Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133621010817Y000167


Puskesmas/Dokter : GAYAM(13362101)
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP(0209)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : AMORIYANTO Umur : 44 Tahun 15-Jul-1973

No. Kartu BPJS : 0000197537455 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Disorder of eye and adnexa, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 19 August 2017

dr.Anwar Lutfi

Anda mungkin juga menyukai