Bukti Pengisian Data Induk Mahasiswa (DIM)

Institut Teknologi Sumatera (ITERA) FINAL

No SBMPTN : 4170488556
Program Studi : Teknik Geologi
Petunjuk : Periksa data yang ada pada cetakan ini. Jika terjadi kesalahan, perbaiki
langsung pada halaman ini dengan cara mencoret dan menulis data
yang benar. Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI
Nama : Faridz Unggul Pengestu
Tanggal Lahir : 04-05-2000
Tempat Lahir : Bumi nabung
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah : A
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Tempat Tinggal : Wali
Kemampuan Komputer : Sedang
Alamat : Jalan raya seputih raman RT 4 RW 8, Kelurahan Rama Gunawana,
Kecamatan Seputih Raman, Kab. Lampung Tengah, Provinsi Lampung
Nomor Telepon : 082278272245
Email : fbengbeng@gmail.com

INFORMASI ORANG TUA

Nama Ibu : Bakti sulistyowati
Nama Ayah : Agus supriadi
Anak ke : 1 dari 2

INFORMASI SMA
Nama SMA : SMA Negeri 1 Kotagajah
Nomor Ijazah :
Rata-rata Nilai UN : 0
____________, 14 Mei 2017

(Faridz Unggul Pengestu)

Diselenggarakan oleh :
Institut Teknologi Sumatera
Berkas Kelengkapan Verifikasi Fisik
Institut Teknologi Sumatera (ITERA)

No Pendaftaran : 4170488556
Nama : Faridz Unggul Pengestu
Program Studi : Teknik Geologi
Skema Daftar : SNMPTN

Diisi Oleh Panitia

No. Berkas Status

1 Pas Photo terbaru hitam putih 4 x 6 (3 lembar, 1 lembar ditempel pada lembar bukti

pengisian DIM)

2 Kartu Identitas Calon mahasiswa (asli dan 1 lembar fotocopy)

3 Kartu Indonesia Pintar (KIP) (asli dan 1 lembar fotocopy, bila ada)

4 Kartu Perlindungan Sosial (KPS) (asli dan 1 lembar fotocopy, bila ada)

5 Bukti Pembayaran UKT (asli dan 1 lembar fotocopy)

6 Print Bukti Pengisian DIM (2 Rangkap)

7 Surat keterangan bebas narkoba atau Rumah Sakit (asli dan 1 lembar fotocopy)

8 Print Kartu Peserta SNMPTN, SBMPTN atau Kartu Tanda Peserta Penerimaan Mahasiswa

Baru (skema Mandiri)

9 Raport SLTA Semester 1-5 (asli dan 1 lembar fotocopy, bagi peserta dari jalur SNMPTN)

10 SKHUN atau Surat Keterangan Lulus dari SLTA asal (asli dan 1 lembar fotocopy legalisir)

11 Ijazah atau Surat Keterangan Lulus dari SLTA asal (asli dan 1 lembar fotocopy legalisir)

12 Akte Kelahiran (asli dan 1 lembar fotocopy)

13 Kartu Keluarga (asli dan 1 lembar fotocopy)

14 Pernyataan keabsahan dokumen (asli)

Petugas, ________________ 2017

________________
Nama Lengkap