PERATURAN DIREKTUR

NOMOR :............../RSIS-NU/Dir/Kep/I/2017

Tentang
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
RUMAH SAKIT ISLAM SAKINAH MOJOKERTO

Bismillaahirrahmaanirrahiim

Direktur Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Islam Sakinah Mojokerto, maka diupayakan untuk
memberikan jaminan kesehatan dengan cara pencegahan,
pengendalian promosi dan pengobatan
b. Bahwa agar program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Islam Sakinah Mojokerto sebagai landasan bagi
penyelenggaraan program dan kegiatan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSI Sakinah Mojokerto.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan

Kerja.
2. Undang-Undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit berisi akreditasi RS dan syarat fisik RS.
4. Permenkes Nomor 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
pedoman Manajemen K3 Rumah Sakit.
5. Permenkes Nomor 432/Menkes/SK/VI/2010 tentang Standar
K3 Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
( Lampiran )
Kedua : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal diterbitkan dan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya
Ketiga : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahaan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagai manamestinya

Wallohulmuwaffiqilaaqwaamithhoriiq

Ditetapkan di : Mojokerto
Padatanggal : 06 Januari 2017

Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto

Director,

dr. AHMAD LATHIFI

NIP : 01.330
Lampiran :
KeputusanDirekturNomor :........./RSIS-NU/Dir / Kep/I/2017
Tentang : MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK) RUMAH SAKIT ISLAM SAKINAH
MOJOKERTO

1. Kebijakan K3 dan Keamanan Rumah Sakit.

Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto berkomitmen untuk menjaga
keselamatan dan kesehatan kerja setiap pasien,karyawan dan pengunjung
serta lingkungan RS, memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan lain
yang relevan dengan RS , menciptakan tempat kerja yang aman , sehat dari
pencemaran lingkungan,serta mencegah dan mengantisipasi terjadinya
potensi kecelakaan kerja, Ancaman bom, Kebakaran dan Kegawatdaruratan
dengan tujuan peningkatan efisiensi dan produktifvitas kerja secara
bersinambungan.
Komitmen tersebut difasilitasi dengan dibentuknya Komite K3RS yang
bertanggung jawab untuk merencanakan, mengkoordinasi,memonitor dan
mengevaluasi program-program terkait terkait K3 di RSI Sakinah Mojokerto
serta mengimplementasikannya melalui pelatihan K3 kepada karyawan.
Komite K3RS berwenang untuk melakukan indentifikasi bahaya dan analisa
resiko K3 yang ada di lingkungan RSI Sakinah Mojokerto serta memberikan
rekomendasi perbaikan dan/atau improvement agar kondisi kerja dan
lingkungan kerja yang aman dan sehat tercapai.
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan
keamanan Radiasi bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan
area yang teridentifikasi sebagai resiko keamanan. Program tersebut
memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan
dijaga keamanannya. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
Program tersebut meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan
dan renovasi. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang
disetujui. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien
akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
program keselamatan.

2. Kebijakan Pengolahaan Material B3 dan Limbah/ Sampah.

RSI Sakinah Mojokerto berupaya seoptimal mungkin untuk melaksanakan
pengolahaan terhadap material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun ) serta
limbah/Sampah yang berada di lingkungan RS melalui :

a. Melakukan pemakaian APD setiap petugas yang bertugas memisah

dan mengangkut limbah B3.
b. Pemakaian APD telah mengikuti prosedur yang ditentukan
pemerintah.
c. Melakukan Indentifikasi dan pendataan terhadap seluruh bahan kimia
terutama yang tergolong B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) yang
digunakan di RSI Sakinah Mojokerto di lokasi pengunaannya dan
mempunyai daftar terbaru / mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di
rumah sakit.
d. Melakukan rencana untuk penanganan penyimpanan dan penggunaan
yang aman disusun dan diimplementasikan/ diterapkan.
e. Melakukan pelaporan dan infestigasi dari tumpahan, paparan
(eksposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.
f. Melakukan rencana penanganan limbah yang benar didalam rumah
sakit dari pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan.
g. Melakukan review terhadap hasil indentifikasi dan pendataan bahan
kimia secara berkala.
h. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3
dilengkapi dengan simbol dan label sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
i. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3
dilengkapi dengan MSDS (Matereial Safety Data Sheet) termasuk jika
terdapat pengadaan/pembelian bahan kimia yang baru.
j. Memastikan pelaksanaan pemantauan/inspeksi terhadap kondisi
kemasan pada saat penerimaan dan penyimpangan untuk setiap bahan
kimia terutama yang tergolong B3.
k. Memastikan bahwa penyimpangan bahan kimia terutama yang
tergolong B3 sesuai dengan sifat bahayanya.
l. Memastikan bahwa MSDS ( Material Safety Data Sheet) untuk setiap
bahan kimia terutama yang tergolong B3 tersedia di setiap area yang
mengunakan dan/atau menyimpan bahan tersebut.
m. Memastikan bahwa masing-masing penguna termasuk penanggung
jawab di area penyimpanan bahan kimia, memahami isi ,
maksud,tujuan dan kegunaan dari MSDS untuk setiap bahan.
n. Memastikan bahwa jika terdapat tumpahan bahan kimia terutama
yang tergolong B3 ditangani sesuai standar yang berlaku dan rencana
untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan.
o. Melakukan penilaian terdapat limbah/sampah yang ada di area RSI
Sakinah Mojokerto menjadi limbah B3 , sampah umum non infeksius
( organik & non organik), sampah klinis/infeksius , sampah benda
tajam . limbah/sampah sitotoksik, limbah cair.
p. Melakukan pengolahan untuk limbah medis dengan proses insenerasi
dan penyimpanan sementara untuk limbah B3 di TPS limbah B3.
q. Melakukan pengolahan untuk limbah cair dengan mengunakan IPAL
(Instalasi Pengolahan Air Limbah ).
r. Melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap proses
pengolahaan limbah yang dilakukan di RSI Sakinah Mojokerto serta
melaksanakan evakuasinya.
s. Melakukan rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi
setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan.
t. Adanya keamanan bagian dari program k3 rumah sakit dan dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden
u. Pelaksanaan pengamanan radiasi dengan prosedur atau pearalatan
khusus untuk mengurangi risiko ( seperti Apron Timah, Film Badge
radiasi yang sejenis
v. Staff radiologi diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur praktik
keselamatandan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
w. Memastikan bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
unittersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
3. Kebijakan Manajemen Kegawat darurat/Kewaspadaan Bencana &
Kebakaran.
RSI Sakinah Mojokerto berupaya se optimal mungkin untuk pengolahaan
kondisi gawat darurat/bencana/kejadian luar biasa serta kebakaran melalui :
a. Melaksanakan indentifikasi potensi kedaruratan dan kebakaran, serta
mengidentifikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaandaruratan dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
b. Menyediakan Infrastuktur yang dibutuhkan untuk penanganan
kedaruratan dan kebakaran.
c. Mendapat Tim Tanggap Darurat termasuk tugas dan tanggung jawab
serta kompetisi yang di butuhkan apabila ada Ancaman Bom lewat
telpon
d. Menetapkan rencana/prosedur penanggulangan kedaruratan dan
kebakaran yang meliputi pencegahan, deteksi dini/Early Warning,
penghentian (Supresi), pemadaman, evakuasi, mitigasi, sampai
dengan penaganan pasca bencana/kedaruratan dan kebakaran.

e. Melakukan uji coba/simulasi secara berkala untuk setiap potensi

kedaruratan/bencana dan kebakaran termasuk menguji setiap
instrastruktur yang terkait dengan deteksi dini/early warning dan
penghentikan ( supresi) serta mendokumentasikan pelaksanaan uji
coba/simulasi tersebut.
f. Melaksanakan pelatihan ataupun edukasi secara berkala kepada
seluruh Staff RSI Sakinah Mojokerto dan penghuninya mengenai
Kesiapan menghadapi Kedaruratan/Bencana dan Kebakaran.
g. Merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah
sakit aman dari kebakaran, asap dan kedaruratan lain yang bukan
kebakaran.
h. Melaksanakan program secara terus menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf
termasuk dalam program.
i. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang
akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
j. Melaksanakan system deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi
dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh
rumah sakit.
k. Melatih staf untuk berpartisifasi dalam perencanaan pengamanan
kebakaran dan asap.
l. Semua staf berpartisifasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam
rencana penangan kebakaran dan asap.
m. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat yang aman.
n. Melakukan pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
sistem didokumentasikan.
o. Staf dapat menjelaskan atau memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
p. Staf dapat menjelaskan atau memperagakan tindakan untuk
meghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan resiko lainnya.
q. Staf dapat menjelaskan dan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan limbah berbahaya dan
berkaitan dengan kedaruratan.
 r. Staf dapat menjelaskan dan memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal dan
external (community).
s. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sisitenm utiliti
sesuai ketentuan pekerjaaan.
t. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistim utility sesuai
ketentuan pekerjaan.

