Summary of Clue & Cue Problem Initial Dx Planning

Data Base List Dx Tx Monitoring Edukasi

Identitas Ny A 29 th GII P1001 G II P1001 UK NST MRS Observasi tanda KIE pasien
Ny.L/29 th GII P1001 UK UK 39-40 39-40 mgg USG - Inf. RL 14 tpm tanda infeksi dan
Pekerjaan: IRT 39-40 mgg mgg Tunggal/Hidup/I DL pro ekspektatif (suhu,leukosit, keluarga
Alamat: Bambe Triorejo, Keluar cairan KPP ntra Uteri/letak pervaginam tanda infeksi tentang
UL
Sby bening dan membujur/presen -Ceftriaxone 1 intrauterine) tindakan
Anamnesa: bercampur darah tasi kepala/ gram IV 2x1 Obs TTV yang akan
belum Obs His dilakukan
Kenceng-
KU : Keluar cairan inpartu/KPP/TBJ Istirahat
kenceng Obs DJJ
dari jalan lahir 3255 gr cukup
RPS : Pemeriksaan Obs keluhan
Pasien mengeluh Leopold
keluar cairan dari jalan L I : teraba agak
lahir sejak pukul 02.30 bulat, kurang
WIB (3 jam SMRS). melenting, lunak
Cairan yang keluar kesan bokong,
sedikit, bening dan TFU 33 cm
bercampur darah. LII : teraba
Pasien merasa kenceng bagian datar
kenceng, intensitas memanjang di
jarang dan tidak terlalu sebelah kanan
kuat. Keluhan lain kesan punggung
seperti pusing (-), dan bagian kecil
mual (-), muntah (-), disebelah kiri
BAK dbn, BAB dbn. DJJ 139x/menit
Riwayat Menstruasi LIII: Teraba bulat,
a. Menarche: 15 keras,melenting
tahun kesan kepala
b. Siklus : 28 LIV: belum masuk
hari, teratur PAP
c. Lama : 7 hari His : 10.1.15
d. Dismenorhea : + TBJ : 3255 gr
e. HPHT : 27 Juli
2016 VT: Pembukaan
f. TP : 24 April
0 cm/ effisement
 2017 0%/ ketuban
g. UK : 39-40 (-)/bag terendah
mgg kepala/Hodge I/
UPD N
Riwayat Persalinan
1. Laki-laki/
Aterm/Spontan/Dokter/
RS / 3100 gr/ 5 th
2. Hamil ini
Riwayat KB
-
Riwayat ANC
Sebanyak 8 kali di
Sp.OG
Riwayat Menikah
1x selama 6 th

RPD: HT(-), DM (-),

Asma (-)
RPK: HT(-), DM (-),
Asma (-)

Pemeriksaan fisik
Status Umum
CM A/I/C/D (-)
GCS 456
BB: 70 kg
TB: 155 cm
BMI : 22,8 kg/m2
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
T Ax: 36,7 C
RR : 20x/ menit
Kepala : a-/i/-c-/d-
Leher : pembesaran KGB
(-) Thorax : bentuk
normal, gerak simetris
Pulmo : suara nafas ves
+/+ rh -/- wh -/-
Cor : S1 S2 tunggal m (-)
g (-)
Abdomen : perut
membuncit, membujur,
striae gravidarum (+),
teraba keras, timpani, BU
(+) N
Ekstremitas : AHKM,
edem -/-, CRT < detik

Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold
L I : teraba agak bulat,
kurang melenting, lunak
kesan bokong, TFU 33
cm
LII : teraba bagian datar
memanjang di sebelah
kanan kesan punggung
kiri dan bagian kecil
disebelah kanan
DJJ 139x/menit
LIII: Teraba bulat,
keras,melenting kesan
kepala
LIV: belum masuk PAP
His : 10.1.15
TBJ : 3255 gr

VT: Pembukaan 0 cm/

effisement 0%/ ketuban
(-)/bag terendah
kepala/Hodge I/ UPD N