BERITA ACARA PENYERAHAN BERKAS FISIK MAHASISWA ITERA 2023

Nama Vivi Rahmawati

No. Pendaftaran 202320178
Program Studi Rekayasa Tata Kelola Air Terpadu
Jalur Masuk Prestasi Khusus
No. Hp 081274063287
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyerahkan berkas fisik yang benar, sesuai dengan aslinya dan
bersedia menerima sanksi jika terbukti adanya kebohongan/kecurangan serta akan menerima keputusan
panitia PMB

Petugas Loket Mahasiswa

(______________) (______________)

BERITA ACARA PENYERAHAN BERKAS FISIK MAHASISWA ITERA 2023

Nama Vivi Rahmawati

No. Pendaftaran 202320178
Program Studi Rekayasa Tata Kelola Air Terpadu
Jalur Masuk Prestasi Khusus
No. Hp 081274063287
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyerahkan berkas fisik yang benar, sesuai dengan aslinya dan
bersedia menerima sanksi jika terbukti adanya kebohongan/kecurangan serta akan menerima keputusan
panitia PMB.

Petugas Loket Mahasiswa

(______________) (______________)
Bukti
Pengisian
Data Induk
Mahasiswa
(DIM)

Institut FINAL
Teknologi
Sumatera
(ITERA)

Nama Vivi Rahmawati

No.
202320178
Pendaftaran
Program
Rekayasa Tata Kelola Air Terpadu
Studi
 Periksa data yang ada pada cetakan ini. Jika terjadi kesalahan,
Petunjuk
perbaiki langsung pada halaman ini dengan cara mencoret dan menulis data yang benar.
Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI
Nama Vivi Rahmawati
Tanggal Lahir 2005-01-26
Tempat Lahir talang padang
Jenis Kelamin P
Gol. Darah A
Agama Islam
Status Pernikahan Belum Menikah
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia
Tempat Tinggal Kost
Kemampuan Komputer Sedang
Alamat talang padang
Nomor Telepon 081274063287
E-mail vivirahmawati0808@gmail.com
INFORMASI
ORANG TUA
Nama Ibu Rohayati
Nama Ayah Yusmawan
Anak Ke- 5 dari 6
INFORMASI SMA
Nama SMA
No. Ijazah 0
Rata-rata Nilai UN 80
INFORMASI UKT
Golongan UKT 2
________________, 08 August 2023

(Vivi Rahmawati)
Diselenggarakan Oleh :

Institut Teknologi Sumatera

Berkas
Kelengkapan
Verifikasi
Fisik

Institut
Teknologi
Sumatera
(ITERA)

Nama Vivi Rahmawati

No. Pendaftaran 202320178
Program Studi Rekayasa Tata Kelola Air Terpadu
Jalur Masuk Prestasi Khusus

Diisi Oleh Panitia :

No. Berkas Jumlah Ada Valid

1 Pas Photo terbaru hitam putih 4 x 6 3 Lembar

2 Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu identitas lainnya Asli dan 1 Lf

3 Kartu Pendaftaran KIP-Kuliah (jika ada) Asli dan 1 Lf

Kartu uang elektronik. Misalkan: e-money (Mandiri), Brizzi (BRI),

4 Asli dan 1 Lf
 Tap-cash (BNI) atau kartu uang elektronik lainnya

Asuransi (minimal BPJS, diperbolehkan menggunakan asuransi

lain).
5 Asli dan 1 Lf
Diperbolehkan menggunakan bukti pendaftaran BPJS

apabila kartu belum dimiliki

Bukti pembayaran UKT (skema SNBP/SNBT/SMMPTN

BARAT/USM-PK) dan
6 Asli dan 1 Lf
Bukti pembayaran SPI (khusus untuk Jalur SMMPTN)

Cetak Kartu DIM

7 2 rangkap
(unduh di dim.itera.ac.id Akun SIAKAD)

8 Surat keterangan bebas narkoba (dari BNN atau rumah sakit) Asli dan 1 Lf

Cetak kartu peserta SNBP / SNBT / SMMPTN BARAT/ USM-PK /

9 Asli dan 1 Lf
USM-KA

Rapor SMA/Sederajat : Halaman biodata diri dan halaman nilai

Asli dan 1 Lf
10 rapor semester 1 s.d. 6 atau 1 s.d 5
(dilegalisir)
(jika semester 6 belum ada)

Ijazah / SKHUN / Surat Keterangan Lulus / Surat Keterangan

11 Kelas XII dari sekolah asal Asli dan 1 Lf

(dibubuhi tanda tangan kepala sekolah dan stempel sekolah)

No. Berkas Jumlah Ada Valid

Asli dan 1
12 Akte Kelahiran
Lf

Asli dan 1
13 Kartu Keluarga
Lf

Surat keterangan bebas buta warna; WAJIB seluruh program

studi, kecuali:

Matematika
Sains Aktuaria
Sains Data
Sains Lingkungan Kelautan
Teknik Biosistem Asli dan 1
14
Teknik Informatika Lf
Teknik Kelautan
Teknik Sipil
Teknik Sistem Energi
Teknik Elektro (Parsial)
Sains Atmosfer dan Keplanetan (Parsial)
Rekayasa Tata Kelola Air (Parsial)
Teknik Fisika (Parsial)
Pariwisata (Parsial)

Surat pernyataan (yang ditempel materai dan ditandatangani

15 Asli
orang tua/wali)

Berkas Fisik Portofolio, dapat berupa : Gambar naratif,

gambar objek/bentuk, gambar pilihan, form orisinal karya,

16 Asli
fotokopi sertifikat / piagam penghargaan (khusus untuk

Program Studi Desain Komunikasi Visual dan Arsitektur)

 Surat pernyataan/pendukung dari Lembaga terkait untuk peserta Hafiz
Asli dan 1
17
dan Pesparawi dan Prestasi Dharma Wacana Lf

( khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

Surat pernyataan bersedia mengikuti aturan di Lingkungan Kampus Institut

18 Asli
Teknologi Sumatera (ditempel materai) (khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

Surat pernyataan bersedia mengembangkan Unit Kegiatan Mahasiswa

(UKM)
19 Asli
di Lingkungan Kampus Institut Teknologi Sumatera

(khusus untuk Jalur Prestasi Khusus)

Keterangan: Lf = Lembar fotokopi

________________, 08 August 2023

(_________________________)
Nama Lengkap Panitia