Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010117Y000071


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : IRMA LIDYA SISKA SURAYA Umur : 29 Tahun 03-Apr-1987

No. Kartu BPJS : 0000205798588 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Benign mammary dysplasia, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 14 January 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai