Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010117Y000176


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : IMRAN RASYIDI Umur : 61 Tahun 01-Jul-1955

No. Kartu BPJS : 0000782566558 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Disorder of eye and adnexa, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 22 January 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai