PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat : Jl. Mujahir no. 2 Telp. (0331) 483966
SUKORAMBI Kode Pos 68151

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

NOMOR : SK/II/ /SKRB/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

JIKA MENINGGALKAN TUGAS

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan;
b. sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang petunjuk
teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan
Kabupaten Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKORAMBI

JEMBER TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN JIKA MENINGGALKAN
TUGAS

Pertama
: Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
 Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di Jember
pada tanggal : 19 Juli 2016

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr.BIMANDA RIZKI NURHIDAYAT

NIP.19880908 201412 1 001
 Lampiran :Surat Keputusan Plt.Kepala UPT.Puskesmas
Sukorambi tentang Pendelegasian Wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggungjawab Program
kepada Pelaksana Kegiatan di UPT Puskesmas
Sukorambi
Nomor :
Tanggal : 19 Juli 2016

DAFTAR PERAWAT YANG BERWEWENANG MELAKSANAKAN PELAYANAN

KLINIS
DI UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

No. Nama NIP Pangkat/Golonga

n
1. IRA ARDHIANA 19820306 200501 2 012 Penata / III a
2. SITI CHOPSAH 19601130 198703 2 005 Penata / III d
3. YUYUS FEBSYNA 19770201 200604 2 021 Penata/ III a
FERONIKA
4. HERNANING PRASETYA 19810319 200501 2 006 Penata / III a
5. ASRI WACHYUNI 19800831 200604 2 018 Pengatur / II c
6. ABDUL YAKIN -
7. DWI SUSANTO -
8. OKTI RINA AGUSTIN -
9. PRIPTANA PRASETYOWATI -
10. NIKA SEPTIN -
11. SOFI EKA YULIAN -
12. LIRIS INDRI OKTAVIANA -
13. TRI LESTARI -
14. JENRI RUDI HARIANTO -
15. DODY ISKANDAR -
16. MEYLINA ARIYANTI -

DAFTAR BIDAN YANG BERWEWENANG MELAKSANAKAN PELAYANAN KLINIS

DI UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

No Nama NIP Pangkat/Golonga

. n
1. NUR YUKA ANA 19701028 199102 2 001 Penata / III d
2. TRI ENDANG UDAYANI 19690529 199103 2 012 Penata / III c
3. WILDA FARIKA OSD 19870620 201001 2 014 Pengatur / II d
4. EVI KARMILA 19770614 200701 2 013 Pengatur / II d
5. MASTUFATUL FARIAH 19750525 200701 2 023 Pengatur / II c
6. FITRI NUR DIANA 13.4.4521.197 -
7. SITI NUR FADILAH - -
8. MEGA FARADILA SANY - -
9. NURFADILAH - -
10. DEWI KOLIFATUL FRADITA - -
11. ANITA DEWI A. - -
12. RENI WIDIAWATI - -
13. LAYLI MARIFATUS S. - -
14. RITA SRI DEWI - -
15. MEGA ILAVIA SINGGARANI - -
16. ARUM KUSUMA WARDANI - -
17. IKE RIZKI FEBRIANITA - -
18. ILMA NURILA - -
19. SEPTIA ANGGRAINY - -