DOKUMEN KELENGKAPAN PERMOHONAN

CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : Dina Andriana, S.Pd

NPA PGRI :
Jabatan : Wakil Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP PGRI 05 Tirtoyudo

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
(YPLP DASMEN-PGRI JATIM)
BADAN PELAKSANA HARIAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Karangpandan No. 21 Tlpn. 0341-3904731 Pakisaji Kab. Malang
2022
 IDENTITAS CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Dina Andriana, S.Pd

2. NUPTK :

3. NPA PGRI/ NIP :

4. Pangkat/ Golongan :

5. Masa Kerja sebagai guru : ....... Tahun .......... Bulan ..........

6. Jenis Kelamin : Perempuan

7. Tempat, Tgl Lahir :

8. Pendidikan Terakhir/ Program Studi :

9. Jenis/Jenj. Pend. Tempat Tugas : SMP

10. Sekolah Tempat Tugas

a. Nama Sekolah/madrasah : SMP PGRI 05 Tirtoyudo

b. Alamat Sekolah/madrasah : Jl. Balai Desa No. 1 Purwodadi

c. Kecamatan : Tirtoyudo

d. Kabupaten : Malang

e. Provinsi : Jawa Timur

f. Nomor Telepon Sekolah : 0857 4652 9220

g. NPSN : 20558509

Malang, November 2022

Mengetahui, Pemohon
Kepala Sekolah/ Ketua Cabang

( AGUS HARIANTO, S.Pd) ( DINA ANDRIANA, S.Pd)

 Yth. Ketua YPLP Dasmen PGRI
Jawa Timur melalui
Ketua Badan Pelaksana Harian
YPLP Dasmen Wilayah Kab. Malang
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dina Andriana, S.Pd
NPA PGRI/NIP :
Unit Kerja : SMP PGRI 05 Tirtoyudo
Guru Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
No. Telp kantor : 0857 4652 9220
No. HP : 0857 3194 7743

Mengajukan permohonan mengikuti penjaringan Calon Kepala Sekolah PGRI.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan
sebagai berikut:
1. Surat Permohonan/ Lamaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah/ Ketua CabangPGRI
4. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
5.