SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK AL-MUNIR
Alamat : Jln. KH.Abdullah Mathori No. 234. Bandungharjo Donorojo
Telp. (0291) 4277060, 085 225 544 417 email :smk_al-munir@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANAS, S.Kom
NIP. :-
Jabatan : Kepala SMK Al Munir Donorojo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara Ketua Panitia Ujian Nasional

BP2MK dengan Ketua Pelaksana Ujian Nasional Sekolah...........dengan
nomor: .dan nomor -----(diisi no kabupaten/kota masing-masing)
sepakat untuk melaksanakan Ujian Nasional Tingkat Kabupaten/Kota ------
(diisi Kabupaten/kota masing-masing) dengan biaya sebesar Rp. ------ (
-------);(diisi sesuai tranfer masing-masing kab/kota per TUP)
2. Dana TUP (....) telah diterima sebesar Rp. ------,- (------) diterima
tanggal----- 2017, telah dibelanjakan untuk melaksanakan Ujian Nasional
Nasional di tingkat Kabupaten/Kota------sebesar Rp.------,- (-------), dan
ditingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp. ----,- (-------), sehingga total
realisasi penggunaan dana sebesar Rp. -------,- (---------) dan rincian
penggunaan sesuai dengan format laporan keuangan
pertanggungjawaban Pelaksanaan Ujian Nasional;
3. Sisa dana TUP (-----) sebesar Rp.-------,- (-------) telah disetorkan ke
rekening Bendahara Pengeluaran Balitbang dan Disampaikan ke PPK
Ujian Nasional Balitbang Kemdikbud (bukti setoran terlampir);
4. Pembayaran pajak TUP (--) di tingkat Kabupaten/Kota sebesar Rp.-----,-
(------), dan ditingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp.---,- (-----) sehingga
total pungutan pajak sebesar Rp. ----,-(-----) telah disetorkan ke Kas
Negara;
5. Bukti pertanggungjawaban telah diverifikasi kebenarannya dan data
dukung kuitansi pertanggungjawabannya disimpan di kantor Ketua
Panitia Ujian Nasional Kabupaten/Kota.---------sebagai pelaksana Ujian
Nasional di Kabupaten/Kota---------;
6. Apabila dari hasil audit ternyata terdapat ketidaksesuaian antara
rekapitulasi pembayaran dengan bukti fisik yang ada di Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota -------dan terdapat kelebihan pembayaran, sepenuhnya
menjadi tanggungjawab penuh kami dan siap menyetor kelebihan
pembayaran ke kas negara;
7. Foto copy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud
pada butir 5 (lima), disampaikan ke PPK UN Balitbang Kemdikbud;
8. Surat Pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian
pertanggungjawaban TUP (---) atas penerimaan dan penggunaan dana
penyelenggaraan Ujian Nasional di Kabupaten/Kota-------.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti ada
pembayaran yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka kami
sebagai pelaksana tingkat Kabupaten/Kota bertanggungjawab penuh dan
menerima konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

--------,----------------- 2017

KEPALA SEKOLAH.
 ---------------------------
NIP.-------------------------