Y. Dokter Madya 4b 2016

1
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Nama : Dr. H Raden Furqon HT
NIP : 19641020 200212 1 003
Pangkat-Gol : Pembina Tk 1 - IV/ b
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Januari
Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan Tahun : 2016
JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

NO BUTIR KEGIATAN AK KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
B Pendidikan & Latihan yang mendapatkan STTPL
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit B R
1 Rawat jalan Tingkat pertama 28 A A 30 10 ### 24 ### 22 185 0.296 0.002
2 Konsul pertama 2 K K 7 4 1 4 4 2 3 3 4 4 38 0.084 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum S O
a Tingkat sederhana O R - 0.000 0.005
b Tingkat sedang ### S N ### ### ### 1 2 69 0.690 0.010
c Komplek Tingkat 1 A - 0.000 0.030
d Komplek Tingkat 2 S - 0.000 0.060
e Komplek Tingkat 3 F - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K K -
a Tingkat sederhana G - 0.000 0.004
b Tingkat sedang P - 0.000 0.007
c Komplek Tingkat 1 D - 0.000 0.013
d Komplek Tingkat 2 U U - 0.000 0.032
5 Melakukan Visit Rawat Inap 7 8 I I 16 ### ### ### ### 6 ###
### ### ### 16 175 0.875 0.005
B Pemulihan Kesehatan
1 Pemulihan Kesehatan Mental
a Tingkat sederhana - 0.000 0.003
b Tingkat sedang - 0.000 0.008
c Komplek Tingkat 1 0.010
d Komplek Tingkat 2 - 0.000 0.030
2 Pemulihan Kesehatan Fisik
a Tingkat sederhana 7 8 ### ### ### ### 6 ###
### ### ### 16 159 0.636 0.004
c Komplek Tingkat 1 - 0.000 0.010
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu ### 1 ### 1 ### ### 1 3 78 0.125 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 2 1 1 3 7 0.011 0.002
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak - 0.000 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana - 0.000 0.002 ###
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi - 0.000 0.002 ###
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit ###
a Mengumpulkan Data - 0.000 0.050
b Mengolah Data - 0.000 0.200
c Menganalisa Data - 0.000 0.600
8 Melakukan Penyuluhan Medik - 0.000 0.600
2
D Membuat Catatan Medik
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan ###28 ###34 1 10 ###
### 24 2 3 ###
###4 22### 309 1.236 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7 8 16 ### ### ### ### 6 ###
### ### ### 2 161 0.966 0.006
E Pelayanan Kesehatan Lainnya
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 6 3 2 4 2 2 2 21 0.147 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam ### ### ### ### 1 67 0.469 0.007
3 a Menguji Kesehatan Individu - 0.000 0.007
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan - 0.000 0.008
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana - 0.000 0.005
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedang - 0.000 0.010
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1 - 0.000 0.010
d Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 2 - 0.000 0.030
5 Menjadi Saksi Ahli - 0.000 0.015
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan - 0.000 0.060
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab - 0.000 0.060
b Melakukan Autopsi dengan Lab - 0.000 0.090
8 a MelakukanTugas Jaga On Call - 0.000 0.018
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat - 0.000 0.240
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien - 0.000 0.240
9 Melakukan Tugas Jaga di Tempat Konflik / Rawan - 0.000 2.000
### Memimpin Satuan Unit Pelayanan Kesehatan 4.000
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisasai Bid Kesehatan - 0.000
1 Tingkat sederhana 0.002
2 Tingkat sedang - 0.000 0.003
3 Komplek - 0.000 0.004
4 Komplek Tk 1 0.004
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam - 0.000 0.500
2 Membantu dalam Kegiatan Sosial 1 1 0.250 0.250
B Pelaksanaan Tugas Lapangan Bidang Kesehatan
1 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan - 0.000 0.250
2 Supervisi Bidang Kesehatan - 0.000 0.025
C Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit
1 Menjadi Ketua Tim - 0.000 0.500
2 Menjadi Anggota Tim - 0.000 0.250
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Nasional - 0.000 12.500
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI - 0.000 6.000
3
2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian
a Dalam bentuk Buku - 0.000 8.000
b Dalam Bentuk Makalah - 0.000 4.000
3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan
b Dalam bentuk Makalah - 0.000 3.500
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media masa - 0.000 2.000
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertemuan Ilmiah - 0.000 2.500
B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan
1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan
2 Menerjemahkan/Menyadur buku yang tidak dipublikasikan
V UNSUR PENUNJANG
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg Kesehatan - 0.000 0.030
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehatan
1 Seminat/Lokakarya
a Sebagai Pemerasaran/Narasumber - 0.000 3.000
b Sebagai Pembahas/Moderator - 0.000 2.000
c Sebagai Peserta - 0.000 1.000
2 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah
a Sebagai Ketua - 0.000 1.500
b Sebagai Anggota - 0.000 1.000
C Anggota Profesi Dokter
1 Sebagai Pengurus - 0.000 0.500
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
1 Sebagai Ketua/Wakil - 0.000 0.500
E Gelar Kesarjanaan Lainnya
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
F Perolehan Piagam Kehormatan
1 Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lencana Karya
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
2 Gelar Kehormatan Akademis - 0.000 1.500
5.785
Mengetahui, Pandeglang, Februari 2016
Kepala Puskesmas
0
: Dr. H Raden Furqon HT

Dr. H Raden Daeng Suganjar NIP.: 19641020 200212 1 003
NIP : 19660603 199602 2 001
4

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Februari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
A Penyembuhan Penyakit B
1 Rawat jalan Tingkat pertama A ### 22 ### ### ### ### ### 199 0.318 0.002
2 Konsul pertama 3 K 4 1 4 1 1 3 3 5 3 2 5 5 1 4 3 3 51 0.112 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum S
a Tingkat sederhana O - 0.000 0.005
b Tingkat sedang ###S 1 ###1 1 1 15 63 0.630 0.010
e Komplek Tingkat 3 P - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K L -
a Tingkat sederhana T - 0.000 0.004
b Tingkat sedang U - 0.000 0.007
5 Melakukan Visit Rawat Inap ###& 14 13### 16 9 13### ### 14 ### 18 ###
### 26 219 1.095 0.005
b Tingkat sedang P - 0.000 0.008
c Komplek Tingkat 1 E 0.010
d Komplek Tingkat 2 N - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik Y
a Tingkat sederhana ###U 14 13### 16 9 13### ### 14 ### 18 ###
### 26 219 0.876 0.004 0.876
b Tingkat sedang L 0.000 0.007 -
c Komplek Tingkat 1 U - 0.000 0.010
d Komplek Tingkat 2 H - 0.000 0.030
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan A
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu ###N 3 4 ### 2 1 ### 74 0.118 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 1 1 1 3 6 0.010 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana - 0.000 0.002
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi K - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi E - 0.000 0.002
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit S
a Mengumpulkan Data E - 0.000 0.050
b Mengolah Data H - 0.000 0.200
c Menganalisa Data A - 0.000 0.600
8 Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 0.600 0.600
5
D Membuat Catatan Medik T -
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 23 A 4###4 1 24 ###3 ###
###2###5 ### ###4 3 ### 310 1.240 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19 N 14 13### 16 9 13### ### ### ### ### ###
### ### 219 1.314 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 2 2 1 2 2 3 2 1 1 2 18 0.126 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 20 1 ###1 1 1 48 0.336 0.007
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 1 1 0.005 0.005
3 Komplek - 0.000 0.004

6
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta 1 1 1.000 1.000
1 Sebagai Ketua/Wakil - 0.000 0.500 0.876
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 5.256
E Gelar Kesarjanaan Lainnya 57.816
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
8.031
Mengetahui, Pandeglang, 3 Maret 2016

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
7

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Maret

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
II PELAYANAN KESEHATAN P R R
A Penyembuhan Penyakit E A A
1 Rawat jalan Tingkat pertama ### 45 R 31 35 P P P ### 47 P P ### 247 0.395 0.002
2 Konsul pertama 6 1 7 T 2 6 4 1 3 E E E 4 1 3 5 A A###
### 65 0.143 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum E L L L T T
a Tingkat sederhana M A A A - 0.000 0.005
b Tingkat sedang U 1 20 T T T 16 1 1 39 0.390 0.010
c Komplek Tingkat 1 A I I I K T - 0.000 0.030
d Komplek Tingkat 2 N H H H K I - 0.000 0.060
e Komplek Tingkat 3 A A A I M - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K N N N -
a Tingkat sederhana T - 0.000 0.004
b Tingkat sedang E P P - 0.000 0.007
c Komplek Tingkat 1 A D E - 0.000 0.013
d Komplek Tingkat 2 M U N - 0.000 0.032
5 Melakukan Visit Rawat Inap 16 7 12 5 11 9### 20 ###16### I I ### 171 0.855 0.005
B Pemulihan Kesehatan L
1 Pemulihan Kesehatan Mental P A
a Tingkat sederhana E I - 0.000 0.003
b Tingkat sedang N - 0.000 0.008
c Komplek Tingkat 1 I 0.010
d Komplek Tingkat 2 L - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik A N
a Tingkat sederhana 16 I 7 5 11 9### 20 ###16### A### 159 0.636 0.004 0.636
b Tingkat sedang K - 0.000 0.007 -
c Komplek Tingkat 1 E - 0.000 0.010
d Komplek Tingkat 2 D S - 0.000 0.030
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Peny U -
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu P 3 21 16 1 41 0.066 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita A 1 1 2 0.003 0.002
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak K T - 0.000 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana E - 0.000 0.002
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi L - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi D A - 0.000 0.002
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit I D -
a Mengumpulkan Data A - 0.000 0.050
b Mengolah Data N - 0.000 0.200
8 Melakukan Penyuluhan Medik H - 0.000 0.600
8
D Membuat Catatan Medik T
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 52 3 52 L 2 37 39 1 3 20###3 ### ###
### 330 1.320 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 16 7 12 5 20 9### 20 ### ###
### ### 180 1.080 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1 1 M 1 1 1 2 2 1 10 0.070 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam U 20 20 1 41 0.287 0.007
3 a Menguji Kesehatan Individu T - 0.000 0.007
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan I - 0.000 0.008
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana A - 0.000 0.005
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedang R - 0.000 0.010
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1 A - 0.000 0.010
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan C - 0.000 0.060
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab A - 0.000 0.060
b Melakukan Autopsi dengan Lab R - 0.000 0.090
8 a MelakukanTugas Jaga On Call I - 0.000 0.018
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat T - 0.000 0.240
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien A - 0.000 0.240
3 Komplek - 0.000 0.004

2 Membantu dalam Kegiatan Sosial - 0.000 0.250
9
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 3.816
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
5.245
Mengetahui, Pandeglang, April 2016

Kepala Puskesmas

NIP : 19660729 199803 1 004
10

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : April

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
A Penyembuhan Penyakit
1 Rawat jalan Tingkat pertama 32 P 27 P ### 27 ### 33 198 0.317 0.002
2 Konsul pertama 4 5 5 E 3 4 4 E 7 1 1 P I T 7 4 6 4 55 0.121 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum N N
a Tingkat sederhana I I - 0.000 0.005
b Tingkat sedang 1 ### L ### L ### ### 80 0.800 0.010
c Komplek Tingkat 1 A A - 0.000 0.030
d Komplek Tingkat 2 I I - 0.000 0.060
e Komplek Tingkat 3 A A - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K N N -
c Komplek Tingkat 1 D D - 0.000 0.013
d Komplek Tingkat 2 O O - 0.000 0.032
5 Melakukan Visit Rawat Inap ### ### ### K ### ###K 9 ### 7 ### ### 13 163 0.815 0.005
B Pemulihan Kesehatan T T
1 Pemulihan Kesehatan Mental E E
a Tingkat sederhana R R - 0.000 0.003
d Komplek Tingkat 2 T T - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik E E
a Tingkat sederhana ### ### ### L ### ###L 9 ### 7 ### ### 13 163 0.652 0.004 0.652
b Tingkat sedang A A - 0.000 0.007 -
c Komplek Tingkat 1 D D - 0.000 0.010
d Komplek Tingkat 2 A A - 0.000 0.030
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit N N -
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2 ### ### ### ### 81 0.130 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 1 5 6 0.010 0.002
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak T L - 0.000 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana U A - 0.000 0.002
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi L P - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi I A - 0.000 0.002
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit S N -
a Mengumpulkan Data G - 0.000 0.050
b Mengolah Data A - 0.000 0.200
c Menganalisa Data N - 0.000 0.600
11
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan ###37 5 ###31 4 ###
###1 28 ###
###4 39 4 332 1.328 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 15 ### ### ### ### 9 ### 7 ### ### ### 163 0.978 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 3 1 1 1 3 4 1 4 18 0.126 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 1 ### ### ### ### 80 0.560 0.007
3 a Menguji Kesehatan Individu 7 6 5 18 0.126 0.007
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 1 1 0.008 0.008
3 Komplek - 0.000 0.004

12
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
b Sebagai Pembahas/Moderator 1 1 2.000 2.000
c Sebagai Peserta 1 1 1 3 3.000 1.000
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 3.912
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
###
Mengetahui, Pandeglang, Mei 2016

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
13

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Mei

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama 24 28 22 43 25 ### 152 0.243 0.002
2 Konsul pertama 6 6 5 9 4 3 5 6 6 6 4 4 4 68 0.150 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum
b Tingkat sedang 14 10 ###1 ### 74 0.740 0.010
e Komplek Tingkat 3 - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K -
5 Melakukan Visit Rawat Inap 13 ### 12 5 ### 6 ### ### ### ### 8 123 0.615 0.005
B Pemulihan Kesehatan -
1 Pemulihan Kesehatan Mental -
d Komplek Tingkat 2 - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik -
a Tingkat sederhana 13 ### 12 5 ### 6 ### ### ### ### 8 123 0.492 0.004 0.492
b Tingkat sedang - 0.000 0.007 -
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit -
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 14 15 ### ### 80 0.128 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita - 0.000 0.002
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi - 0.000 0.002
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
8 Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 0.600 0.600
14
D Membuat Catatan Medik -
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 20 30 15 67 26 3 ######6 6 ###
### ### 327 1.308 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 13 ### 10 5 ### 6 ### ### ### ### 8 121 0.726 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 2 2 2 2 1 4 2 2 17 0.119 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 14 10 ### ### 70 0.490 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

15
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta 1 1 1.000 1.000
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 2.952
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
6.861
Mengetahui, Pandeglang, Juni 2016

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
16

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Juni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
II PELAYANAN KESEHATAN R P P P
A Penyembuhan Penyakit A E E E
1 Rawat jalan Tingkat pertama P 32 30 50 ### L L L 30 ### 194 0.310 0.002
2 Konsul pertama A 2 4 5 1 9 7 8 3 A A A 2 2 4 5 52 0.114 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum T T T T
a Tingkat sederhana I I I - 0.000 0.005
b Tingkat sedang 8 2 ### ###H H H ### 49 0.490 0.010
c Komplek Tingkat 1 T A A A - 0.000 0.030
d Komplek Tingkat 2 I N N N - 0.000 0.060
e Komplek Tingkat 3 M - 0.000 0.080
b Tingkat sedang P M M M - 0.000 0.007
c Komplek Tingkat 1 E A A A - 0.000 0.013
d Komplek Tingkat 2 N L L L - 0.000 0.032
5 Melakukan Visit Rawat Inap 9 I 14 ### 14 6 ### ### 11 ###A A A 12 ### 13 147 0.735 0.005
B Pemulihan Kesehatan L R R R
1 Pemulihan Kesehatan Mental A I I I
a Tingkat sederhana I A A A - 0.000 0.003
d Komplek Tingkat 2 N - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik A
a Tingkat sederhana 9 K 14 14 6 ### ### 11 ### 12 ### 13 131 0.524 0.004 0.524
b Tingkat sedang E - 0.000 0.007 -
c Komplek Tingkat 1 S - 0.000 0.010
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu T 9 2 2 ###1 ### ### 56 0.090 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita E 2 1 1 4 0.006 0.002
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak L - 0.000 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana A - 0.000 0.002
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi D - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi A - 0.000 0.002
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit N -
17
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan ###36 35 1 ###57 ###3 2 ###34 ### 283 1.132 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 9 14 ### 14 6 ### ### ### ### ### ### ### 147 0.882 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 2 3 4 2 11 0.077 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 8 2 ### ### ### 49 0.343 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

