Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 133621010716Y000002


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : HANAFIYAH .HJ Umur : 73 Tahun 31-Dec-1942

No. Kartu BPJS : 0000117274162 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Disorder of eye and adnexa, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 13 July 2016

dr. Ita Yunia Ramadhani

Anda mungkin juga menyukai