4. Kebijakan Manajemen Fasilitas Fisik RS & Peralatan Medis.

RSI Sakinah Mojokerto berupaya seoptimal mungkin untuk melakukan

pengelolah terhadap fasilitas fisik rumah sakit dan Peralatan Medis melalui :
a. Pelaksanaan Indentifikasi dan peralatan terhadap seluruh Fasilitas
Fisik dan Peralatan Medis yang di miliki oleh RSI Sakinah Mojokerto.
b. Pelaksanaan upaya Pemeliharaan, Pemantauan/Inspeksi dan
pengukuran terhadap kondisi setiap Fasilitas fisik dan Peralatan Medis
yang di miliki oleh RSI Sakinah Mojokerto termasuk memastikan
status Kalibrasi dari setiap Peralatan Medis.
c. Pelaksanaan Tindakan Perbaikan untuk setiap Fasilitas Fisik dan
Peralatan Medis yang mengalami Kerusakan.
d. Jika terdapat upaya perbaikan maupun proses konstruksi untuk
fasilitas fisik RS yang melibatkan pihak ke 3 (seperti kontraktor)
maka harus dipastikan bahwa setiap ke 3 (kontraktor) yang bekerja
diarea RSI Sakinah Mojokerto mengetahui dan mengikuti peraturan
RS terkait Standar Infektion Control dan juga K3 , mengunakan APD
yang sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan , menginformasikan
kepada penanggung jawab K3 RS jika terdapat material B3 yang
digunakan saat bekerja,serta memastikan penyediaan shield
(pelindungan) selama proses pekerjaan konstruksi.
e. Data hasil monitoring dikumpulkan dan dikomuntasikan untuk
program manajemen peralatan medis.
f. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan
perbaikan.
g. Pengetahuan Staf ditest berdasarkan perannya dalam memelihara
fasilitas yang aman dan efektif.
h. Pelatihan dan testing Staf didokumentasikan dengan mencatat siapa
yang dilatih dan ditest, serta hasilnya.

5. Kebijakan Manajemen Sistem Utiliti & Sistem Kunci RS.

RSI Sakinah Mojokerto berkomitmen untuk melakukan pengelolahan

terhadap sistem utiliti dan sistem kunci rumah sakit melalui :
a. Memastikan ketersediaan air minum dan listrik selama 24 jam sehari,
7 hari seminggu baik melalui sumber reguler maupun sumber
alternatif.
b. Melakukan Indenfikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
jika terjadi kegagalan listrik ataupun kontaminasi air minum.
c. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi resiko bila hal itu terjadi.
d. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif
dalam keadaan imergency
e. Melakukan uji coba sumber air minum dan listrik alternatif sekurang-
kurangnya setahun sekali atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air dan
sumber listrik itu sendiri.
f. Melakukan upaya pemeliharaan, pemantauan,
pemeriksaan/pengukuran dan Improvement untuk seluruh sistem
 kunci di RS seperti sistem listrik, sistem pengolahaan limbah,
ventilasi , air minum, gas medis, sistem RO dan sistem pendukung
utiliti lainnya.
g. Kualitas air minum dimonitor secara teratur, air yang digunakan untuk
hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.
h. Sistem kunci diperiksan secara teratur, di pelihara secara teratur, dan
system kunci ditigkatkan sacara teratur.
i. Melakukan upaya perbaikan dengan segera terhadap sistem kunci jika
terjadi kerusakan.

6. Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok.

Sesuai Instruksi Menteri Kesehatan RI No:84/MENKES/INS/II/2002.

Tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Saran
Kesehatan.Menetapkan Kebijakan bahwa seluruh Area Rumah Sakit Islam
Sakinah Mojokerto adalah Kawasan Tanpa Rokok.Pemberlakukan ketentuann
ini berlaku untuk di dalam Area Rumah Sakit meliputi halaman Parkir,
Ruangan Terbuka hijau, Fasiltas umum , Gudang/Instalasi. Rumah sakit
membuat prosedur untuk melarang merokok, prosedur tersebut berlaku bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Prosedur tersebut telah
diimplementasikan.
Penerapan Kebijakan ini dilakukan dengan cara :
a. Penetapan gugus tugas pengawasan Kawasan Tanda Rokok.
b. Pembuatan & Pemasangan tanda/petunjuk/peringatan larangan
Merokok.
c. Monitoring/Inspeksi untuk melihat kesesesuaian dari Kebijakan ini di
Lapangan.

7. Kebijakan Pemeliharaan Alat Medis

1. Yang dimaksud alat medis adalah alat yang digunakan untuk

keperluan
diagnose,terapi,rehabilitasi dan penelitian medik baik secara langsung
maupun
tidak langsung.
2.Rumah Sakit Islam Sakinah melakukan pemeliharaan alat medis yaitu
suatu upaya yang dilakukan agar peralatan medis selalu dalam kondisi
laik pakai, dapat difungsikan dengan baik dan dapat mencapai usia pakai
yang lebih lama.
3.Rumah Sakit Islam Sakinah melakukan pemeliharaan alat medis untuk
semua alat medis yang berada di instalasi Rawat jalan,instalasi Rawat
inap,,instalasi gawat darurat, Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium,
dan Unit Fisioterapi
4.Pemeliharaan alat medis yang dilakukan di Rumah Sakit Islam Sakinah
dibagi dalam dua macam jenis pemeliharaan alat medis yaitu
pemeliharaan terencana dan pemeliharaan preventif.
5.Pemeliharaan Terencana adalah kegiatan pemeliharaan yang dilaksanakan
terhadap alat medis sesuai dengan jadwal yang telah di susun.
 6.Pemeliharaan Terencana meliputi pemeliharaan preventif / pencegahan
dan pemeliharaan kerektif/perbaikan.
7.Pemeliharaan Preventif meliputi pemtauan fungsi (inspection
maintenance ), pemeliharaan berkala (preventive maintenance ), kalibrasi /
verifikasi dan safety test.
8.Pemeliharaan Tidak terebcana adalah kegiatan pemeliharaan yang
bersifatdarurat berupa perbaikan terhadap kerusakan alat medis yang
mendadak/ tidak terduga dan harus segera dilaksanakan.
9.Pemeliharaan alat medis di Rumah Sakit Islam Sakinah dilakukan oleh
teknisi elektromedik/ Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana (IPS ) dan
pihak kedua yang merupakan pemasok alat medis atau yang telah terkait
kontak service.
10. Semua alat medis dicatat di Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
Rumah sakit pada daftar inventaris peralatan dan menjadi beban kerja
pemeliharaan dan dimasukkan dalam program pemeliharaan terencana /
berkala.
11. Pemeliharaan alat medis rutin setelah pemakaian yang bersifat non
teknis dilakukan oleh Instalasi / Unit pelayana masing- masing.
12. Teknisi elektromedik Rumah Sakit Islam Sakinah adalah teknisi yang
berkerja di Instalasi Pemeliharaan Saran dan Prasarana Rumah Sakit
Islam Sakinah yang di beritugas, tanggung jawab, wewenang dan hak
secara penuh oleh direktur untuk melakukan kegiatan teknik
elektromedik pada unit pelayanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit
Islam Sakinah.
13. Teknik Elektromedik yang berkerja di Rumah Sakit Islam Sakinah, sudah
mendapat pelatihan dan mendapat sertifikat dalam pelaksannan alat
medis yang dilengkapi dengan peralatan kerja yang lengkap sesuai
standart.
14. Pelaksana Pemeliharaan alat medis di lengkapi dengan data atau hasil
pemeliharaan yang berisi data yang berhubungan dengan kegiatan
pemeliharaan yang biasanya merupakan kumpulan atau kronologis hasi
pemeliharaan setiap alat yang meliputi :
a. Daftar Inventaris Alat Medis
b. Kartu Pemeliharaan Alat Medis
c. Data Kerusakan dan Penanganan Alat Medis
15. Setiap kegiatan pemeliharaan alat medis dari mulai perencanaan dan
pelaksanaan hasilnya di catat atau didokumentasikan kemudian
dilaporkan oleh kepala unit masing- masing dan di ketahui oleh
8. Kebijakan Penarikan Alat Medis
Rumah sakit menetapkan bahwa proses Penarikan Alat dilakukan :
a. Terdapat Regulasi yang mengatur terhadap Ketentuan Penarikan alat.
b. Memiliki prosedur yang mengatur dan peralatan yang dalam proses
penarikan kembali.
c. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
d. Kompentensi penggunaan dari alat tersebut tidak sesuai.
e. Terdapat alat rusak tidak dapat dipergunakan kembali.
f. Terdapat Penarikan alat dari suku cadang tidak lagi di produksi oleh
produsen.
Proses Penarikan Alat dilakukan dengan cara bagian umum
mengajukan surat permohonan penarikan kepada Direktur yang
selanjutnya ditindaklanjutkan oleh Bagian Umum untuk memberikan
Instruksi kepada Unit Sarana Prasarana untuk segera melakukan
Penarikan Alat.
Apabila alat tersebut masih digunakan (Critical) untuk unit yang
bersangkutan, maka sebelum dilakukan penarikan harus diberikan alat
penggantinya terlebih dahulu.