UPT PUSKESMAS MENES

UNIT GAWAT DARURAT

No. RM

Nama Pasien : .................................................. ( Laki-laki / Perempuan )

Umur : .................................................. ( Tahun / Bulan / Hari )
Alamat : ..................................................

Hari / Tanggal : ........................................... Jam : ............................................

Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan Datang : Penyakit Trauma / Ruda paksa

Cara Masuk : Sendiri Rujukan ...........................................

Keluhan Utama :

Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada (Jelaskan) .......................................

Kesadaran dan Tanda Vital

Kesadaran : Compos metis Apatis Somnolen

Sopor Coma

Tekanan Darah : ................... mmHg Nadi : ……….......... x/mnt

Pernafasan : ……............ x/mnt Suhu : ……….......... oC

Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :
D. Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos metis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... M ................... V...........................
Anak :A V P U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : □ Ya □ Tidak
Motorik : □ Ya□ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Intoleransi Aktifitas
Pengkajian Keperawatan Primer □ Kejang Ulang

A. Airway □ Komunikasi Verbal □ Penurunan Kesadaran

Resiko
□ PatenJatuh : □ Tidak
□ Tidak Paten Beresiko□ Gargling
(□ Snoring □ Resiko Rendah □□ Resiko
□Stridor Tinggi Lain – lain ...........................................
Benda Asing)
E. Diagnosa
Exposure Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas

B. Pengkajian
Breathing Nyeri :
Apakah ada nyeri
Pola Nafas : □ Ya, skor
: □ Teratur nyeri Teratur
□ Tidak ................... □ Tidak Lokasi Nyeri

Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi

Pola Nafas :□ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takhipneu □ Orthopneu
Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis Nafas : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : ...........................x/mt
Penjajaran Nyeri : □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas
Tipe : □ Akut □ Kronik
C. Circulation
Deskripsi/ Karakter: .................................................................................
Akral : □ Hangat □ Dingin
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Pucat : □ Ya □ Tidak
Lama Nyeri : .................................................................................
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisian Kapiler : □ <2 detik □ > 2 detik
Onset : .................................................................................
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : □ Teraba ...................x/mnt □ Tidak teraba
Faktor yang memperkuat/ memperingan : ................................................. * Diarsir sesuai lokasi nyeri
Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. □ Tidak
Gejala penyerta : .................................................................................
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka bakar □ Perdarahan
Luka : □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak
Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering
Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri
Turgor : □ Normal □ Kurang
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Luas Luka Bakar ...........................% Grade : ............................. Produksi Urine : ...........................cc
Suhu Axila ......................................⁰C
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer □ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Suhu Rectal ......................................⁰C
□ Resiko Syok Hipovolemik
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : □ Ada .......................................................... □ Tidak
Laborat : □ Ada.......................................................... □ Tidak
GDA : □ Ada........................................................... □ Tidak
Radiologi : □ Ada.......................................................... □ Tidak

Perawat

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam :
...................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG

□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain .............................................
□ Laboratorium .....................................................................................................................
Diagnosis Kerja : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Diagnosis Banding : .................................................................................................................................................
Organ Normal Temuan

Leher
Thorax

Abdomen
Kepala
Genetalia

Anus

Ekstermitas atas & bawah

 Tgl & Jam Terapi Dokter TTD & Nama
Terang
S

O
Tindakan :

□ CPR □ O2 □ Infus □ NGT □ Nasopharingeal Tube □ ETT

A
□ Suction □ Trakeostomi □ BVM □ Bidai □Catheter Urine □
Beban Tekan
P
□ Haecting □Obat ......................................... □ Lain
S

Dokter

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat

Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan

Nama Perawat & TTD

Pagi Siang Malam

 Observasi Lanjutan

Tgl dan Jam GCS T N RR S Sat Keluhan TTD

Alat yang Terpasang di Pasien

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

□ IV Line □ Kateter

□ CVC □ NGT

□ Lain- lain □ ETT

Hasil Akhir
Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
DEFIBRILASI
□ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
□ Rujuk ke ...........................................................
Waktu Ritme EKG Joules Alasan rujuk : □ Indikasi
Ritme EKG medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien
1.□ Pulang : □ Indikasi medis ......................................
...................................... □ Atas permintaan sendiri ...................................... ......................................
□ Kontrol berobat jalan
2. ...................................... pada poli : ..................................................
...................................... Hari, tanggal
...................................... : ...........................................
......................................
□ Menolak rawat inap
3. ...................................... dengan alasan : .................................................................................................................
...................................... ...................................... ......................................
4.□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam
...................................... : ..................WIB.
...................................... ...................................... ......................................
5.□ DOA, tanggal : ................................................................Jam
...................................... : ..................WIB.
...................................... ...................................... ......................................
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................
Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................
Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang
....................................................................................................................................................................................................
Tanggal : Jam :
....................................................................................................................................................................................................
KeteranganTTD : Dokter IGD TTD Perawat IGD TTD Perawat Ruangan

Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU □ Ruang umum □ Meninggal

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan

( ......................................................) Tulungagung, ........................................... Jam : ( ......................................................)
( ......................................................)
Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien
Dimulai pada pukul : ..............................................................................................................................................................
Dokter Nama Perawat
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : .......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ...............................................................................................................
□ Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................
( .....................................................) ( .....................................................)
Pelaksanaan intubasi Keterangan
Tgl Nama Terang & :Tanda
□ DokterTangan□ Perawat Jenis intubasi Nama : ................................................................................
Terang & Tanda Tangan
Jam
Pemasangan Nadi aksesPenatalaksanaan
intra
RR vena :Tekanan Resusitasi Jantung Cairan
.......................................
Darah
Observasi Ganbaran Paru ( IV
EKG monitoring
yang dipakai
SPO2 obat-obatan,
Nama defibrilasi
Dosis dll)Rute
: ................................................................
Obat Terapi