SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)

PU T R A B ALU N G J AYA
BALUNG JEMBER
JL. Umbul Sari No.80 Karang Duren Kode Pos 68161 Telp. 081358177173

NOMOR : 42.1/ PBJ/ 12/1/2016

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Dispensasi Ijin Meninggalkan KBM

Kepada

Yth. Kepala Sekolah

SMPN 01 KALIBARU
Di_Tempat

Assalamualaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa siswa sbb:

Nama : Tegar Brahmanastrya

Kelas : VIII A
Sekolah : SMPN 01 KALIBARU

adalah peserta yang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan : PERTAMINA COMPETITIONS IN BALI U-14th

Penyelenggara Kegiatan : PERTAMINA
Tempat &Tgl Pelaksanaan : STADION KAPTEN I WAYAN DIPTA GIANYAR

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan Dispensasi Ijin
meninggalkan KBM selama kegiatan tersebut dilaksanakan yaitu pada Tanggal 16-18 Desember
2016,dan untuk persyaratan Administrasi kami memohon untuk diberikan Surat Keterangan Siswa
Aktif dan Buku Raport Siswa

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Balung, 13 Desember 2016

Kepala pelatih
SSB PUTRA BALUNG JAYA

( Anang Dwi Prasetyo )

 SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)
PU T R A B ALU N G J AYA
BALUNG JEMBER
JL. Umbul Sari No.80 Karang Duren Kode Pos 68161 Telp. 081358177173

NOMOR : 42.1/ PBJ/ 06/5/2016

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Dispensasi Ijin Meninggalkan KBM

Kepada

Yth. Kepala Sekolah

SMPN 01 KALIBARU
Di_Tempat

Assalamualaikum Warrohmatullohi WabarokBersama surat ini disampaikan informasi,

bahwa siswa sbb:

Nama : Nuri Aditya Fadli

Kelas : VIII F
Sekolah : SMPN 01 KALIBARU

adalah peserta yang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan : PERTAMINA COMPETITIONS IN BALI U-14th

Penyelenggara Kegiatan : PERTAMINA
Tempat &Tgl Pelaksanaan : STADION KAPTEN I WAYAN DIPTA GIANYAR

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan Dispensasi Ijin
meninggalkan KBM selama kegiatan tersebut dilaksanakan yaitu pada Tanggal 16-18 Desember
2016,dan untuk persyaratan Administrasi kami memohon untuk diberikan Surat Keterangan Siswa
Aktif dan Buku Raport Siswa.

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Balung, 13 Desember 2016

Kepala pelatih
SSB PUTRA BALUNG JAYA

( Anang Dwi Prasetyo)