18
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 3.144
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
4.704
Mengetahui, Pandeglang, Juli 2016

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
19

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Juli

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
R
II PELAYANAN KESEHATAN A
A Penyembuhan Penyakit P
1 Rawat jalan Tingkat pertama 43 27 34 A 24 128 0.205 0.002
2 Konsul pertama 2 5 6 3 3 6 2 3 1 6 T 9 1 47 0.103 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum K K
a Tingkat sederhana I I - 0.000 0.005
b Tingkat sedang 9 8 R R ###T 31 0.310 0.010
c Komplek Tingkat 1 I - 0.000 0.030
d Komplek Tingkat 2 H H M - 0.000 0.060
e Komplek Tingkat 3 A A - 0.000 0.080
4 melakukan Tindakan P3K J J -
a Tingkat sederhana I I P - 0.000 0.004
b Tingkat sedang E - 0.000 0.007
c Komplek Tingkat 1 N - 0.000 0.013
d Komplek Tingkat 2 I - 0.000 0.032
5 Melakukan Visit Rawat Inap ### 7 ### 8 8 ### ### ###L### 15### 138 0.690 0.005
B Pemulihan Kesehatan A
1 Pemulihan Kesehatan Mental I
c Komplek Tingkat 1 N 0.010
d Komplek Tingkat 2 A - 0.000 0.030 -
2 Pemulihan Kesehatan Fisik K
a Tingkat sederhana ### 7 ### 8 8 ### ### ###E### 15### 138 0.552 0.004 0.552
b Tingkat sedang S - 0.000 0.007 -
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit T
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2 9 2 1 ### 2 1 ###E 2 2 56 0.090 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 1 2 L 2 5 0.008 0.002
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak A - 0.000 0.002
4 Melayani Keluarga Berencana D - 0.000 0.002
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi A - 0.000 0.001
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi N - 0.000 0.002
20
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2 ###49 3 33 6 ### 37 1 ### 9 24 1 222 0.888 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10 7 ### 8 8 ### ### ### ### ###
### 138 0.828 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 2 1 1 2 2 6 1 15 0.105 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 9 ### ### 44 0.308 0.007
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 1 1 2 0.016 0.008
3 Komplek - 0.000 0.004

21
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 3.312
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
4.103
Mengetahui, Pandeglang, 3 Agustus 201

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
22

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Agustus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama 33 ### ### ### 128 0.205 0.002
2 Konsul pertama 7 12 7 5 6 3 2 3 3 3 5 2 4 2 64 0.141 0.002
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum W O R K
b Tingkat sedang ###S H O P 22 1 ### 4 58 0.580 0.010
e Komplek Tingkat 3 M A L A - 0.000 0.080
a Tingkat sederhana R I A - 0.000 0.004
c Komplek Tingkat 1 D I - 0.000 0.013
5 Melakukan Visit Rawat Inap ### J O G J A 18 19 16 18 ###2 9 21 ### 18 ### 195 0.975 0.005
a Tingkat sederhana ### 18 19 16 18 ###2 9 21 ### 18 ### 195 0.780 0.004 0.780
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu ### 24 1 2 1 ### 2 4 3 71 0.114 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 1 1 1 1 1 1 6 0.010 0.002
23
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit -
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 24 34 40 5###4 ###
###2 8 3 ### 3###2 8 2 279 1.116 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 19 18 19 12 ### ### ###2 9 ### ### ### ### 218 1.308 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1 1 0.007 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 17 22 1 ### 4 60 0.420 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

24
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 4.68
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
5.655
Mengetahui, Pandeglang, September 201

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
25

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Septembe

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama ### ### 26 ### ### ### ### 192 0.307 0.002
2 Konsul pertama 1 5 4 8 2 2 ### 2 3 38 0.084 0.002
b Tingkat sedang 4 ### 17 0.170 0.010
5 Melakukan Visit Rawat Inap 12 21 7 11 26 ### ### 7 ###
### ### 15 8 185 0.925 0.005
a Tingkat sederhana 12 21 7 11 26 ### ### 7 ###
### ### 15 8 185 0.740 0.004 0.740
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 4 2 3 ### ### 9 44 0.070 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 2 2 1 5 0.008 0.002
26
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 26 5### 30 ###2###
### ###
### ### 3 ### 270 1.080 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12 21 7 11 26 ### 7 ###
### ### 15 8 174 1.044 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1 1 1 3 1 1 8 0.056 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 4 ### ### 9 38 0.266 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

27
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 4.44
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
4.750
Mengetahui, Pandeglang, Oktober 2014

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
28

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Oktober

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama 26 ### ### ### ### ### ### ### 302 0.483 0.002
2 Konsul pertama 2 4 6 5 3 5 25 0.055 0.002
b Tingkat sedang ### 12 2 27 0.270 0.010
5 Melakukan Visit Rawat Inap ### 6 18 20 13 24 9 ### 14 126 0.630 0.005
a Tingkat sederhana ### 6 18 20 13 24 9 ### 14 126 0.504 0.004 0.504
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu ### 2 ### 4 36 0.058 0.002
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 2 1 3 0.005 0.002
29
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 15 30 ### 18### ###13 ### ### ### ### 365 1.460 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 12 6 18 20 ### 9 ### ### 113 0.678 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 2 2 1 2 1 8 0.056 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 12 2 14 0.098 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

30
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 3.024
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
4.297
Mengetahui, Pandeglang, Nopember 201

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
31

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Nopembe

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama ### 35 43 18 ### ### 219 0.350 0.002
2 Konsul pertama 4 6 4 7 2 6 5 ### 5 8 1 6 64 0.141 0.002
b Tingkat sedang 21 14 16 15 66 0.660 0.010
5 Melakukan Visit Rawat Inap 5 14 12 20 14 9 ### 13 14 ###10 13 4 152 0.760 0.005
a Tingkat sederhana 5 14 12 20 14 9 ### 13 14 ###10 13 4 152 0.608 0.004 0.608
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit 2 1 14 2 16 17 52
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1 1 1 2 5 0.008 0.002
32
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit -
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 35 4 41### 24 50 20 6 19###
### 5 24 1 ###6 347 1.388 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 5 12 20 ### 9 ### ### 14 ###
### 13 4 138 0.828 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 4 2 1 21 3 1 1 2 4 4 4 4 1 1 53 0.371 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 3 14 15 32 0.224 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

33
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter 0.608
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 40.128
E Gelar Kesarjanaan Lainnya
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
5.338
Mengetahui, Pandeglang, Desember 201

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
34

NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya Bulan : Desember

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 17
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama ### 33 0.053 0.002
2 Konsul pertama - 0.000 0.002
b Tingkat sedang 9 9 0.090 0.010
5 Melakukan Visit Rawat Inap 8 8 0.040 0.005
a Tingkat sederhana 8 8 0.032 0.004 0.032
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu - 0.000 0.002
35
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 42 42 0.168 0.004
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 8 8 0.048 0.006
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar - 0.000 0.007
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam - 0.000 0.007
3 Komplek - 0.000 0.004

36
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
2 Sebagai Anggota - 0.000 0.375 0.192
1 S.3` - 0.000 15.000
2 S.2 - 0.000 10.000
3 S.1 - 0.000 5.000
a 30 Tahun - 0.000 3.000
b 20 Tahun - 0.000 2.000
c 30 Tahun - 0.000 1.000
0.431
Mengetahui, Pandeglang, Januari 201

Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
37
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN


NIP : 19641020 200212 1 003
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas DTP Labuan Januari s/d Juni 2016
JUMLAH PRESTASI KERJA JUM AK KET Angka Kredit

NO BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES LAH Tahun Tahun Tahun Tahun TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2013 2014 2015 2016 DUPAK
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Rawat jalan Tingkat pertama 185 199 247 198 152 194 128 128 192 302 219 33 2177 3.4832 0.002 2273 1870 1797 2177 8117 5940
2 Konsul pertama 38 51 65 55 68 52 47 64 38 25 64 0 567 1.2474 0.002 997 1253 833 567 3650 3083
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005 1 0 1 1
b Tingkat sedang 69 63 39 80 74 49 31 58 17 27 66 9 582 5.82 0.010 686 949 731 582 2948 2366
c Komplek Tingkat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 18 0 18 18
d Komplek Tingkat 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.060 0 0 0 0
e Komplek Tingkat 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.080 0 0 0 0
4 melakukan Tindakan P3K 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007 79 26 0 105 105
c Komplek Tingkat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 0 0 0
5 Melakukan Visit Rawat Inap 175 219 171 163 123 147 138 195 185 126 152 8 1802 9.01 0.005 1156 2029 1684 1802 6671 4869
B Pemulihan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Pemulihan Kesehatan Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 0 0 0
2 Pemulihan Kesehatan Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Tingkat sederhana 159 219 159 163 123 131 138 195 185 126 152 8 1758 7.032 0.004 1474 2083 1845 1758 7160 5402
b Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 0 0 0
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 52 52 0
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 78 74 41 81 80 56 56 71 44 36 5 0 622 0.9952 0.002 810 975 756 622 3163 2541
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 7 6 2 6 0 4 5 6 5 3 0 0 44 0.0704 0.002 383 166 103 44 696 652
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002 12 1 24 0 37 37
4 Melayani Keluarga Berencana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0 0 0 0
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002 400 115 58 0 573 573
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Mengumpulkan Data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.050 0 0 0 0
b Mengolah Data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.200 0 0 0 0
c Menganalisa Data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.600 0 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1.2 0.600 6 8 1 2 17 15
38
D Membuat Catatan Medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 309 310 330 332 327 283 222 279 270 365 347 42 3416 13.664 0.004 4398 4157 3345 3416 15316 11900
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 161 219 180 163 121 147 138 218 174 113 138 8 1780 10.68 0.006 1196 2024 1715 1780 6715 4935
E Pelayanan Kesehatan Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 21 18 10 18 17 11 15 1 8 8 53 0 180 1.26 0.007 165 327 221 180 893 713
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 67 48 41 80 70 49 44 60 38 14 32 0 543 3.801 0.007 1087 991 633 543 3254 2711
3 a Menguji Kesehatan Individu 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0.126 0.007 72 174 5 18 269 251
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0.024 0.008 2 5 3 10 7
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.005 0.005 3 8 1 1 13 12
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010 1 0 1 1
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 0 0 0
d Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.060 0 0 0 0
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.060 0 0 0 0
b Melakukan Autopsi dengan Lab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.090 0 0 0 0
8 a MelakukanTugas Jaga On Call 10 8 8 8 9 8 8 8 8 10 8 8 101 1.818 0.018 156 194 119 101 570 469
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 0.96 0.240 2 2 1 4 9 5
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.240 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Jaga di Tempat Konflik / Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000 0 0 0 0
### Memimpin Satuan Unit Pelayanan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.000 0 0 0 0
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisasai Bid Keseha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 0 0 0
2 Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 0 0 0
3 Komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 0 0 0
4 Komplek Tk 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.500 3 0 3 3
2 Membantu dalam Kegiatan Sosial 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0.75 0.250 4 2 5 3 14 11
B Pelaksanaan Tugas Lapangan Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.250 0 0 0 0
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0 0 0 0
C Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Menjadi Ketua Tim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.500 0 0 0 0
2 Menjadi Anggota Tim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.250 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.500 0 0 0 0
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 6 6.000 0 1 1 0
2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.000 0 0 0 0
b Dalam Bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.000 0 0 0 0
3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.500 0 0 0 0
b Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 7 3.500 0 2 2 0
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media masa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2.000 0 1 1 0
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertemuan Ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.500 0 0 0 0
B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan/Menyadur buku yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 0 0 0
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Seminar / Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Sebagai Pemerasaran/Narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.000 3 2 1 0 6 6
b Sebagai Pembahas/Moderator 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2.000 2 2 1 1 6 5
c Sebagai Peserta 0 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 5 5 1.000 4 7 19 5 35 30
N
2 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I
a Sebagai Ketua
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.500 0 0 0 0
b Sebagai Anggota 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1.000 1 1 1 1 4 3
C Anggota Profesi: Dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Sebagai Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.5 0.500 0 1 1 1 3 2
2 Sebagai Anggota
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.375 0 0 0 0
9
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K
6
1 Sebagai Ketua/Wakil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.5 0.500 0 1 1 1 3 2
e
6
2 Sebagai Anggota
p 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.375 0 0 0 0
0
E Gelar Kesarjanaan Lainnya 0 0 0 0 0 0
a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 S.3` 6 0 0 15.000 0 0 0 0
l0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 S.2 M
a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10.000 0 0 0 0
3
3 S.1 e 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.000 0 0 0 0
F Perolehan Piagamn
P Kehormatan 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g
u
1 Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lencana Karya 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a 30 Tahun s e 0 0 3.000 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
t
b 20 Tahun k 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000 0 0 0 0
a
c 30 Tahun e 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.000 0 0 0 0
h
s
2
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.500 0 0 0 0
u
m
ia 0 0
,s Pandeglang, 2016
2
D
r
.
0
0
1 : Dr. H Raden Furqon HT
: 19641020 200212 1 003
40
0
0
0
41
42
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
1 Rawat jalan Tingkat pertama 3.4832 1500 Pasien 100 12 bln

2 Konsul pertama 1.2474 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sederhana 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sedang 5.82 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 Melakukan Tindakan P3K 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 Melakukan Visit Rawat Inap 9.01 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 Pemulihan Kesehatan Mental tk sederhana 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 Pemulihan Kesehatan Fisik tk sederhana 7.032 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0.9952 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 0.0704 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak 0 0 0 100 0 0
12 Meningkatkan Pelayanan Gizi 0
13 Penyuluhan Medik 1.2
14 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 13.664
15 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 10.68 0
16 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1.26
17 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 3.801
18 Menguji Kesehatan Individu 0.126
19 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.024
20 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.005
21 MelakukanTugas Jaga On Call 1.818
22 Melakukan Tugas Jaga di Tempat 0.96
23 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam 0

24 Membantu dalam Kegiatan Sosial 0.75
25 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan 0
26 Supervisi Bidang Kesehatan 0
27 Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan 0
28 Dalam bentuk Buku 0
29 Dalam Bentuk Makalah 0
30 Seminar / Lokakarya
31 Sebagai Pemerasaran/Narasumber 0
32 Sebagai Pembahas/Moderator 2
33 Sebagai Peserta 5
34 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Il 0
35 Anggota Profesi Dokter sbg Pengurus 0.5
Tim Penilai Jabatan Fungsional sbg anggota 0.5
Gelar Sarjana Lainnya 0
Piagam Penghargaan 0
12 0 69.9462 0 0 0 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIA
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
N SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0.00 0.00
#DIV/0!
Capaian SKP #DIV/0!
.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
Dr. H. RADEN DAENG SUGANJAR

19660729 199803 1 004
persen persen
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
waktu biaya
1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176

#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
RW>24 RB<24 RB>24
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.0000 #DIV/0! 176 0 176

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
LEMBAR
PENGECEKAN DATA KESEHARIAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
Masa Penilaian : Januari 2013 s/d Desember 2013
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : Dr H Raden Furqon HT
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19641020 200212 1 003/ L .095481
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Pandeglang, 20 Oktober 1964
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
5 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 Profesi (Dokter Umum)
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : Pembina Tk I - IV/ b
7 JABATAN (TMT) : Dokter Madya
8 MASA KERJA GOLONGAN : Tahun
9 UNIT KERJA : Puskesmas DTP Labuan
ANGKA KREDIT YANG LALU
II UNSUR YANG DINILAI

SATUAN FREK BOBOT NILAI JML
DIKEGIATAN
DI ANGKA CATATA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR KEGIAT KEGIA PENGA USUL SETU KREDI N TIM
AN HA SIL PENILAI
T AN LIAN KAN JUI T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Dokter kali Tiapkali 150 0
2 Doktor kali Tiapkali 200 0
1 lamanya lebih dari 960 jam kali Tiapkali 15 0
2 lamanya antara 641 - 960 jam kali Tiapkali 9 0
6 lamanya antara 30 - 80 jam kali Tiapkali 1 0 0
0
1 Rawat jalan Tingkat pertama Orang Tiap 10 0.002 8117 12.987
2 Konsul pertama Orang Tiap 10 0.002 3650 8.03
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum 0 0
a Tingkat sederhana Orang Tiap 10 0.005 1 0.005
b Tingkat sedang Orang Tiap 10 0.010 2948 29.48
c Komplek Tingkat 1 Orang Tiap 10 0.030 18 0.54
d Komplek Tingkat 2 Orang Tiap 10 0.060 0 0
e Komplek Tingkat 3 Orang Tiap 10 0.080 0 0
4 melakukan Tindakan P3K 0 0
a Tingkat sederhana Orang Tiap 10 0.004 0 0
b Tingkat sedang Orang Tiap 10 0.007 105 0.735
c Komplek Tingkat 1 Orang Tiap 10 0.013 0 0
5 Melakukan Visit Rawat Inap Orang Tiap 10 0.005 6671 33.355
B Pemulihan Kesehatan 0 0
1 Pemulihan Kesehatan Mental 0 0
a Tingkat sederhana Orang Tiap 10 0.003 0 0
b Tingkat sedang Orang Tiap 10 0.008 0 0
2 Pemulihan Kesehatan Fisik 0 0
a Tingkat sederhana Orang Tiap 10 0.004 7160 28.64
b Tingkat sedang Orang Tiap 10 0.007 0 0
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit 52 0
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu ibu Tiap 10 0.002 3163 5.0608
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita Bayi Tiap 10 0.002 696 1.1136
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak Anak Tiap 10 0.002 37 0.0592
4 Melayani Keluarga Berencana Orang Tiap 10 0.002 0 0
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi Orang Tiap 10 0.001 0 0
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi Orang Tiap 10 0.002 573 1.0314
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit 0 0
a Mengumpulkan Data Laporan Tiap 10 0.050 0 0
b Mengolah Data Laporan Tiap 10 0.200 0 0
c Menganalisa Data Laporan Tiap 10 0.600 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik Laporan Tiap 10 0.600 17 10.2
D Membuat Catatan Medik 0 0
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Orang Tiap 10 0.004 15316 61.264
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap Orang Tiap 10 0.006 6715 40.29
E Pelayanan Kesehatan Lainnya 0 0
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar Kasus Tiap 10 0.007 893 6.251
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam Kasus Tiap 10 0.007 3254 22.778
3 a Menguji Kesehatan Individu Orang Tiap 10 0.007 269 1.883
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan Orang Tiap 10 0.008 10 0.08
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana Orang Tiap 10 0.005 13 0.065
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedang Jenazah Tiap 10 0.010 1 0.01
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1 Jenazah Tiap 10 0.010 0 0
d Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 2 Jenazah Tiap 10 0.030 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli kali Tiap 10 0.015 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan Jenazah Tiap 1 0.060 0 0
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab Jenazah Tiap 1 0.060 0 0
b Melakukan Autopsi dengan Lab kali Tiapkali 0.090 0 0
8 a MelakukanTugas Jaga On Call kali 8 jam 0.018 570 10.26
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat kali 8 jam 0.240 9 2.16
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien kali Tiapkali 0.240 0 0
9 Melakukan Tugas Jaga di Tempat Konflik / Rawan kali Tiapkali 2.000 0 0
### Memimpin Satuan Unit Pelayanan Kesehatan Tahun Tiap thn 4.000 0 0
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisasai Bid Kesehatan 0 0
1 Tingkat sederhana kali Tiap 10 0.002 0 0
2 Tingkat sedang kali Tiap 10 0.003 0 0
3 Komplek kali Tiap 10 0.004 0 0
4 Komplek Tk 1 kali Tiap 10 0.004 0 0
0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0
A Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan 0 0
1 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam kali Tiapkali 0.500 3 1.5
2 Membantu dalam Kegiatan Sosial kali Tiapkali 0.250 14 3.5
B Pelaksanaan Tugas Lapangan Bidang Kesehatan 0 0
1 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan kali Tiapkali 0.250 0 0
2 Supervisi Bidang Kesehatan kali Tiapkali 0.025 0 0
C Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit 0 0
1 Menjadi Ketua Tim kali Tiapkali 0.500 0 0
2 Menjadi Anggota Tim kali Tiapkali 0.250 0 0
0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan 0 0
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipublikasikan 0 0
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Nasional Buku Tiap 1 12.500 0 0
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah Tiap 1 6.000 1 6
2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian 0 0
a Dalam bentuk Buku Buku Tiap 1 8.000 0 0
b Dalam Bentuk Makalah Naskah Tiap 1 4.000 0 0
3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0 0
4 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0 0
a Dalam bentuk Buku Buku Tiap 1 7.500 0 0
b Dalam bentuk Makalah Naskah Tiap 1 3.500 2 7
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media masa Karya Tiap 1 2.000 1 2
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertemuan Ilmia Naskah Tiap 1 2.500 0 0
B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan 0 0
1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan 0 0
2 Menerjemahkan/Menyadur buku yang tidak dipublikasikan 0 0
0 0
V UNSUR PENUNJANG 0 0
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg Kesehat Jam PelTiap 2jam 0.030 0 0
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehatan 0 0
1 Seminat/Lokakarya 0 0
a Sebagai Pemerasaran/Narasumber Kali Tiap kali 3.000 6 18
b Sebagai Pembahas/Moderator Kali Tiap kali 2.000 6 12
c Sebagai Peserta Kali Tiap kali 1.000 35 35
2 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah 0 0
a Sebagai Ketua Kali Tiap kali 1.500 0 0
b Sebagai Anggota Kali Tiap kali 1.000 4 4
C Anggota Profesi Dokter 0 0
1 Sebagai Pengurus Tahun Tiap Thn 0.500 3 1.5
2 Sebagai Anggota Tahun Tiap Thn 0.375 0 0
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter 0 0
1 Sebagai Ketua/Wakil Tahun Tiap Thn 0.500 3 1.5
2 Sebagai Anggota Tahun Tiap Thn 0.375 0 0
E Gelar Kesarjanaan Lainnya 0 0
1 S.3` Kali Tiap kali 15.000 0 0
2 S.2 Kali Tiap kali 10.000 0 0
3 S.1 Kali Tiap kali 5.000 0 0
F Perolehan Piagam Kehormatan 0 0
1 Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lencana Karya 0 0
a 30 Tahun Penghrg Tiap 1 3.000 0 0
b 20 Tahun Penghrg Tiap 1 2.000 0 0
c 10 Tahun Penghrg Tiap 1 1.000 0 0
2 Gelar Kehormatan Akademis Gelar Tiap 1 1.500 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
TABULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER RADEN FURQON HT
SATUAN FREK BOBOT NILAI JML KEGIATAN ANGKA CATATA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR KEGIAT KEGIA PENGA DI DI KREDI N TIM
AN T AN HA SIL USUL SETU T PENILAI
LIAN
KAN JUI
1 3 3 4 5 6 7 8 9 10
A UNSUR UTAMA
###
Pendidikan 0 0
###
Pelayanan Kesehatan 276.28 276.28
###
Pengabdian Masyarakat 5 5
###
Pengembangan Profesi 15 15
JUMLAH UNSUR UTAMA 296.28 296.28
B JUMLAH UNSUR PENUNJANG 72 72
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 368.28 368.28
Pandeglang, Pandeglang, Pandeglang,

Tim Penilai Petugas Pemeriksa Petugas Pengelola
.. .. ..
NIP. . NIP. . NIP. .
__________
SEKRETARIAT TIM PENILAI INSTANSI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
PERTIMBANGAN TIM PENILAI INSTANSI

I DATA PERORANGAN
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19641020 200212 1 003
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pandeglang, 20 Oktober 1964
5 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 Profesi (Dokter Umum)
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG (TMT) : Pembina Tk I - IV/ b
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
LAMA :
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
INSTANSI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI SEKRETARIA TIM
PENGUSU KETERANGAN
T TIM PENILAI
L
1 2 3 4 5 6
A UNSUR UTAMA
###
Pendidikan
a Pendidikan Formal dan mendapatkan Gelar/Ijasah
b Diklat Fungsional dan mendapatkan STTP 0 0
###
Pelayanan Kesehatan 276.2782 276.2782
###
Pengabdian Masyarakat 5 5
###
296.2782 296.2782
B UNSUR PENUNJANG 72 72
III JUMLAH KESELURUHAN 368.2782 368.2782
Keterangan : Pandeglang,
TIM PENILAI INSTANSI
1 Ketua :
Tanggal
AK MP :
Jumlah :
Wakil Ketua
### Angka Kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat 150
Anggota
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER
Nomor : /1446/Kes-Dokter/ /201
INSTANSI : Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 Januari 2013 s/d 31 Desember 2014
I DATA PERORANGAN
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19641020 200212 1 003 / L 095481
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pandeglang, 20 Oktober 1964
5 PENDIDIKAN TERAKHIR : S2 Manajemen
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG (TMT) : Pembina Tk I - IV/ b
BARU : 11 tahun 05 bulan
LAMA : 12 tahun bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

A UNSUR UTAMA
###
Pendidikan
a Pendidikan Formal dan mendapatkan Gela 150 0
b Diklat Fungsional dan mendapatkan STT 11 0
###
Pelayanan Kesehatan 356.756 60206
###
Pengabdian Masyarakat 3.5 17
###
Jumlah Unsur Utama 545.256 60227
B UNSUR PENUNJANG 37.245 9
IIIJUMLAH KESELURUHAN 582.501 60236
Keterangan : Pandeglang,
TIM PENILAI INSTANSI
1 Ketua :
Tanggal
AK MP :
Jumlah :
Wakil Ketua
2 Angka Kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat 150
Anggota
nuari 2013 s/d 31 Desember 2014
3 / L 095481
/ 01 April 20
/ 01 April 20
JUMLAH
150
11
60562.756
20.5
28
60772.256
46.245
60818.501
ENILAI INSTANSI
57
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
NO. ----- --------------------------------------
I DATA PERORANGAN
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19641020 200212 1 003
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Pandeglang, 20 Oktober 1964
5 PENDIDIKAN TERAKHIR : S2 Manajemen, S 1 Profesi (Dokter Umum)
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : Pembina Tk I - IV/ b
BARU :
LAMA :
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARUJUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal 0
B Pendidikan & Latihan yang mendapatkan STTPL 0
JUMLAH
1 Rawat jalan Tingkat pertama 5940 2177 8117
2 Konsul pertama 3083 567 3650
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum 0 0
a Tingkat sederhana 1 0 1
b Tingkat sedang 2366 582 2948
c Komplek Tingkat 1 18 0 18
d Komplek Tingkat 2 0 0 0
e Komplek Tingkat 3 0 0 0
4 melakukan Tindakan P3K 0 0
5 Melakukan Visit Rawat Inap 4869 1802 6671
B Pemulihan Kesehatan 0 0
1 Pemulihan Kesehatan Mental 0 0
2 Pemulihan Kesehatan Fisik 0 0
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pen 0
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2541 622 3163
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 652 44 696
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak 37 0 37
4 Melayani Keluarga Berencana 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi 0 0 0
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi 573 0 573
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit 0 0
a Mengumpulkan Data 0 0 0
b Mengolah Data 0 0 0
c Menganalisa Data 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 15 2 17
D Membuat Catatan Medik 0
1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 11900 3416 15316
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 4935 1780 6715
E Pelayanan Kesehatan Lainnya 0
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 713 180 893
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 2711 543 3254
3 a Menguji Kesehatan Individu 251 18 269
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 7 3 10
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 12 1 13
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedan 1 0 1
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1 0 0 0
d Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 2 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0 0
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab 0 0 0
b Melakukan Autopsi dengan Lab 0 0 0
8 a MelakukanTugas Jaga On Call 469 101 570
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat 5 4 9
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien 0 0 0
9 Melakukan Tugas Jaga di Tempat Konflik / Rawan 0 0 0
### Memimpin Satuan Unit Pelayanan Kesehatan 0 0 0
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisas 0
1 Tingkat sederhana 0 0 0
2 Tingkat sedang 0 0 0
3 Komplek 0 0 0
4 Komplek Tk 1 0 0 0
0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0
A Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan 0
1 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam 3 0 3
2 Membantu dalam Kegiatan Sosial 11 3 14
B Pelaksanaan Tugas Lapangan Bidang Kesehatan 0
1 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan 0 0 0
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0
C Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit 0
1 2 3 4 5 6 7 8 58
1 Menjadi Ketua Tim 0 0 0
2 Menjadi Anggota Tim 0 0 0
0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan 0
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipub 0
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Na 0 0 0
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 1 1
2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian 0
a Dalam bentuk Buku 0 0 0
b Dalam Bentuk Makalah 0 0 0
3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0
4 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan 0
a Dalam bentuk Buku 0 0 0
b Dalam bentuk Makalah 0 2 2
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media 0 1 1
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertem 0 0 0
B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan 0
1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan 0
2 Menerjemahkan/Menyadur buku yang tidak dipublikasikan 0
0
V UNSUR PENUNJANG 0
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg 0 0 0
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehata 0
1 Seminat/Lokakarya 0
a Sebagai Pemerasaran/Narasumber 6 0 6
b Sebagai Pembahas/Moderator 5 1 6
c Sebagai Peserta 30 5 35
2 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah 0
a Sebagai Ketua 0 0 0
b Sebagai Anggota 3 1 4
C Anggota Profesi Dokter 0
1 Sebagai Pengurus 2 1 3
2 Sebagai Anggota 0 0 0
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter 0
1 Sebagai Ketua/Wakil 2 1 3
2 Sebagai Anggota 0 0 0
E Gelar Kesarjanaan Lainnya 0
1 S.3` 0 0 0
2 S.2 0 0 0
3 S.1 0 0 0
F Perolehan Piagam Kehormatan 0
1 Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lencana Karya 0
a 30 Tahun 0 0 0
b 20 Tahun 0 0 0
c 30 Tahun 0 0 0
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 59
TABULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER RADEN FURQON HT
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARUJUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
A UNSUR UTAMA
1 Pendidikan 0 0
2 Pelayanan Kesehatan 46606 ### 60206
3 Pengabdian Masyarakat 14 3 17
4 Pengembangan Profesi 0 4 4
JUMLAH UNSUR UTAMA 46620 ### 60227
B JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9 9
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 46620 ### 60236
Pandeglang, 30 Desember 2016

Kepala Puskesmas DTP Labuan
Dr. H Daeng Suganjar

NIP : 19660603 199602 2001
VIILAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Surat Pengantar dan Rekomendasi Kenaikan Pangkat dari U 14 Foto Kopi Sertifikat Baksos
2 Buku Visum Harian Rampung 1) Baksos IDI 103 Tahun 2011
3 Foto Kopi SK Terakhir 2) Baksos bjb Khitanan Masal
4 Foto Kopi PAK Terakhir 3) Baksos IDI Panimbang Januari 2012
5 DP3 dua tahun Terakhir (2011 dan 2012) 4) Baksos IDI Cimanggu Mei 2012
6 Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tiap Semest5) Baksos PLN Donor Darah Okt 2012
7 Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Tiap Semester
8 Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat T 15 Foto Kopi Karya Ilmiah
9 Pernyataan Melakukan Penunjang Pelayanan Kesehatan Tiap Seme1). Aborsi
### Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tiap Semester 2). Malpraktik
### Laporan Bulanan Kegiatan Prestasi Kerja Tiap Semester/Tahun 3) Kiprah Dokter Indonesia
### Lembaran Pengecekan Data Keseharian Prestasi Kerja 4) Kesehatan Perjalanan Haji
### Foto Kopi STTPL : 5) Pemilukada
1). TOT Diabetes Care untuk Dokter umum 23 Maret 2011 (12 jam 6) NAPZA
2). STTPL Pelatihan MOP 4-7 Juli 2011 (30 Jam) 7). Analisis Pelayanan TBC di Puskesmas Labuan
3). STTPL Pelatihan BNN 27-28 Agustus 2011 (12 jam) tahun 2010
4). STTPL Pelatihan CTU 19-23 September 2011 (48 Jam)
5). STTPL Pelatihan USG 5-7 Maret 2012 (30 jam) 16 Foto Kopi Visum et Repertum (12 buah)
### Foto Kopi Sertifikat Simposium/Seminar/Lokakarya 17 Laporan Penyuluhan Medik/Kesehatan dan SK
1).Perdarahan dalam Persalinan & Resusitasi Bayi baru lahir (20-01- 1) Penyuluhan di Radio 10 kali
2) Penatalaksanaan Terpadu Penyakit Infeksi pada Neonatus & anak 2) Pemeriksaan Kesehatan Haji
3).PIT PDUI II Simposium & Clinical Monitoring (24-26-03-2011) Pese3) SK Dosen
4) PIT II PDUI & Clinical Monitoring (9-11-032012) Peserta 4). Sertifikat Dokter Teladan Tk Kabupaten th 2011
5) PIT II PDUI & Clinical Monitoring (9-11-032012) Moderator 4). Sertifikat Dokter Teladan Tk Propinsi th 2011
6) Penatalaksanaan Osteoarthritis Terpadu (13-05-2011) 6). Sertifikat Dokter Teladan Nasional th 2011
7) Seminar Nasional Membangun Komitmen Percepatan Pencapaian MDGs
melalui Peningkatan Mutu Dokter serta Aksesibilitas Pelayanan Kesehatan
Masyarakat di Indonesia (19-20-05-2012)
8) Simposium Nasional Kajian Strategi dalam Menghadapi Transisi Epidemiologi
di Indonesia (20-05-2012)
10Symposium dan Workshop Penanganan Trauma secara Komprehenship (04-06-2011)
11PIT PERDOSKI Simposium (28-29-04-2012)
12PIT PERDOSKI Workshop (28-29-04-2012)
13Seminar Kemandirian Dokter Dalam Jejaring Klinik Di Era BPJS dan
Peningkatan Kompetensi EKG (09-06-2012)
14Seminar Current in Treatment in PAIN & DIABETES Management (08-07-2012)
15Simposium Kesehatan Kerja (14-07-2012)
16Simposium Urologi Gangguan Fungsi Buli-buli dan saluran kemih bagian bawah (20-11-20120)
17Lunch Simposium Asuransi Kesehatan (20-11-2012)
18Kemajuan Teknologi Mengatasi Evolusi kuman (21-11-2012)
19Simposium Diabetes Melitus dan Gizi (21-11-2012)
20Meet The Expert : Tinjauan Pengobatan Herbal dan Alternatif (22-11-2012)
21Simposium Air Minum Sehat (22-11-2012)
22Simposium Permasalahan Aktual (22-11-2012)
23Simposium Penanggulangan Bencana (23-11-2012)
24Seminar Pendidikan Dokter, Pelayanan Kedokteran, Pembiayaan Kesehatan dan Masalah Etik Moral (23-11-2012)
25Muktamar Dokter Indonesia ke XXVIII di Makassar 20-24 November 2012
VIII CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI
gl ..
Pandeglang,
Penilai__________________ Ketua Tim Penilai,
NIP
IX CATATAN PEJABAT PENILAI
gl ..
Penilai__________________ Pandeglang,
Pejabat Penilai,
_________________________
NIP
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. H. RADEN DAENG SUGANJAR 1 Nama Dr. H RADEN FURQON HT, SH, MHA
2 NIP 19660729 199803 1 004 2 NIP 19642010 200212 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk,I-III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I - IV/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas DTP Labuan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas DTP Labuan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Rawat jalan Tingkat pertama 0.0016 2.4 1500 Pasien 100 12 bln
2 Konsul pertama 0.0022 1.98 900 Pasien 100 12 bln
3 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sederhana 0.005 0 0 Pasien 100 12 bln
4 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sedang 0.01 6 600 Pasien 100 12 bln
5 Melakukan Tindakan P3K 0.007 0.084 12 Pasien 100 12 bln
6 Melakukan Visit Rawat Inap 0.005 6 1200 Pasien 100 12 bln
7 Pemulihan Kesehatan Mental tk sederhana 0.003 0 0 Pasien 100 12 bln
8 Pemulihan Kesehatan Fisik tk sederhana 0.004 4.8 1200 Pasien 100 12 bln
9 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0.0016 0.96 600 Ibu 100 12 bln
10 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 0.0016 0.144 90 Balita 100 12 bln
11 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak 0.0016 0.0096 6 Anak 100 12 bln
12 Meningkatkan Pelayanan Gizi 0.0018 0.108 60 Pasien 100 12 bln
13 Penyuluhan Medik 0.6 2.4 4 Kali 100 12 bln
14 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.004 8 2000 Pasien 100 12 bln
15 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.006 7.2 1200 Pasien 100 12 bln
16 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 0.007 1.05 150 Pasien 100 12 bln
17 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 0.007 4.2 600 Pasien 100 12 bln
18 Menguji Kesehatan Individu 0.007 0.84 120 Orang 100 12 bln
19 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.008 0.016 2 Kali 100 12 bln
20 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.005 0.025 5 Kali 100 12 bln
21 MelakukanTugas Jaga On Call 0.018 1.62 90 Kali 100 12 bln
22 Melakukan Tugas Jaga di Tempat 0.24 0.48 2 Kali 100 12 bln
23 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam 0.5 0.5 1 Kali 100 12 bln
24 Membantu dalam Kegiatan Sosial 0.25 0.5 2 Kali 100 12 bln
25 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan 0.25 0 0 Kali 100 12 bln
26 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 Kali 100 12 bln
27 Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
28 Dalam bentuk Buku 7.5 0 0 Buku 100 12 bln
29 Dalam Bentuk Makalah 3.5 0 0 Makalah 100 12 bln
30 Seminar / Lokakarya 100
31 Sebagai Pemerasaran/Narasumber 3 3 1 Kali 100 12 bln
32 Sebagai Pembahas/Moderator 2 4 2 Kali 100 12 bln
33 Sebagai Peserta 1 4 4 Hari 100 12 bln
34 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah 1 0 0 Kali 100 12 bln
35 Anggota Profesi Dokter sbg Pengurus 0.5 0.5 1 Tahun 100 12 bln
36 Tim Penilai Jabatan Fungsional sbg anggota 0.5 0 0 Tahun 100 12 bln
37 Gelar Sarjana Lainnya 15 0 0 S 100 12 bln
38 Piagam Penghargaan 1 0 0 Kali 100 12 bln

60.8166 100
Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Dr. H. RADEN DAENG SUGANJAR Dr. H RADEN FURQON HT, SH, MHA
19660729 199803 1 004 19642010 200212 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rawat jalan Tingkat pertama 2.4 7000 Pasien 100 12 bln 0 12.9872 8117 Pasien 90 12 bln
2 Konsul pertama 1.98 900 Pasien 100 12 bln 0 8.03 3650 Pasien 90 12 bln
3 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sederhana 0 0 Pasien 100 12 bln 0 0.005 1 Pasien 90 12 bln
4 Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sedang 6 600 Pasien 100 12 bln 0 29.48 2948 Pasien 90 12 bln
Melakukan Tindakan P3K
5 0.084 12 Pasien 100 12 bln 0 0.735 105 Pasien 90 12 bln
6 Melakukan Visit Rawat Inap 6 1200 Pasien 100 12 bln 0 33.355 6671 Pasien 90 12 bln
7 Pemulihan Kesehatan Mental tk sederhana 0 0 Pasien 100 12 bln 0 0 0 Pasien 90 12 bln

8 Pemulihan Kesehatan Fisik tk sederhana 4.8 1200 Pasien 100 12 bln 0 28.64 7160 Pasien 90 12 bln
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu
9 0.96 600 Ibu 100 12 bln 0 5.0608 3163 Ibu 90 12 bln
10 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita 0.144 90 Balita 100 12 bln 0 1.1136 696 Balita 90 12 bln
11 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak 0.0096 6 Anak 100 12 bln 0 0.0592 37 Anak 90 12 bln
12 Meningkatkan Pelayanan Gizi 0.108 60 Pasien 100 12 bln 0 1.0314 573 Pasien 90 12 bln
13 Penyuluhan Medik 2.4 4 Kali 100 12 bln 0 10.2 17 Kali 90 12 bln
14 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 8 2000 Pasien 100 12 bln 0 61.264 15316 Pasien 90 12 bln
15 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 7.2 1200 Pasien 100 12 bln 0 40.29 6715 Pasien 90 12 bln
16 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar 1.05 150 Pasien 100 12 bln 0 6.251 893 Pasien 90 12 bln
17 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam 4.2 600 Pasien 100 12 bln 0 22.778 3254 Pasien 90 12 bln
18 Menguji Kesehatan Individu 0.84 120 Orang 100 12 bln 0 1.883 269 Orang 90 12 bln
19 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.016 2 Kali 100 12 bln 0 0.08 10 Kali 90 12 bln
20 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.025 5 Kali 100 12 bln 0 0.065 13 Kali 90 12 bln
21 MelakukanTugas Jaga On Call 1.62 90 Kali 100 12 bln 0 10.26 570 Kali 90 12 bln
22 Melakukan Tugas Jaga di Tempat 0.48 2 Kali 100 12 bln 0 2.16 9 Kali 90 12 bln
23 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam 0.5 1 Kali 100 12 bln 0 1.5 3 Kali 90 12 bln
24 Membantu dalam Kegiatan Sosial 0.5 2 Kali 100 12 bln 0 3.5 14 Kali 90 12 bln
25 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan 0 0 Kali 100 12 bln 0 0 0 Kali 90 12 bln
26 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 Kali 100 12 bln 0 0 0 Kali 90 12 bln
Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan

27 Dalam bentuk Buku 0 0 Buku 100 12 bln 0 0 0 Buku 90 12 bln
28 Dalam Bentuk Makalah 0 0 Makalah 100 12 bln 0 7 2 Makalah 90 12 bln
Seminar / Lokakarya
29 Sebagai Pemerasaran/Narasumber 3 1 Kali 100 12 bln 0 18 6 Kali 90 12 bln
30 Sebagai Pembahas/Moderator 4 2 Kali 100 12 bln 0 12 6 Kali 90 12 bln
31 Sebagai Peserta 4 4 Hari 100 12 bln 0 35 35 Hari 90 12 bln
32 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah 0 0 Kali 100 12 bln 0 4 4 Kali 90 12 bln
33 Anggota Profesi Dokter sbg Pengurus 0.5 1 Tahun 100 12 bln 0 1.5 3 Tahun 90 12 bln
34 Tim Penilai Jabatan Fungsional sbg anggota 0 0 Tahun 100 12 bln 0 1.5 3 Tahun 90 12 bln
35 Gelar Sarjana Lainnya 0 0 S 100 12 bln 0 0 0 S 90 12 bln
36 Piagam Penghargaan 0 0 Kali 100 12 bln 0 0 0 Kali 90 12 bln
60.8166 0 0 100 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
Pandeglang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

19660729 199803 1 004
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 115.95714 90 76 #DIV/0! 76

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 405.55556 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 491.33333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 875 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 555.91667 90 76 #DIV/0! 76

#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 596.66667 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 527.16667 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 773.33333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 616.66667 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 955 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 425 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 765.8 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 559.58333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 595.33333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 542.33333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 224.16667 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 500 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 260 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 633.33333 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 450 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 300 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 700 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 600 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 300 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 875 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 300 90 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
(70.00) 26
(Buruk) -
deglang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
RADEN DAENG SUGANJAR

19660729 199803 1 004
RW>24 RB<24 RB>24
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 281.957143 281.9571 281.957143

100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 571.555556 571.5556 571.555556
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 657.333333 657.3333 657.333333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 1041 1041 1041
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 721.916667 721.9167 721.916667

100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 762.666667 762.6667 762.666667
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 693.166667 693.1667 693.166667
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 939.333333 939.3333 939.333333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 782.666667 782.6667 782.666667
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 1121 1121 1121
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 591 591 591
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 931.8 931.8 931.8
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 725.583333 725.5833 725.583333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 761.333333 761.3333 761.333333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 708.333333 708.3333 708.333333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 390.166667 390.1667 390.166667
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 666 666 666
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 426 426 426
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 799.333333 799.3333 799.333333
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 616 616 616
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 466 466 466
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 866 866 866
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 766 766 766
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 466 466 466
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 1041 1041 1041
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! 466 466 466
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
(70.00) x 60% -42.00
1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)
2. Integritas 82 (Baik)
3. Komitmen 83 (Baik)
4. Disiplin 83 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)
6. Kepemimpinan 0 (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah 414
8. Nilai rata rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12
-8.88
NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
1.
a. N a m a Dr. H RADEN FURQON HT, SH, MHA
b. N I P 19642010 200212 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I - IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas DTP Labuan

19660729 199803 1 004
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dr. H. RADEN DAENG SUGANJAR

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19660729 199803 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk,I-III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Dr. H RADEN FURQON HT, SH, MHA
19642010 200212 1 003 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas DTP Labuan
11.DITERIMA TANGGAL, .................... 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Y. Dokter Madya 4b 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Y. Dokter Madya 4b 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, 3 Maret 2016

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, April 2016

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Mei 2016

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Juni 2016

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Juli 2016

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, 3 Agustus 201

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, September 201

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Oktober 2014

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Nopember 201

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Desember 201

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Mengetahui, Pandeglang, Januari 201

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Nama : Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA JUM AK KET Angka Kredit