Bukti Pengisian Data Induk Mahasiswa (DIM)

Institut Teknologi Sumatera (ITERA) FINAL

No Pendaftaran : 1190339729
Program Studi : Teknik Material
Petunjuk : Periksa data yang ada pada cetakan ini. Jika terjadi kesalahan, perbaiki
langsung pada halaman ini dengan cara mencoret dan menulis data
yang benar. Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI
Nama : Michael Roberttua Nababan
Tanggal Lahir : 27-12-2000
Tempat Lahir : bandarlampung
Jenis Kelamin : L
Golongan Darah : O
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Tempat Tinggal : Bersama orang tua
Kemampuan Komputer : Terampil
Alamat : Jl.sultan haji, gg.leki pali no.70 RT 1 RW 0, Kelurahan kota sepang,
Kecamatan Kec. Kedaton, Kota Bandar Lampung, Provinsi Prop.
Lampung
Nomor Telepon : 085703598001
Email : michaelroberttuanababan@gmail.com

INFORMASI ORANG TUA

Nama Ibu : agustina romauli pakpahan
Nama Ayah : ganda nababan
Anak ke : 1 dari 2

INFORMASI SMA
Nama SMA : SMKN 2 Bandarlampung
Nomor Ijazah :
Rata-rata Nilai UN : 69.7

INFORMASI UKT
Golongan UKT :
____________, 18 Juli 2019

(Michael Roberttua Nababan)

Diselenggarakan oleh :
Institut Teknologi Sumatera
Berkas Kelengkapan Verifikasi Fisik
Institut Teknologi Sumatera (ITERA)

No Pendaftaran : 1190339729
Nama : Michael Roberttua Nababan
Program Studi : Teknik Material
Jalur Masuk : SBMPTN

Diisi Oleh Panitia

No. Berkas Jumlah Ada Tidak

1 Pas Photo terbaru hitam putih 4 x 6 3 Lembar

2 Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu identitas lainnya Asli dan 1 Lf

3 Kartu Indonesia Pintar (KIP) - (jika ada) Asli dan 1 Lf

4 Kartu Perlindungan Sosial (KPS) - (jika ada) Asli dan 1 Lf

5 Kartu uang elektronik. Asli dan 1 Lf

Misalkan: e-money (Mandiri), Brizzi (BRI), Tap-cash (BNI) atau

kartu uang elektronik lainnya

6 Asuransi (minimal BPJS, diperbolehkan menggunakan asuransi Asli dan 1 Lf

lain). Diperbolehkan menggunakan bukti pendaftaran BPJS

apabila kartu belum dimiliki

7 Bukti pembayaran UKT; dan Asli dan 1 Lf

Bukti pembayaran SPI (khusus untuk Jalur SMMPTN)

8 Cetak Kartu DIM 2 rangkap

(unduh di dim.itera.ac.id setelah tanggal 23 Juli 2019)

9 Surat keterangan bebas narkoba (dari BNN atau rumah sakit) Asli dan 1 Lf

10 Cetak kartu peserta SBMPTN / SMMPTN / Prestasi Khusus Asli dan 1 Lf

11 Rapor SMA/Sederajat Semester 1 - 6 Asli dan 1 Lf

(dilegalisir)

12 Ijazah / SKHUN / Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal Asli dan 1 Lf

13 Akte Kelahiran Asli dan 1 Lf

14 Kartu Keluarga Asli dan 1 Lf

15 Bagi penerima beasiswa Bina Lingkungan Kota Bandar Asli dan 1 Lf

Lampung sewaktu SMP/Sederajat dan/atau SMA/Sederajat,

diwajibkan melampirkan Surat Keterangan dari sekolah

masing-masing (baik SMP dan/atau SMA) bahwa benar ybs

adalah pernah menjadi penerima beasiswa Bina Lingkungan

Kota Bandar Lampung.

16 Surat keterangan bebas buta warna; WAJIB seluruh program Asli dan 1 Lf

studi, kecuali:

1. Matematika 6. Teknik Informatika

2. Sains Aktuaria 7. Teknik Kelautan

3. Teknik Biosistem 8. Teknik Mesin

4. Teknik Elektro 9. Teknik Sipil

5. Teknik Fisika 10. Teknik Sistem Energi

17 Surat pernyataan (yang ditempel materai dan ditandatangani Asli

orang tua/wali)

18 Bukti pembayaran infaq yang jumlahnya sesuai dengan surat Asli dan 1 Lf

19 Berkas Fisik Portofolio, dapat berupa: Asli

Gambar naratif, gambar objek/bentuk, gambar pilihan, form

orisinal karya, fotokopi sertifikat / piagam penghargaan

(khusus untuk Program Studi Desain Komunikasi Visual)

20 Surat pernyataan/pendukung dari Lembaga terkait untuk Asli dan 1 Lf

peserta Hafiz dan Pas

(khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

21 Surat pernyataan bersedia mengikuti aturan di Lingkungan Asli

Kampus Institut Teknologi Sumatera (ditempel materai)

 (khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

22 Surat pernyataan bersedia mengembangkan Unit Kegiatan Asli

Mahasiswa (UKM) di Lingkungan Kampus Institut Teknologi

Sumatera

(khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

Keterangan: Lf = Lembar fotokopi

Petugas, ________________ 2019

________________
Nama Lengkap