BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Faujan

Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal Lahir : 23 Juni 2014

Alamat : Ketare, Pujut

MRS : Tanggal 27 Juni 2015

No. RM : 374003

3.2 Heteroanamnesis (orang tua penderita)

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Sengkol, Lombok Tengah

dengan diagnosa kejang demam. Selanjutnya, dilakukan anamnesis terhadap

ayah dan ibu penderita di RSUD Praya, bangsal Melati pada tanggal 30 Juni

2015.

Keluhan Utama :

Kejang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

25
 Penderita dikeluhkan oleh keluarganya kejang pada satu hari yang

lalu sebelum masuk rumah sakit, kejang terjadi seluruh tubuh, mata

melirik ke atas dan mulut terkatup.

Kejang tonik-klonik sebanyak satu kali, lamanya kejang kurang lebih

30 menit, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang penderita tampak

mengantuk.

Sebelumnya penderita juga dikeluhkan demam beberapa jam

sebelum kejang. Demam terjadi kurang lebih empat jam sebelum kejang.

Demam tidak disertai menggigil, dan demam masih dikeluhkan hingga 2

hari setelahnya kejang berhenti.

Pasien tampak sesak saat kejang berlangsung dan mulai berkurang

sesampainya di RSUD Praya dan diberi bantuan oksigen.

Keluhan batuk, pilek disangkal

Muntah sebanyak 1 kali sebelum kejang disaat pasien sedang tidur.

Muntah berwarna putih, khas susu.

Buang air besar (+) dengan konsistensi padat dan warna kecoklatan.

Buang air kecil (+) normal.

Nafsu makan dan minum pasien sebelum dan setelah kejang baik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang tanpa demam pada usia 1,5 bulan sebanyak 1 kali. Kejang

bersifat umum tonik-klonik, dengan mata melirik ke atas dan terjadi selama

kurang lebih 5 menit. Saat itu pasien langsung dibawa ke puskesmas

26
Sengkol dan dirujuk ke RSUD Praya. Pasien dirawat inap di RSUD Praya

selama 6 hari.

Riwayat Pengobatan :

Sebelum dirujuk ke RSUD Praya pasien telah diberikan cairan intravena RL

16 tpm dan obat dexa 1/3 ampul di Puskesmas Sengkol, Lombok Tengah

Riwayat Penyakit Keluarga :

Orang tua pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami kejang. Riwayat epilepsi (-), stroke (-), keganasan (-), hipertensi

(-), asma (-).

Riwayat Kehamilan dan Riwayat Persalinan :

Pasien merupakan anak pertama. Saat hamil, ibu mengaku tidak pernah

mengalami sakit berat seperti batuk lama, asma, hipertensi, diabetes

mellitus, dan penyakit jantung. Ibu juga tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan selama hamil, kecuali obat penambah darah yang diberikan oleh

bidan. Ibu mengaku rajin melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas,

sebanyak 8 kali selama hamil. Nutrisi ibu selama hamil cukup, ibu rajin

mengkonsumsi susu hamil.

Pasien lahir secara spontan, di puskesmas dan dibantu oleh bidan, dengan

usia kehamilan cukup bulan, dan berat badan lahir 3100 gram, panjang

badan lahir 40 cm, segera menangis, tidak biru dan tidak ada kelainan

bawaan.

27
Riwayat Imunisasi :

Orang tua mengaku penderita sudah mendapatkan imunisasi dasar secara

lengkap sesuai jadwal di Posyandu.

BCG (+) pada umur 1 bulan

Hepatitis (4x) pada umur 0, 2, 3, 4 bulan
Polio (4x) pada umur 1, 2, 3, 4 bulan
DPT (3x) pada umur 2,3,4 bulan
Campak (+) pada umur 9 bulan

Riwayat Nutrisi :

Penderita menggunakan ASI secara ekslusif selama 6 bulan. Saat ini pasien

masih minum ASI diselingi susu formula dan makanan pendamping berupa

bubur instan.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Menegakkan kepala : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 9 bulan

Pasien belajar jalan : 12 bulan

Saat ini, pasien sudah mampu berdiri sendiri tanpa berpegang pada benda.

Bicara minimal berupa kata mamak, bapak, mengerti perintah atau

larangan sederhana dan menoleh ketika dipanggil. Kontak sosial baik

terhadap orang terdekatnya yang dikenalnya

Pedigree :

28
 Pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dalam satu rumah. Pasien berasal dari

keluarga dengan ekonomi menengah kebawah. Lantai rumah terbuat dari semen

dan dinding terbuat dari bedek bambu. Ayah pasien bekerja sebagai pelayan hotel

dan jarang berada di rumah. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, dan satu-

satunya penghasilan keluarga berasal dari ayah. Ibu pasien mengaku bahwa ayah

pasien tidak merokok. Penghasilan ayah perbulannya kurang lebih sebanyak Rp.

1.600.000,-

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : E4V5M6 (compos mentis)

Nadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Respirasi : 46 kali/menit, reguler

Suhu aksila : 360 C

Berat badan : 9 kg

Tinggi badan : 74 cm

Status gizi :

BB= 9 kg BB/U= 0-(-2)SD Gizi Baik

29
TB= 74 cm TB/U= 0-(-2)SD Normal

LK= 46 cm BB/TB= 0-(-2)SD Normal

LK/U= 0-2SD Normal

Status General

Kepala : Normocephali, Ubun-ubun besar terbuka: datar

Wajah : Dismorfik (-)

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Refleks pupil +/+ isokor, cowong (-)

THT

Telinga : Auricula dextra et sinistra : hiperemi (-), edema

(-), Sekret (-), nyeri (-), bagian dalam sulit

dievaluasi
Hidung : Nafas cuping hidung (-), rinore (-)
Mukosa bibir : Pucat (-), sianosis (-)

Leher

Inspeksi : Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

Palpasi : Pembesaran Kelenjar (-)

Kaku Kuduk (-)

Thorax

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV MCL kiri, kuat

angkat (-), thrill (-)

Perkusi : Sulit dievaluasi

30
 Auskultasi : S1 S2 Normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi : Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-)
Palpasi : Focal fremitus N/N
Perkusi : Sonor, batas jantung-paru dbn
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Hepar-Lien tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-)

Refleks Fisiologis (+) pada keempat ekstremitas

Refleks Patologis (-)

Status Neurologis

1. Refleks Fisiologis:

Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
Achilles (+/+)
Patella (+/+)

2. Refleks Patologis

Babinski (/)
Chaddock (/)
Gordon (/)
Oppenheim (/)
Scaefer (/)
Hoffman (/)
Tromner (/)

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk (-/-)

31
 Kernig Sign (-/-)
Brudzinski sign (-/-)

ASSESSMENT

Diagnosis awal :

Suspek Epilepsi
DD :
- kejang demam kompleks

PLANNING

Diagnostik
- Darah Lengkap
- GDS
Terapi
O2 1 lpm nasal kanul
IVFD
Inj. Sanmol (Paracetamol) 10 cc jika demam
Inj. Valisanbe (Diazepam) 2 mg IV
Fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kg/per drip selama 20-30 menit

setelah dilarutkan dalam cairan NaCl fisiologis. Dosis selanjutnya

diberikan 4-8 mg/kg/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.

Monitoring :
- Vital Sign
- Kejang
- Kesadaran

3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 27 Juni 2015)

RBC : 4,70 x 10^6/uL (normal)

HB : 9,57 g/dL (rendah)

HCT : 30,6 % (rendah)

MCV : 65,1 fL (rendah)

32
 MCH : 20,4 pg (rendah)

MCHC : 31,3 g/dL (normal)

WBC : 11,4 x 10^3/uL (meningkat)

PLT : 335 x 10^3/uL (normal)

Gula Darah Sewaktu (tanggal 27 Juni 2015)

GDS : 86,8 mg/dL (normal)

RESUME

Anak laki-laki usia 1 tahun

kejang 1 kali di rumah kurang lebih 30 menit

kejang disertai demam
memiliki riwayat kejang tanpa demam pada usia 1,5 bulan
nilai hemoglobin, MCV, dan MCH rendah
gula darah sewaktu normal
setelah kejang pasien tidak mengalami penurunan kesadaran

Diagnosis Akhir

Epilepsi yang diprovokasi oleh demam + anemia mikrositik hipkromik

33
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Daftar Masalah

1. Anak mengalami kejang 1 kali kurang lebih 30 menit

2. Kejang disertai demam
3. Memiliki riwayat kejang tanpa demam pada usia 1,5 bulan
4. Tidak ada penurunan kesadaran
5. Nilai hemoglobin, MCV dan MCH rendah
6. Gula darah sewaktu normal

Kejang merupakan hasil dari aktivitas sel saraf di otak yang berlebih.

Manifestasi ini merupakan kelainan fungsi tubuh yang terjadi secara tiba-tiba,

sering disertai dengan penurunan kesadaran, aktivitas muskular yang berlebihan,

atau bahkan kurang. Epilepsi merupakan suatu keadaan bangkitan akibat disfungsi

sementara sebagian atau seluruh jaringan otak karena cetusan listrik pada

sekelompok neuron yang peka oleh rangsangan yang berlebih, yang dapat

menimbulkan kelainan motorik, sensorik, otonom atau psikis yang timbul secara

tiba-tiba dan sesaat. Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya bangkitan

epilepsi berulang (minimum 2 kali) tanpa provokasi, dengan atau tanpa adanya

gambaran epileptiform pada EEG. Kejang berulang tanpa provokasi dalam 24 jam

dianggap kejang episode tunggal.

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

(suhu rektal lebih dari 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

(diluar rongga kepala). Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam

34
kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang

demam biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan 5 tahun. Kejang disertai

demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang

demam. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami

kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi susunan

saraf pusat, epilepsi yang kebetulan terjadi bersamaan dengan demam.

Pada kasus ini dari anamnesis dikatakan penderita mengalami kejang saat

badan demam tinggi, mendadak naik secara tiba-tiba, namun telah memiliki

riwayat dahulu kejang tanpa disertai demam saat usia 1 bulan. Oleh karena itu,

pada pasien tersebut dipikirkan diagnosis epilepsi daripada kejang demam. Pada

kasus ini anak tidak mengalami penurunan kesadaran atau tanda-tanda infeksi

system saraf pusat seperti kaku kuduk atau refleks patologis, sehingga

kemungkinan infeksi system saraf pusat dapat disingkirkan.

Faktor resiko epilepsi adalah faktor-faktor yang tidak kelihatan sebagai

penyebab epilepsi secara langsung, tetapi memiliki hubungan melalui beberapa

cara. Memiliki faktor resiko epilepsi membuat seseorang memiliki resiko yang

lebih besar untuk terkena epilepsi tetapi tidak selalu harus terkena epilepsi.

Sebaliknya seseorang yang tidak memiliki faktor resiko belum tentu tidak terkena

epilepsi. Faktor resiko epilepsi yang dimiliki pasien yaitu pernah kejang pada usia

1,5 bulan, kejang demam, walaupun secara genetik tidak ada keluarga yang

mengalami epilepsi serupa.

35