Obs Febris 5, DHF 1, Diare3, Disentri 1, Bronkhitis1. 14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 Puskesmas DTP
08.00-11.00 22-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1, DHF 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
17 Konsul Pertama KLL 1, Stroke 1, Gastritis 1. 3
Melakukan Visit pasien RanapGastritis 2, Obs Febris 6, Diare 1, Disentri 1. 10
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3 Puskesmas DTP
08.00-14.00 23-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1, DHF 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam
18 Konsul Pertama Cephalgia 1, Obs Febris2. 3
Melaklukan Tindakan DU USG 13 13
Melakukan Visit pasien Obs Febri 11, LBP 1, Diare2, Cephalgia 1, Bronkhitis Asmatis 1, Gastritis 3,
Disfungsional Bleeding 1,AB1. 21
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 15 15 Puskesmas DTP
08.00-14.00 25-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 16 Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 21
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Hepatomegali 1.
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam13 13
19 Melakukan Rjl Tk 1 Myalgia 6, Gastritis 1, ISPA 9, Dermatitis 4, Hipertensi 2, Obs Febris 5, V Laceratum 1,
Diare 1. 29
Konsul Pertama Acites 1, Diare dg Dehidrasi sedang-berat 1, Vertigo1, Dermatitis kronis 1. 4 Puskesmas DTP
08.00-14.00 26-01-2016 Absen & Status
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 33 Labuan
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anem
20 Konsul Pertama Abses+DM 1, Kolik 1, Obs Febris 1, Gastritis 1. 4
Melakukan Visit pasien Ranap Diare 3, Bronkhitis 1, Anemia 1, Ekskoriasi 1, Gastritis 2, Obs Febris 3, DHF 1,
Vertigo 1, Disfungsional Bleeding 1. 14
Melaklukan Tindakan DU USG 1 1
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 1 1 08.00-14.00 27-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 4
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 14
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Anemia 1, Disfungsional Bleeding 1. 2
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 1
21 Melakukan Rjl Tk 1 Dermatitis 4, ISPA 4, Asma 2, V Laceratum 1, Gastritis 3, Obs Febris 3, Bronkhitis 1, Diare
2, OA 1, Hepatitis 1. 22
Puskesmas DTP
Konsul Pertama 08.00-14.00 28-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 22
Melakukan Konsultasi dari dalam
22 Konsul Pertama
Melakukan Visit pasien Ranap Obs Febris 6, Gastritis 2, Ulkus Peptikum 1, AB 1, PP 3, Bayi 3 16
Tindakan DU USG 2. 2
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan ibu 3
Puskesmas DTP
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 3 08.00-11.00 29-01-2016 Absen & Status
Labuan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke dalam 2

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya


Pandeglang, 3 Februari 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar


NIP : 19710325 200212 2 002

Anda mungkin juga menyukai